急診科人工氣道臨床技術(shù)操作規(guī)范

急診科人工氣道臨床技術(shù)操作規(guī)范一、口咽通氣道.二、鼻咽通氣道.三、喉罩氣道. 四、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管 五、氣管插管術(shù).六、氣管切開術(shù). 七、經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù).八、環(huán)甲膜穿刺術(shù).九、吸氧術(shù).十、吸痰術(shù). 人工氣道是指通過輔助裝置在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。建立人工氣道的目的在于保持呼吸道通暢，建立、維持、監(jiān)測(cè)有效通氣以及引流氣道分泌物。一、口咽通氣道【適應(yīng)證】舌后墜等原因?qū)е碌纳虾粑拦Ｗ琛?.需要引流呼吸道分泌物?！窘勺C】1.呼吸肌麻痹或中樞性呼吸衰竭。2.下呼吸道梗阻。3.患者需要進(jìn)行機(jī)械通氣?！静僮鞣椒ā?.患者取平臥位，頭偏向一側(cè)。2.根據(jù)患者的年齡大小選用合適的型號(hào)。3.將口咽通氣的咽彎曲部分凹面向上抵住舌，輕輕插入口腔，當(dāng)頭端接近口咽部后壁時(shí)，將其旋轉(zhuǎn)180°，使凹面向下，推送通氣管至合適的位置。4.對(duì)意識(shí)障礙、牙關(guān)緊閉者，用開口器將牙關(guān)橇開，壓舌板從磨牙處放入抵住舌，口咽通氣管凹面向下對(duì)準(zhǔn)咽喉部迅速置入，使前端置入舌根之后，位于上咽部，口咽通氣管尾端固定在患者上下切牙外。5.放置成功后，用膠布將口咽通氣管固定于患者雙側(cè)面頰部?！咀⒁馐马?xiàng)】1.保持口腔清潔，當(dāng)口腔分泌物、嘔吐物、血液多時(shí)，可用吸痰管由口咽通氣管兩側(cè)插入，輕輕將口咽部的分泌物吸凈。2.妥善固定，防止脫落，出汗多或膠布被分泌物污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換膠布，重新固定。3.注意導(dǎo)管在口腔中的位置，避免不正確的操作將其推至下咽部而引起呼吸道梗阻。4.清醒患者采用口咽氣道可引起惡心、嘔吐，或由嘔吐物引起喉痙攣。二、鼻咽通氣道【適應(yīng)證】1.舌后墜等原因?qū)е碌纳虾粑拦Ｗ琛?.患者存在牙關(guān)緊閉、咬傷、顳下頜關(guān)節(jié)緊閉、頜面部創(chuàng)傷等情況妨礙口咽氣道置入時(shí)。3.患者不耐受口咽通氣管?！窘勺C】1.懷疑有顱骨骨折的患者。2.下呼吸道梗阻。3.需要進(jìn)行機(jī)械通氣者。4.嚴(yán)重的鼻腔疾病導(dǎo)致鼻咽道狹窄患者?！静僮鞣椒ā?.在鼻咽通氣管上涂抹潤滑油。2.將導(dǎo)管沿垂直面部方向插入鼻孔，深度達(dá)到會(huì)汲上方為止。3.固定導(dǎo)管于鼻部?！咀⒁馐马?xiàng)】1.導(dǎo)管到達(dá)會(huì)厭上方的長度，一般相當(dāng)于從鼻翼至耳垂的長度另加2cm。如導(dǎo)管插入過長，會(huì)刺激聲門引起喉痙攣、惡心及嘔吐。2.動(dòng)作應(yīng)輕柔，以避免引起鼻咽黏膜損傷、出血。三、喉罩氣道【適應(yīng)證】1.無法進(jìn)行氣管插管或插管失敗。2.非專業(yè)人員院外急救。3.氣管插管困難時(shí)，可經(jīng)由喉罩引導(dǎo)氣管插管。4.替代面罩麻醉?！窘勺C】1.因異物或喉頭水腫引起的上呼吸道梗阻患者。2.易發(fā)生誤吸患者。3.存在高度胃內(nèi)容物反流危險(xiǎn)患者?！静僮鞣椒ā?.患者取仰臥位，頭盡量后仰。2.排出喉罩內(nèi)空氣，在其背部和頂尖部涂上潤滑劑。3.