傳染病學(xué)課件：霍亂

他怎么了?

輕度腹瀉劇烈吐瀉大量米泔水樣排泄物死亡

霍亂（cholera）

TONGJIMEDICALCOLLEGEHUAZHONGUNIVERSITYOFSCIENCE&TECHNOLOGY甲類傳染病天花(smallpox)鼠疫(plague)霍亂(cholera)高致病性禽流感(H5N1型),SARS起源霍亂病名始見于中醫(yī)經(jīng)典《內(nèi)經(jīng)》，漢朝《傷寒論》中也有所論述，清朝還有專著《霍亂論》。王孟英“霍亂論”：“道光元年（1821年）滇省此證大作，一轉(zhuǎn)筋既死，京師至棺木盡，以席裹身而葬?！?/p>

流行病學(xué)

1817年第一次始于印度傳到非洲和地中海沿岸；1826年第二次大流行抵達(dá)整個歐洲；1832年第三次大流行抵達(dá)北美。7次大流行，造成損失難以計算，僅印度死者就超過3800萬。WHO:發(fā)病人數(shù)每年約1.4~4.3百萬，死亡人數(shù)每年28000~142000人流行病學(xué)自古以來即在印度恒河三角洲(DeltaofGanges)呈地方性流行1883年第五次大流行中，Koch從埃及患者糞便中首次發(fā)現(xiàn)了霍亂弧菌。純培養(yǎng)技術(shù)Koch法則微生物鑒定技術(shù)進展抗生素治療方法發(fā)展RobertKoch（1843-1910）臨床微生物學(xué)的發(fā)展1876年：炭疽桿菌1882年：結(jié)核桿菌1883年：霍亂弧菌1905年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎流行病學(xué)1905年Cotschlich在埃及西奈半島EL－Tor檢疫站從麥加朝圣者尸體分離出EL-Tor弧菌，后將EL-Tor弧菌所致疾病稱為副霍亂。1962年5月第十五屆世界衛(wèi)生大會決定將兩者所致的疾病統(tǒng)稱為霍亂。流行病學(xué)1820年傳入我國，每次大流行均波及我國，引起上百次大小流行。1942年，日軍在云南保山實施霍亂細(xì)菌戰(zhàn)，云南省共58個縣市發(fā)生霍亂，感染霍亂發(fā)病者達(dá)12萬多人，死亡9萬多人。1992年O139型開始在印度、孟加拉流行?？赡転榈?次大流行，臨床上類似古典型Snow’sCholeraMap傳染源患者和帶菌者。

傳播途徑:糞--口途徑

流行特征1）范圍廣，時間長：自1817年世界大流行以來波及100多個國家。2）季節(jié)分布：流行高峰多在7～10月。3）流行方式：暴發(fā)---新疫區(qū);遷延散發(fā)--多發(fā)老疫區(qū)。

霍亂弧菌（Vibriocholerae）屬于弧菌科弧菌屬，菌體短小，稍彎曲，G-，無芽胞和莢膜。菌體尾端有鞭毛，運動極為活潑，在暗視野顯微鏡下呈流星樣一閃而過，糞涂片呈魚群排列。生物學(xué)特性六怕六不怕:

