神經(jīng)精神病學課件：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染CentralNervousSystemInfection

各種生物性病原體（病毒、細菌、螺旋體、寄生蟲、立克次體和朊蛋白）侵犯CNS實質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥（或非炎癥性）疾病。概述（一）根據(jù)受累部位腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎：主要侵犯腦和脊髓實質(zhì)。腦膜炎、腦脊膜炎：主要侵犯腦膜。腦膜腦炎：腦實質(zhì)與腦膜合并受累。分類（二）根據(jù)病原體分：病毒性、細菌性、真菌性、寄生蟲性等。（三）根據(jù)發(fā)病情況和病程分：急性、亞急性、慢性。（四）根據(jù)病理特點分：包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等。（五）按病變位置分：大腦炎、小腦炎、間腦炎、腦干炎、腦脊髓炎、腦膜腦炎等。分類血行感染直接感染神經(jīng)干逆行感染感染途徑單純皰疹病毒性腦炎

HerpesSimplexVirusEncephalitis概念：單純皰疹病毒性腦炎：又稱急性壞死性腦炎或出血性腦炎，是由單純皰疹病毒引起的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病。發(fā)病率：占病毒性腦炎的20~80%，占全部腦炎的5~20%。流行病學：無季節(jié)性、無地區(qū)性、任何年齡均可發(fā)病，20~40歲多見，男女無差別。病理：最常累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血性壞死和/或變態(tài)反應(yīng)性腦損害。單純皰疹病毒屬嗜神經(jīng)DNA病毒Ⅰ型：是由主要感染口、眼、腦，病毒潛伏于三叉神經(jīng)半月節(jié)→沿軸索逆行入腦→腦炎。Ⅱ型：主要感染性器官。本型感染多見于青少年及新生兒病因及發(fā)病機制侵犯部位：雙側(cè)大腦半球，以顳葉、額葉受累為最顯著腦實質(zhì)局部常有出血性壞死，周圍水腫明顯，可導致顳葉鉤回疝受累神經(jīng)細胞核內(nèi)有噬酸性的CowdryA型包涵體腦病變部位及腦膜有充血、滲出，血管周圍可見淋巴細胞及漿細胞浸潤病理核心臨床癥狀及體征(4要點）：

意識障礙癲癇發(fā)作精神癥狀錐體束征（+）臨床表現(xiàn)潛伏期：2-21天，平均6天前驅(qū)期：有發(fā)熱（38-40。C、全身不適、頭痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹瀉等癥狀，多急性起病，約1/4患者可有口唇皰疹史首發(fā)癥狀：精神行為異常臨床表現(xiàn)不同程度意識障礙，進行性加深神經(jīng)功能受損表現(xiàn)：偏癱，偏盲，錐體外系受累癥狀等癲癇發(fā)作，甚至癲癇持續(xù)狀態(tài)錐體束征陽性，可有輕度腦膜刺激征顱內(nèi)壓增高，腦疝形成臨床表現(xiàn)病程為數(shù)日至1-2個月

以往報道預(yù)后差，死亡率高達40-70%，現(xiàn)因特異性抗HSV藥物的應(yīng)用使多數(shù)患者得到早期有效的治療，死亡率有所下降病程及預(yù)后腦電圖檢查彌漫性高波幅慢波，以顳、額區(qū)異常明顯，甚至出現(xiàn)尖波與棘波。影像學檢查腦部CT：以顳葉為中心波及額葉的局灶性邊緣不清的低密度區(qū)，可有不規(guī)則的高密度、片狀出血影。MRI：顳葉和額葉異常信號。發(fā)病后一周內(nèi)影像學檢查可為陰性輔助檢查輔助檢查腦脊液檢查顏色：無色透明或黃變（與壞死、出血及蛋白質(zhì)增高有關(guān)）。壓力：正?；蜉p度增高；細胞數(shù)：輕度中度增加，早期可正常蛋白質(zhì)：輕度至中度增高糖和氯化物：正常；病原性檢查（1）HSV或HSV抗原檢測：（2）HSV抗體測定：1）中和試驗（NT）2）補體結(jié)合試驗（CF）3）免疫酶聯(lián)吸附分析法（ELISA）——敏感性最高（3）檢測CSF中HSV-DNA——（敏感性、特異性均高，適用于早期診斷輔助檢查（1）口唇或生殖道皰疹史，或本次發(fā)病有皮膚、粘膜皰疹（2）發(fā)熱、明顯精神行為異常，抽搐，意識障礙及早期出現(xiàn)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征（3） 起病急，病情重，有前驅(qū)癥狀（4）腦脊液檢查符合病毒感染特征（5）腦電圖以顳、額區(qū)損害為主的腦彌漫性異常（6）頭顱CT或MRI發(fā)現(xiàn)顳葉局灶性出血性腦軟化灶（7）病毒學檢查陽性診斷抗病毒治療：阿昔洛韋，更昔洛韋（早期，足量，全程覆蓋，足療程）腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松，甲強龍（控制炎性反應(yīng)及水腫）早期，大量，短程抗菌治療對癥支持治療治療病毒性腦膜炎ViralMeningitis病毒性腦膜炎（viralmeningitis)是一種各種病毒感染引起軟腦膜彌漫性炎癥綜合征。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛和腦膜刺激征，是臨床上最常見的無菌性腦膜炎。多由腸道病毒引起概述（1）本病以夏秋季為高發(fā)季節(jié)（2）臨床上多為急性起病，主要表現(xiàn)病毒感染的全身中毒癥狀和腦膜刺激癥狀（3）除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征以外，其它臨床表現(xiàn)隨著宿主的年齡、免疫狀態(tài)和病毒種類及亞型不同而異臨床表現(xiàn)對急性起病的中、青年患者，出現(xiàn)以腦膜刺激癥狀為主要臨床表現(xiàn)，腦脊液檢查細胞數(shù)增加，以淋巴細胞為主，蛋白輕度增高，糖氯化物大體正常，除外其它疾病可以作出本病的臨床診斷