操作者一手將患者口腔打開，一手握住喉罩金屬柄，由上切牙內(nèi)面置入口腔，貼近上頜和后咽部送人，直至感覺到阻力。4.根據(jù)喉罩型號(hào)自注氣管注入20?40ml空氣。5.固定喉罩位置?！咀⒁馐马?xiàng)】1.置入喉罩時(shí)注意患者有無義齒、卡環(huán)等，避免因尖銳物品損壞喉罩氣囊。2.檢査雙側(cè)呼吸音，確定導(dǎo)管位置。3.通氣時(shí)患者頭頸部應(yīng)處于正中位置，稍微彎曲。頭頸部位置變化可影響喉罩密封性和通氣效果。4.注意胃內(nèi)容物反流誤吸的可能，一旦出現(xiàn)應(yīng)加強(qiáng)吸引。5.喉罩放置時(shí)間過長可壓迫咽喉黏膜引起喉頭水腫，故放置喉罩最長一般不超過24h。若需長時(shí)間應(yīng)用時(shí)，應(yīng)改用氣管內(nèi)插管或氣管切開等確定性人工氣道。四、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管【適應(yīng)證】1.氣管插管困難或失敗。2.上消化道或呼吸道出血阻塞呼吸道。3.心肺復(fù)蘇不能或不允許進(jìn)行氣管插管時(shí)的初步呼吸道處理。4.嚴(yán)重面部燒傷，或開口困難不能放入喉罩、氣管內(nèi)導(dǎo)管等裝置。【禁忌證】1.年齡小于16歲，身高不足150cm者。2.氣道保護(hù)反應(yīng)強(qiáng)烈者。3.食管病變或急性腐蝕性食管炎患者。4.異物或咽喉疾病導(dǎo)致上呼吸道梗阻者?！静僮鞣椒ā?.患者仰臥，取頭正中位。2.操作者一手提起患者舌及下頜，另一手持食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管，從正中沿咽腔自然彎曲度將導(dǎo)管置入，直至標(biāo)志線正對(duì)門齒。3.先將近端導(dǎo)管球囊充氣約100ml，再將導(dǎo)管遠(yuǎn)端球囊充氣5-10ml。4.通過近端導(dǎo)管連接呼吸囊進(jìn)行人工通氣，若觀察到胸廓起伏，無胃充氣膨脹表現(xiàn)，并聽到雙肺呼吸音，即證實(shí)有效通氣。若未聽到肺部呼吸音，并存在胃充氣膨膿，表明導(dǎo)管在食管內(nèi)，則通過遠(yuǎn)端導(dǎo)管通氣?！咀⒁馐马?xiàng)】1.若由兩個(gè)導(dǎo)管通氣均聽不到呼吸音，表明導(dǎo)管可能插入太深，可將球囊放氣，重新調(diào)整導(dǎo)管的位置。2.應(yīng)進(jìn)行呼氣末C02濃度監(jiān)測(cè)，以確定通氣是否有效。五、氣管插管術(shù)【適應(yīng)證】1.心搏驟停。2.嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，經(jīng)藥物治療無效。3.各種原因引起的通氣障礙，如存在上呼吸道阻塞、狹窄、損傷、氣管食管瘺影響正常通氣者，咳痰無力、藥物中毒、氣管內(nèi)腫瘤、重癥肌無力、多發(fā)肋骨骨折等。4.患者的氣管保護(hù)功能喪失，用其他方法不能改善昏迷患者的通氣狀況；或患者雖然清醒，但呼吸不能滿足生理需求。5.較長時(shí)間的全身麻醉或是使用肌松藥的大手術(shù)。6.因診斷需要或者治療需要，在短期內(nèi)要反復(fù)插入氣管鏡者，亦可事先行氣管插管?！窘勺C】1.部分氣管橫斷的患者直接喉鏡下氣管插管為相對(duì)禁忌證，因?yàn)闅夤懿骞苓^程中可導(dǎo)致氣管全部橫斷及氣道損傷。2.不穩(wěn)定頸椎損傷不是禁忌證，但是插管時(shí)頸椎必須保持嚴(yán)格的呈線性固定?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.