怕熱不怕冷怕干不怕濕

怕酸不怕堿

怕咸不怕淡怕氯不怕酒怕茶不怕奶免疫學(xué)特征antigens：菌體（Ｏ）抗原和鞭毛（Ｈ）抗原。groups：根據(jù)O抗原不同分血清群。

O1群：古典型和El-Tor型國際檢疫不典型O1群：不產(chǎn)腸毒素不致病非O1群：O2-138

不致病

O139O140-200以上致病相關(guān)基因ctxA、ctxB---霍亂腸毒素（choleratoxin）,由一個A亞單位和5個相同的B亞單位構(gòu)成Tcp--(toxincoregulatedpilusA,毒素協(xié)同調(diào)節(jié)菌毛)，定居因子Zot--(zonulaoccludenstoxin,小帶聯(lián)結(jié)毒素),增加腸粘膜通透性Ace---(輔助霍亂毒素)，使回腸段中液體聚積。MechanismsNormalFloraGastricAcidIntestinalMotilityToxinAdherenceInoculumInvasionImmunityPathogenicMechanismHostDefenses發(fā)病機制霍亂弧菌經(jīng)口進入人體胃部，當(dāng)胃酸缺乏或被稀釋或入侵菌量較多時，弧菌即進入小腸致病物質(zhì)為腸毒素(enterotoxin),即霍亂毒素(choleratoxin）細(xì)胞內(nèi)cAMP作為第二信使刺激腸隱窩細(xì)胞:（1）使小腸粘膜上皮細(xì)胞分泌功能大為增強。（2）抑制絨毛細(xì)胞對鈉的正常吸收。發(fā)病機制GTP局部升高激活A(yù)CATP-------------cAMP----------------AMP磷酸二酯酶隱窩細(xì)胞水、氯化物、碳酸鹽分泌絨毛細(xì)胞Na+、Cl-吸收抑制病理生理

水、電解質(zhì)紊亂等滲性脫水低鈉低鉀血癥代謝性酸中毒病理解剖

嚴(yán)重脫水，臟器實質(zhì)損害輕唯小腸明顯水腫臨床表現(xiàn)潛伏期約為1～3天，短者數(shù)小時，長者5～6天。典型病例通常分為三期。吐瀉期脫水期恢復(fù)期瀉吐期多無前驅(qū)癥狀，突然起病。先瀉后嘔。多無腹痛，個別有陣發(fā)性腹部絞痛（低鈉）無里急后重。次數(shù)：10余次至數(shù)10次，或失禁。黃色稀便、“米泔水”樣、無色透明水樣嘔吐為噴射性，嘔吐物初為胃內(nèi)食物，后為“米泔水”樣或清水樣。無發(fā)熱。脫水期脫水（dehydration）輕者僅有皮膚和口舌干燥，眼窩稍陷，神志無改變。重度脫水則出現(xiàn)“霍亂面容”，眼眶下陷，兩頰深凹，口唇干燥，神志淡漠甚至不清。皮膚皺縮濕冷，彈性消失；手指干癟似洗衣婦，腹凹陷如舟。洗衣工腳舟狀腹脫水期洗衣工腳舟狀腹低鈉：肌肉痛性痙攣，以腓腸肌、腹直肌最為突出。低鉀：肌張力減低，反射消失，腹脹鼓腸，心律不齊等。循環(huán)衰竭：脈搏細(xì)速或不能觸及,血壓下降,心音低弱,呼吸淺促。尿毒癥和酸中毒脫水分度

輕度中度重度皮膚彈性輕度減低中度減低明顯減低皮皺恢復(fù)1~2秒2~5秒5秒以上眼窩稍凹陷明顯下陷閉眼不緊指紋正常皺癟干癟聲音正常輕度嘶啞嘶啞或失聲神志正常呆滯或煩躁嗜睡或昏迷尿量正常少無尿血壓正常輕度下降休克恢復(fù)期患者脫水糾正后，大多數(shù)癥狀消失，逐漸恢復(fù)正常。約1/3患者因循環(huán)改善殘存于腸腔的毒素被吸收，又出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，持續(xù)1～3天自行消退。臨床分型表現(xiàn)輕中重腹瀉次數(shù)10次以下10~2020次以上大便性狀稀，有糞質(zhì)無糞質(zhì)米泔水樣脫水(%BW)5%以下5%~10%>10%收縮壓正常70~90mmHg<70mmHg脈搏正常細(xì)速無法觸及24h尿量基本正常<500ml<50mlO139群霍亂的特點病情重，瀉吐癥狀和脫水類似于古典型可有高熱和全身中毒癥狀，甚至出現(xiàn)感染性休克可有里急后重等腸道刺激癥狀可出現(xiàn)膿血黏液便可出現(xiàn)腎功衰死亡率較高。逃亡中一個死于霍亂的盧旺達(dá)男子

