營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學課件：臨床營養(yǎng)

營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學臨床營養(yǎng)目錄第一節(jié)：病人的營養(yǎng)狀況評價第二節(jié)：病人的膳食管理第三節(jié)：圍手術期營養(yǎng)第四節(jié)：腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)01020304重點難點病人營養(yǎng)狀況評價的方法醫(yī)院膳食的適用對象和膳食原則圍手術期病人的營養(yǎng)需要腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的分類、適應證和禁忌證臨床營養(yǎng)（clinicalnutrition）又稱病人營養(yǎng)，是研究人體處于各種病理狀態(tài)下的營養(yǎng)需求和營養(yǎng)輸注途徑的科學，即在正常生理需要量的基礎上，根據(jù)疾病的種類、病情、病人的營養(yǎng)狀況等，合理安排飲食，以增強機體抵抗力，改善代謝、修補組織，積極地促使疾病的轉歸，從而使病人早日康復。第一節(jié)病人的營養(yǎng)狀況評價（一）概念1.營養(yǎng)風險(nutritionalrisk)是指現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關的導致患者出現(xiàn)不利臨床結局的風險。2.營養(yǎng)風險篩查(nutritionalriskscreening)是指發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)問題和是否需要進一步進行全面營養(yǎng)評估的過程。目的是發(fā)現(xiàn)個體是否存在營養(yǎng)不足和有營養(yǎng)不足的危險。3.營養(yǎng)評估(nutritionalassessment)是指在大量臨床資料中收集相關資料，如一般狀況、飲食情況、身體測量指標和生化指標，按營養(yǎng)狀態(tài)對患者進行分類：營養(yǎng)良好或營養(yǎng)不良，并評估患者營養(yǎng)不良的程度，從而進行相應的營養(yǎng)治療。一、營養(yǎng)風險篩查與評估第一節(jié)病人的營養(yǎng)狀況評價（二）常用營養(yǎng)風險篩查與評估量表1.NRS2002由中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會推薦使用，適用對象為一般成年住院患者，包括腫瘤患者。2.SGA