器材（1）手套、口罩、吸引器（插管前檢査是否正常）、球瓣面罩（連接好氧氣源）、10ml注射器、氣管內(nèi)導(dǎo)管夾（也可用布膠帶代替）、氣管插管及管芯、有合適鏡身的喉鏡。（2）喉鏡鏡身主要有兩種:Machintosh型（彎型）及Miller型（直型）。3號(hào)或4號(hào)Macintosh型及2號(hào)或3號(hào)Miller型適用于大多數(shù)的成年患者。（3）插管型號(hào)取決于氣管內(nèi)徑，7.0mm.7.5mm或8.0mm的氣管內(nèi)插管適用于大多數(shù)成年人，插管可以選擇有套囊或無套囊的插管。有套囊的插管適用于成人或大齡兒童。插入有套囊的插管后，應(yīng)注入氣體使套囊膨脹，封閉氣管和插管之間的腔隙，可以避免漏氣及胃內(nèi)容物的吸入（表）。表VI不同年齡、性別氣管插管及吸痰管選擇與搭配年齡性別 導(dǎo)管氣管內(nèi)徑(mm)吸痰管序號(hào)新生兒3<066個(gè)月3.5818個(gè)月4.083歲4，585歲5.0106歲5?5108歲6.01012歲6，51016歲7.010成年女性 7、0～9*512男性 7.5～10.0142.插管前準(zhǔn)備(1)氣管插管前，首先應(yīng)準(zhǔn)備好必需的器材并保證可正常使用；操作人員到位，同時(shí)必須讓患者或其家屬簽定知情同意書。(2)注入氣體使套囊膨脹，檢查套囊是否漏氣。(3)把導(dǎo)管管芯插入氣管導(dǎo)管，保持導(dǎo)管正常的曲度。切勿使管芯的末端露出導(dǎo)管。必要時(shí)，管芯還通過類似“曲棍球”的方法來重塑氣管導(dǎo)管，使其易于進(jìn)入上咽喉部。(4)準(zhǔn)備好吸痰器，備用。(5)開放靜脈通道，若時(shí)間和病情允許，最好接好監(jiān)護(hù)儀。(6)調(diào)整病床的高度，與操作者的胸骨下緣水平相平齊。(7)無禁忌證時(shí)，把枕頭或折疊的毛巾置于患者枕部使其成吸氣位。頸部向后屈曲，頭部過伸使口腔、咽部、喉部成一直線，使聲帶充分暴露。(8)若患者情況允許，可于插管前用非回吸面罩或球瓣面罩給予患者至少3min以上的100%氧氣。這樣可以用氧氣取代被氮?dú)庹紦?jù)的肺泡，還可大大減少插管時(shí)正壓通氣的時(shí)間，從而進(jìn)一步降低誤吸胃內(nèi)容物的風(fēng)險(xiǎn)。(9)插入喉鏡前，如佩戴義齒者，應(yīng)先全部取下義齒。若使用球瓣面罩通氣時(shí)，則需重新戴上義齒以保持面罩的密封性。(10)若患者昏迷狀或鎮(zhèn)靜狀，助手用力壓迫環(huán)狀軟骨。這種方法(Sellick方法)可以壓迫處于環(huán)狀軟骨和頸椎之間的食管，避免胃內(nèi)容物反流。若氣道扭曲，則應(yīng)減少壓力以充分暴露聲門。【操作方法】1.插管(1)術(shù)者調(diào)整身體位置，雙眼與患者保持足夠距離以便雙目直視，左手握住喉鏡，右手使患者口腔張開。把喉鏡鏡身插入病人右舌側(cè)。逐漸移動(dòng)鏡身到口中央，把舌壓到左側(cè)。緩慢插入鏡身定位到會(huì)厭。(2)鏡身理想放置部位取決于喉鏡鏡身是彎型還是直型的。如果是彎型，則要把它放到會(huì)厭軟骨前方，即舌根和會(huì)厭之間。如果使用的是直型，則要把它放到會(huì)厭后方。(3)正確擺放鏡片的位置后，將喉鏡向前上提45°，就可以看到聲帶，手腕不要彎曲，移動(dòng)鏡片時(shí)防止病人牙齒咬合，這時(shí)候要避免損傷牙齒和軟組織。右手握住氣管插管，維持聲帶視野清楚顯露，氣管插管從病入口右側(cè)進(jìn)入。插管顯露的視野不應(yīng)被聲帶遮擋，這是操作的關(guān)鍵部分。插管通過聲帶進(jìn)入氣管直到球囊消失。抽出針芯，氣囊通過聲門5?6cm。注入空氣膨脹球囊至防止漏氣所需最小壓力為止(也可以用氣壓計(jì)進(jìn)行測(cè)壓，20?30mmHg)，一般不超過10ml的空氣。