診斷Blood-Rt：

RBC和Hb增高，WBC可達(dá)15～60×109/L，DC：N和M增多。電解質(zhì)腎功能：血清鈉、鉀降低，輸液后更明顯，氯化物正常，并發(fā)腎功能衰竭者血尿素氮升高。血清學(xué)檢查抗菌抗體病后5天即可出現(xiàn)，兩周達(dá)高峰，故病后2周血清抗體滴度1：100以上或雙份血清抗體效價增長4倍以上有診斷意義。診斷新鮮糞便或嘔吐物懸滴直接鏡檢，可見呈穿梭狀快速運動的細(xì)菌暗視野下呈流星樣運動，可用特異血清抑制（制動試驗）診斷涂片染色鏡檢見到排列呈魚群狀G-弧菌。熒光抗體檢查可于1～2小時出結(jié)果，準(zhǔn)確率達(dá)90%。細(xì)菌培養(yǎng)：接種于堿性蛋白胨增菌，后用選擇培基分離，生化試驗鑒定具有下列之一者，可診斷為霍亂

1.有腹瀉癥狀，糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陽性。2.霍亂流行期間，在疫區(qū)內(nèi)有典型的霍亂腹瀉和嘔吐癥狀，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，循環(huán)衰竭和肌肉痙攣者。雖然糞便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌，雙份血清凝集素試驗，滴度4倍上升者。

3.疫原檢查中發(fā)現(xiàn)糞便培養(yǎng)陽性前5天內(nèi)有腹瀉癥狀者，可診斷為輕型霍亂。

具有以下之一者為疑似診斷

1.具有典型霍亂癥狀的首發(fā)病例，病原學(xué)檢查尚未肯定前。

2.流行期間與霍亂患者有明確接觸史，并發(fā)生瀉吐癥狀，而無其他原因可查者。

鑒別診斷

須與其它病原體所引起的腸毒素性、侵襲性及細(xì)胞毒性急性感染性腹瀉病相鑒別：急性菌痢大腸桿菌性腸炎空腸彎曲菌腸炎細(xì)菌性食物中毒病毒性胃腸炎等治療原則嚴(yán)格隔離，迅速補充水及電解質(zhì)，糾正酸中毒，輔以抗菌治療及對癥處理。治療Rehydration(補液療法)是治療本病的關(guān)鍵補液的原則是：早期、快速、足量先鹽后糖先快后慢糾酸補鈣見尿補鉀補液療法

541液---每升含NaCI5gNaHCO34gKCI1g另加50%葡萄糖20ml；

321液---5%GS3份NS2份1.4%NaHCO3或1/6mol/L乳酸鈉液1份補液療法輸液量與速度：嚴(yán)重者開始每分鐘可達(dá)50--100ml24小時輕3000～4000ml中4000～8000ml重8000～12000ml小兒補液量按年齡、體重計算，一般輕、中度脫水以100～180ml/kg/24小時計?？焖佥斠哼^程中應(yīng)防止發(fā)生心功能不全和肺水腫。補液療法霍亂患者對輕、中型脫水的患者可予口服補液。ORS（oralrehydrationsalt）配方:ORSORSII低滲ORS:NaCl和Glu低成人輕、中型脫水初4～6小時服750ml/h，體重不足25kg的兒童250ml/h，以后依瀉吐量增減，可采取能喝多少就給多少的辦法抗菌及對癥治療早期抗菌治療有助于縮短腹瀉期，減少腹瀉量，縮短排菌時間。環(huán)丙沙星諾氟沙星復(fù)方磺胺甲噁唑多西環(huán)素出院標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀消失已6天，糞便隔日培養(yǎng)1次，連續(xù)3次陰性，可解除隔離出院。如無病原培養(yǎng)條件，須隔離患者至臨床癥狀消失后15天方可出院。預(yù)防甲類傳染病，加強飲水和糞便衛(wèi)生，早期發(fā)現(xiàn)病人及隱性感染者，就地處置。

（一）控制傳染源

建立腸道門診隔離治療病人隔離檢疫疑似病人，接觸者應(yīng)檢疫5天，帶菌者隔離并應(yīng)用多西環(huán)素治療做好國境檢疫及國內(nèi)交通檢疫，特別國際航空檢疫。衛(wèi)生部下發(fā)《霍亂防治方案》的通知(1995年5月2