確診尚需腦脊液病原學檢查診斷本病有自限性傾向抗病毒治療：阿昔洛韋等對癥支持治療預(yù)后良好治療及預(yù)后化膿性腦膜炎PurulentMeningitis常有全身或局部感染爆發(fā)性或急性起病有發(fā)熱寒顫，伴頭痛嘔吐等腦膜刺激癥狀?？捎芯衷钚陨窠?jīng)癥狀，并伴有局限性或全身抽搐，和/或意識障礙腦脊液檢查可見細胞高達千計，中性粒細胞為主，發(fā)病或開始治療后3~6天后細胞數(shù)可迅速下降。腦脊液蛋白增高，糖和氯化物降低，尤其以氯化物降低最為突出外周白細胞明顯增高臨床表現(xiàn)及輔助檢查抗菌治療：病原菌未明確時可選用廣譜易透過血腦屏障的抗生素流行性腦膜炎：磺胺類藥物流感嗜血桿菌腦膜炎：氨芐西林肺炎球菌腦膜炎：青霉素/氯霉素腸道G-桿菌腦膜炎：頭孢類或氨芐西林激素治療對癥支持治療治療原則結(jié)核性腦膜炎TuberculousMeningitis

結(jié)核性腦膜炎（tuberculousmeningitis,TBM是由結(jié)核分支桿菌感染所致，TBM發(fā)病通常有兩個過程，首先是細菌經(jīng)血播散后在腦膜和軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)；其后結(jié)節(jié)破潰，大量結(jié)核菌進入蛛網(wǎng)膜下腔，引起TBM發(fā)病概述（1）結(jié)核中毒癥狀（2）急性或亞急性起病。發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激是一組TBM早期最常見的臨床表現(xiàn)；檢查可有頸強直及Kernig征（3）顱內(nèi)壓增高交通性腦積水，顱內(nèi)壓多為輕、中度增高梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓多明顯增高臨床表現(xiàn)（1）如早期未能及時恰當治療，常出現(xiàn)腦實質(zhì)損害的癥狀a.精神癥狀如萎靡、淡漠、譫妄或妄想b.部分性、全身性癇性發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)c.嗜睡、昏迷等意識障礙d.肢體癱瘓（2）腦神經(jīng)損害較常見，以動眼、外展、面和視神經(jīng)最易受累（3）老年人TBM特點是頭痛、嘔吐較少，約半數(shù)患者腦脊液改變不典型，但在動脈硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死的較多臨床表現(xiàn)CSF壓力增高，可達400mmH2O或以上，外觀呈黃色，靜置后可有薄膜形成；細胞數(shù)增高，以淋巴細胞為主；蛋白中度升高，通常為1-2g/L；糖及氯化物下降。以上典型的CSF改變雖無特異性，但可高度提示診斷。結(jié)核菌培養(yǎng)是診斷結(jié)核性感染的金標準，但陽性率較低

CT,MRI可見腦積水，腦實質(zhì)病變，以及血管病變引起的梗死灶

輔助檢查根據(jù)結(jié)核病病史或卡介苗接觸史（嬰幼兒），出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱，嘔吐等癥狀，檢查有腦膜刺激征及CSF特征性改變可診斷。確診需CSF培養(yǎng)或抗酸涂片結(jié)果

診斷抗結(jié)核治療：早期，聯(lián)合，足量，長期。三聯(lián)或四聯(lián)用藥。注意藥物副作用激素的應(yīng)用對癥支持治療治療隱球菌性腦膜炎Cryptococcosismeningitis發(fā)病機制新型隱球菌廣泛分布于自然界，為條件致病菌，只有當宿主的免疫力低下時才會致病病理肉眼：可見小的肉芽腫，結(jié)節(jié)和膿腫鏡下：在腦膜、腦池、腦室和腦實質(zhì)中可見大量的隱球菌體發(fā)病機制與病理通常起病隱襲，進展緩慢首發(fā)癥狀：發(fā)熱、頭痛、惡心和嘔吐

高顱壓癥狀（可有頻繁的顱高壓發(fā)作）

明顯的腦膜刺激征顱神經(jīng)損害表現(xiàn)少數(shù)患者有腦實質(zhì)損害表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腦脊液壓力明顯增高，細胞數(shù)增多，為（10-500）×106/，蛋白含量增高，糖含量明顯減少。呈明顯的“三高一低”表現(xiàn)，而且壓力高及糖降低較其他種類腦膜炎更為明顯腦脊液細胞墨汁染色可發(fā)現(xiàn)隱球菌（金標準）腦脊液免疫學檢查頭顱CT和MRI胸片輔助檢查（1）抗真菌治療兩性霉素B、氟康唑、5-氟胞嘧啶。（目前常用兩性霉素B+5-氟胞嘧啶聯(lián)用，減少副作用及耐藥性）（2）對癥及全身支持治療（控制顱內(nèi)壓，防治腦疝，止痛，保護視神經(jīng)等）禁用VitB1,B6,B12(助長隱球菌繁殖）本病死亡率高，預(yù)后差治療病毒性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎霉菌性腦膜炎細菌性腦膜炎起病急性急性或亞急性隱襲起病急性臨床特點自限性（1周左右）癥狀輕、預(yù)后好病程長（數(shù)月）、不及時治療預(yù)后差、容易復(fù)發(fā)、顱神經(jīng)損害（III、VII）、腦積水、腦血管損害和脊髓損害

顱神經(jīng)損害（II、VIII）病情發(fā)展快、迅猛、死亡率高腦脊