(4)連接簡(jiǎn)易呼吸器通氣的同時(shí)，胸部聽診確定氣管插管的位置和深度。辨認(rèn)困難時(shí)，可攝床旁X線片。(5)固定好插管位置，吸出氣道內(nèi)分泌物。(6)如需要立即進(jìn)行機(jī)械通氣則連接事先調(diào)好的呼吸機(jī)，開始機(jī)械通氣治疔。2.故障判斷與排除(1)如果在調(diào)整好喉鏡鏡身位置后仍不能觀察到聲帶或會(huì)厭，可能是由于鏡身插入太深或未準(zhǔn)確地放置于正中線，可慢慢地在正中線退出鏡身，直至聲帶或會(huì)厭出現(xiàn)在視野，(2)用右手處理好喉頭，或者讓助手給喉頭施加一個(gè)穩(wěn)定的向后、向上、向右的壓力，這樣更便于觀察聲帶。(3)助手可以輕輕地牽拉患者唇及頰的右側(cè)緣，增加聲門的可視度。(4)如果仍不能清晰地看到聲帶，助手應(yīng)輕輕地緩解環(huán)狀軟骨的壓力。3.插管后驗(yàn)證(1)氣管導(dǎo)管末端應(yīng)位于氣管中段，隆突上3?7cm。一般來說，中等身材成年人，把氣管導(dǎo)管的22cm刻度對(duì)準(zhǔn)門齒。連接呼吸末二氧化碳探測(cè)器并接上呼吸囊，給予很少潮氣量呼吸。不能單純依據(jù)體格檢査或?qū)Ч苊缮纤麃砼袛鄽夤軐?dǎo)管在氣管內(nèi)，必須用其他技術(shù)來確定氣管插管位置正確。(2)氣管插管后，前6次呼吸能連續(xù)監(jiān)測(cè)到呼出的二氧化碳，那么可確信氣插管在氣道內(nèi)。某些心臟停搏的病人，由于沒有氣體交換，即使導(dǎo)管在氣管內(nèi)，也不能顯示二氧化碳。對(duì)于這些病例，可以用食管檢測(cè)設(shè)備或纖維內(nèi)鏡直視氣管軟骨環(huán)。(3)判斷是否誤插入了食管，可以在正壓通氣時(shí)聽診腹部，沒有氣流聲提示置入正確。(4)在兩側(cè)腋中線聽診兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，如果左肺在插管后呼吸音降低，那么可能插入了右主支氣管，緩慢退出氣管導(dǎo)管直到兩側(cè)聽診呼吸音對(duì)稱。(5)氣管插管后，用胸部透視檢査病人的肺部情況，并確認(rèn)氣管導(dǎo)管上不透X線的標(biāo)示線尖端在氣管中段，而不是在左、右主支氣管。但對(duì)于鑒別是否插入食管，X線透視檢査并不可靠。4.導(dǎo)管固定一旦證實(shí)氣管插管在合適位置，立即把導(dǎo)管固定在患者頭部。用氣管內(nèi)插管固定器來固定導(dǎo)管，可以防止導(dǎo)管突發(fā)的移位。如果固定器不能完全有效地固定，可以用一根膠帶或布的氣管插管固定帶。鎮(zhèn)靜藥的使用和手的固定可以用來防止患者不慎拔出插管。5.氣管插管的管理(1)固定好插管，防止脫落移位，管理好牙墊，防止導(dǎo)管被咬阻塞氣道。(2)為減少插管對(duì)咽喉壁的壓迫剌激作用，頭部取稍后仰位，定時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，以減少由于導(dǎo)管及氣囊長時(shí)間壓迫固定部位而造成黏膜損傷。(3)做好口腔護(hù)理，定時(shí)氣道沖洗、吸引氣道濕化。(4)氣囊的管理，掌握氣囊的充氣量，用氣壓計(jì)進(jìn)行測(cè)壓20?30mmHg即可。(5)決定拔管前充分清除氣道內(nèi)的分泌物，同時(shí)也清除囊上呼吸道內(nèi)分泌物，清理口腔內(nèi)分泌物；然后放置吸痰管入氣管插管內(nèi)，稍長于氣管插管，邊拔管邊吸引。【并發(fā)癥】1.近期并發(fā)癥(1)氣管插管最嚴(yán)重的并發(fā)癥是誤插入食管，導(dǎo)致胃內(nèi)容物吸入、高碳酸血癥和死亡。(2)喉鏡檢査會(huì)刺激嘔吐和胃內(nèi)容物吸入，引起吸入性肺炎。(3)其他并發(fā)癥包括因咽部剌激導(dǎo)致的心動(dòng)過緩、喉痙攣、支氣管痙攣和呼吸暫停。(4)也能發(fā)生牙齒、嘴唇、聲帶的損傷和頸椎棘突損傷的加重。2.長期留置氣管插管的并發(fā)癥(1)單側(cè)或者雙側(cè)聲帶損傷。(2)氣道黏膜潰瘍、喉頭或氣管水腫，嚴(yán)重者氣管食管瘺。(3)氣管被分泌物或痰痂阻塞。(4)導(dǎo)管質(zhì)量問題產(chǎn)生套囊脫落、漏氣、破裂等。(5)致病原進(jìn)入氣道，引起院內(nèi)感染。六、氣管切開術(shù)【概述】氣管切開術(shù)一般是在已用其他方法的人工氣道和人工通氣的情況下進(jìn)行，不作為氣道阻塞和復(fù)蘇的緊急措施。為安全起見，可能的話，氣管切開最好先行氣管插管，建立人工氣道，在確保呼吸的前提下進(jìn)行。與氣管插管相比氣管切開的優(yōu)點(diǎn)如下：(1)氣管切開后建立一條比較理想的氣道。切開的位置在聲門以下，避開了聲門和上呼吸道頂部，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。(2)避開了口咽部自然彎曲通道，使吸痰管更易到達(dá)氣管深部，以便徹底清除分泌物。(3)氣流阻力減少，解剖死腔減少，提高有效肺泡通氣量。(4)置管后患者耐受性好，且不妨礙進(jìn)食，便于營養(yǎng)成分的補(bǔ)充，可保留數(shù)日或數(shù)月。與氣管插管相比氣管切開的缺點(diǎn)如下：(1)氣管切開避開了正常的鼻咽部屏障，致病菌易到達(dá)下呼吸道而繼發(fā)肺部感染，其嚴(yán)重性大于氣管插管。(2)損傷甲狀腺可出血不止，并損傷其功能。(3)頸部切口留有愈合瘢痕?！具m應(yīng)證】1.需要長時(shí)間機(jī)械通氣，氣管插管保留超過1?2周者。2.已行氣管插管但不能順利吸出氣管內(nèi)分泌物者。3.上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等無法進(jìn)行氣管插管者。4.嚴(yán)重肺部感染，需要做支氣管肺泡灌洗者。5.咽反射消失，吞咽能力喪失者?！静僮鞣椒ā?.氣管切開的方法(1)保證患者呼吸通暢的前提下，在患者的肩下墊一薄墊，使頭部稍后仰，頸部過伸，氣管保持正中位。常規(guī)消毒，局部麻醉。(2)在甲狀軟骨下方縱向切開皮膚及肌膜，鈍性分離縱向走行的肌肉并止血，注意甲狀腺峽部的游離。(3)在第3、4環(huán)狀軟骨處切開。(4)將氣管切開，套管插入氣管，同時(shí)拔除氣管插管，并拔出套管內(nèi)管芯。(5)連接呼吸機(jī)。(6)縫合皮膚。用布帶固定氣管套管。2.氣管切開的管理除與氣管插管同樣做口腔護(hù)理外，尚需要注意以下幾點(diǎn)：(1)套管固定松緊適宜，嚴(yán)防脫落。(2)保持創(chuàng)口清潔，及時(shí)更換紗布，防止感染。(3)定期消毒內(nèi)套管。(4)決定拔管時(shí)吸凈口腔分泌物，清潔創(chuàng)口，清除套管內(nèi)的分泌物。七、經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)【概述】經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)是一種新型微創(chuàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)氣管切開手術(shù)相比，后者能更加方便、快速地將氣管切開。經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)可以在床旁進(jìn)行，因此比較方便。該技術(shù)使用Seidinger技術(shù)引導(dǎo)設(shè)計(jì)特殊的導(dǎo)絲置入氣管內(nèi)，然后引導(dǎo)擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管。擴(kuò)張鉗能有效地?cái)U(kuò)張創(chuàng)口以確保導(dǎo)管置入成功，而且創(chuàng)傷小。【禁忌證】1.絕對(duì)禁忌證(1)緊急氣管手術(shù)(在緊急狀況下，環(huán)甲膜穿刺術(shù)優(yōu)先選擇)。(2)兒童。(3)氣管切開部位存在感染。(4)氣管切開時(shí)患者出現(xiàn)嚴(yán)重惡心。(5)解剖標(biāo)志不能確定。2.相對(duì)禁忌證(1)甲狀腺增生。(2)切開部位既往已經(jīng)手術(shù)。(3)出血體質(zhì)(此前抗凝治療)。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.器材微創(chuàng)氣切包內(nèi)容物包括：氣切刀片；14G穿刺針，帶留置外套；10ml注射器；帶導(dǎo)引器的導(dǎo)絲組合；擴(kuò)張器；擴(kuò)張鉗；氣管切開插管套管和管芯。2.術(shù)前準(zhǔn)備(1)對(duì)氣管插管氣囊進(jìn)行充氣，檢查是否漏氣，然后再抽凈氣囊內(nèi)氣體，確保在置入時(shí)不損壞氣囊，同時(shí)確保管芯移動(dòng)順利。(2)檢査導(dǎo)絲移動(dòng)是否順暢。(3)病人仰臥，肩部墊高確保頭部過伸。(4)用拇指和示指觸摸甲狀軟骨標(biāo)記，同時(shí)標(biāo)記切開位置。明確甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、氣管環(huán)、胸骨頸靜脈切跡、可能的穿刺點(diǎn)。(5)推薦氣管切開位置在第1、2或者第2、3氣管軟骨環(huán)。(6)在進(jìn)行操作之前，將患者的FiOs提高至100%，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的SpO2、ECG和血壓等體征。(7)充分吸凈咽部分泌物，將氣管插管氣囊空氣放凈，外撤氣管插管，使氣囊剛好位于聲帶內(nèi)側(cè)并將氣囊充氣。目的是減少操作過程中不必要的影響，固定氣管插管時(shí)確保頭和頸部在中線位置，并且保持氣道穩(wěn)定?！静僮鞣椒ā?.手術(shù)野清潔消毒。2.觸摸環(huán)狀軟骨并局部浸潤麻醉，麻醉時(shí)同時(shí)使用腎上腺素可減少手術(shù)部位出血。3.在穿刺點(diǎn)進(jìn)行水平或垂直切口，切口長度以能置入氣管套管為宜。鈍性分離切口并確定解剖位置。4.在中線部位置入帶套管的穿刺針，注意避免穿人咽喉部。逐步進(jìn)針，直到游離氣體進(jìn)入注射器，從而證實(shí)穿刺針進(jìn)入氣管。部分分泌的黏液可隨之吸入，這是正常現(xiàn)象。留置套管，拔除穿刺針.再次連接注射器到套管，抽吸證實(shí)有氣體從套管中進(jìn)入從而證實(shí)在氣管內(nèi)，撤離注射器。5.通過導(dǎo)絲指引器沿套管置入導(dǎo)絲，尾端留下足夠的長度為下一步操作提供方便。在撤離導(dǎo)絲之前證實(shí)導(dǎo)絲置入無阻力，留下導(dǎo)絲。6.通過導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器，通過軟組織和氣管壁。逐漸穿過氣管前壁，擴(kuò)張軟組織和氣管壁。收緊擴(kuò)張鉗，將導(dǎo)絲從擴(kuò)張鉗的孔中穿過。夾住導(dǎo)絲的自由尾端，將擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲穿過軟組織并感覺接觸到氣管前壁。用雙手慢慢打開擴(kuò)張鉗，充分?jǐn)U張軟組織直到能使氣管擴(kuò)張的氣管前壁能容納即將置入的氣管插管。然后以張開的方式退出擴(kuò)張鉗。7.將導(dǎo)絲從氣管插管的內(nèi)芯孔穿過，從氣管插管的尾端穿出，然后將氣管插管置入氣管內(nèi)，拔除氣管插管內(nèi)芯和導(dǎo)絲。8.氣管內(nèi)吸引以清除氣道內(nèi)分泌物及出血，防止堵塞氣道。將外接通氣裝置與氣管插管相連接。氣管插管氣囊充氣。通過下列方法證實(shí)成功置入氣管插管，方法有胸部移動(dòng)、聽診、呼氣末C02壓力、胸部X線及SaO2。用棉布帶或氣管插管固定器固定氣管插管。9.如果不成功，放氣并撤去氣管插管。【注意事項(xiàng)】1.確保所有通氣裝置連接安全可靠。2.必須對(duì)患者呼吸道進(jìn)行適當(dāng)濕化，以確保氣管插管管腔通暢，防止氣道黏膜損傷。3.氣管插管管腔常規(guī)吸引。按要求常規(guī)檢查和替換。推薦30d更換一次。4.按時(shí)檢測(cè)氣囊壓力并做適當(dāng)調(diào)整。5.避免接觸尖銳物體以免損壞氣囊。6.如果發(fā)生出血，直接加壓控制，如果出血仍然不能控制，必須用外科手術(shù)的方式控制出血。7.如果導(dǎo)絲在操作過程中損壞，不要強(qiáng)行繼續(xù)進(jìn)行，如果導(dǎo)絲不能補(bǔ)救，使用新的導(dǎo)絲或新的氣管切開盒。8.在撤離氣管插管之前，必須確保所有空氣排放干凈，以防止損傷氣管和形成竇道。9.如果氣管插管使用潤滑油潤滑，確保潤滑油不要進(jìn)入管腔妨礙通氣。10.避免使用外科手術(shù)的電極或者激光，因?yàn)闅夤芮虚_插管的材質(zhì)為PVC，后者在空氣中燃燒會(huì)釋放出毒性氣體或者引發(fā)火災(zāi)。11.上呼吸道解剖異常的患者使用該方法，可能導(dǎo)致部分或全部氣道阻塞。八、環(huán)甲膜穿剌術(shù)【概述】環(huán)甲膜穿刺術(shù)是對(duì)無法立即清除上呼吸道梗阻的病人緊急開放氣道的臨時(shí)急救措施之一，并非常規(guī)的復(fù)蘇手段。亦可經(jīng)環(huán)甲膜穿剌達(dá)到治療、用藥的目的。【適應(yīng)證】1.各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。2.牙關(guān)緊閉，經(jīng)口、鼻插管失敗。3.喉頭水腫及頸部和頜面部外傷所致呼吸道阻塞需立即通氣急救者。4.3歲以下兒童不宜做氣管切開者。5.注射表面麻醉藥，力喉、氣管內(nèi)其他操作做準(zhǔn)備。6.注射治療藥物。7.引導(dǎo)支氣管留置給藥管?！窘勺C】有出血傾向者?！静僮鞣椒ā?.患者取仰臥位，去掉枕頭，肩部墊起，頭部盡可能后仰。2.在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間正中處可觸及一凹陷，即環(huán)甲膜。3.局部常規(guī)消毒后，用1%普魯卡因lml局部麻醉。4.確定環(huán)甲膜的位置，術(shù)者以消毒的左手示指和中指固定環(huán)甲膜兩側(cè)，右手持注射器自環(huán)甲膜垂直刺入，到達(dá)喉腔有落空感，回抽注射器有空氣抽出，患者可出現(xiàn)唆嗽反應(yīng)。5.注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉藥，如丁卡因等。然后再根據(jù)穿刺目的進(jìn)行其他操作。若以緊急開通呼吸道為目的，則需20?22號(hào)大針頭刺入，以解除呼吸道阻塞造成的通氣障礙等。6.拔出注射器，穿刺點(diǎn)用消毒干棉球壓迫片刻。7.若導(dǎo)入氣管留置給藥管，則在針頭退出后用紗布包裏并