目前臨床營養(yǎng)狀況評估的“金標準”，其信度和效度已經(jīng)得到充分檢驗。評估的內(nèi)容包括詳細的病史與身體評估的參數(shù)。第一節(jié)病人的營養(yǎng)狀況評價一、營養(yǎng)風險篩查與評估（一）膳食調(diào)查1.入院前攝食情況：病人及家屬的回憶，收集入院前3d病人的實際食物攝入情況和日常飲食行為特點；2.入院后攝食情況：建立病人食物攝入量卡或檔案，詳細記錄3天各種食物攝入量和種類。（二）膳食評價、人體測量及臨床檢查與實驗室檢查二、膳食營養(yǎng)評價第一節(jié)病人的營養(yǎng)狀況評價第二節(jié)病人的膳食管理基本膳食：與一般健康人日常所用的膳食基本相同，膳食結構、能量與各種營養(yǎng)素和餐次均應遵守平衡膳食的原則，使能量及營養(yǎng)素數(shù)量和質(zhì)量達到合理營養(yǎng)的要求?；旧攀嘲ǎ浩胀ㄉ攀?、軟食、半流質(zhì)膳食和流質(zhì)膳食。一、基本膳食第二節(jié)病人的膳食管理（一）普通膳食1.適用范圍適用于咀嚼或消化吸收功能正常、體溫正?；蚪咏！o特殊膳食要求，不需限制任何營養(yǎng)素的住院者或恢復期的病人。2.膳食原則以平衡膳食和接近正常膳食為原則；保持適當體積以滿足飽腹感；品種多樣化；科學加工烹調(diào)以增進食欲、促進消化；一日三餐合理分配；忌用刺激性、難消化的食物，如辛辣食物、油炸食物等。第二節(jié)病人的膳食管理一、基本膳食（二）軟食1.適用范圍適用于低熱、咀嚼困難、消化不良或吸收能力差、以及老年人和嬰幼兒病人，手術恢復期病人。2.膳食原則膳食構成合理：應符合平衡膳食原則；滿足機體對能量和營養(yǎng)素的需要：能量和蛋白質(zhì)略低于普通膳食；食物加工和烹制要細、軟、爛，不選含膳食纖維多的蔬菜，清淡、少鹽；烹調(diào)的適宜方法為蒸、拌和燉等。第二節(jié)病人的膳食管理一、基本膳食（三）半流質(zhì)膳食1.適用范圍適用于食欲差、咀嚼、吞咽不便者，發(fā)熱、消化道疾患、咀嚼不便以及手術后恢復期病人。2.膳食原則符合平衡膳食原則；食物皆應細、軟、碎，易咀嚼，易吞咽；限量多餐次，通常每日供應5～6餐。加餐食物的總容量為300ml左右。腹部手術后禁食脹氣食物，如牛奶、過甜食物、豆類。第二節(jié)病人的膳食管理一、基本膳食（四）流質(zhì)膳食1.適用范圍適用于高熱、食欲差，咀嚼、吞咽極度困難者；急性炎性胃腸疾病、急性腹瀉、惡心、嘔吐者；體質(zhì)重度虛弱者，大手術后的第一次進食的病人。2.膳食原則保證一定能量和營養(yǎng)素供給；流體狀態(tài)或進入口腔后即溶化成液體的食物，具有易吞咽、易消化、少渣、少油膩、不脹氣的特點；少量多餐，餐液量200～250ml/次，每日6～7次餐為宜。第二節(jié)病人的膳食管理一、基本膳食治療膳食（therapeuticdiet）是指根據(jù)不同的病理與生理狀況，調(diào)整病人膳食的營養(yǎng)成分和性狀，治療或輔助治療疾病、促進病人康復的膳食。治療膳食的基本原則是在平衡膳食的前提下，考慮到病人的消化、吸收和耐受力以及飲食習慣，進行治療膳食的制備。二、治療膳食第二節(jié)病人的膳食管理（一）低蛋白膳食1.適用對象腎臟疾病如急性腎炎、急性腎衰竭、慢性腎衰竭、腎病綜合征、尿毒癥及腎透析，肝臟疾病中的肝性腦病各期。2.膳食原則每日膳食中的能量應供給充足，碳水化合物不低于55％；調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，一般建議20～40g/d腎功能不全者在蛋白質(zhì)建議范圍內(nèi)選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)；維生素、無機鹽等營養(yǎng)素應充分供給；增加膳食纖維攝入量。二、治療膳食第二節(jié)病人的膳食管理（二）低鹽膳食1.適用對象高血壓、心力衰竭、急性腎炎、妊娠毒血癥，各種原因引起的水、鈉潴留患者。2.膳食原則食鹽量以克為單位計算，限制每日膳食中的含鹽量在1～4g；根據(jù)具體病情確定每日膳食中的具體食鹽量；用鹽量在食物準備和烹調(diào)前應用天平稱量后加入；合理烹調(diào)方法，提高病人食欲。第二節(jié)病人的膳食管理二、治療膳食（三）低脂膳食1.適用對象急慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、膽囊疾患、胰腺炎、高脂血癥、冠心病、高血壓、肥胖癥。2.膳食原則食物配制以清淡為原則；限制膳食中脂肪含量；合理烹調(diào)方法：根據(jù)病人的病情和脂肪限制程度選擇食物。第二節(jié)病人的膳食管理二、治療膳食（四）低嘌呤膳食1.適用對象痛風病人、無癥狀高尿酸血癥者、尿酸性結石患者。

第二節(jié)病人的膳食管理二、治療膳食2.配膳原則限制嘌呤攝入量；限制總能量和脂肪的攝入；適量限制蛋白質(zhì)攝入量；保證碳水化合物供給；保證蔬菜的攝入；培養(yǎng)良好的飲食習慣，改進烹調(diào)方法；每日入水量保持2000～3000ml，以增加尿酸的排出忌用的食物。第二節(jié)病人的膳食管理二、治療膳食診斷膳食：通過調(diào)整膳食成分的方法協(xié)助臨床診斷，即在短期的試驗期間，在病人膳食中限制或增添某種營養(yǎng)素，并結合臨床檢驗和檢查的結果，以達到明確診斷的目的。代謝膳食：臨床上用于診斷疾病，觀察療效或研究機體代謝反應等情況的一種方法，是一種嚴格的稱重膳食。三、診斷和代謝膳食第二節(jié)病人的膳食管理（一）糖耐量試驗膳食

1.適用對象疑似糖尿病者，糖耐量異常和空腹血糖受損者。2.膳食要求試驗前一天晚餐后禁食、忌喝咖啡或茶；試驗當日早晨采空腹血，同時留尿標本；口服75g葡萄糖（200～400ml）水，于服后30分鐘、60分鐘、120分鐘和180分鐘各采血一次，同時留尿標本，做血糖定量和尿糖定性測定。第二節(jié)病人的膳食管理三、診斷和代謝膳食（二）膽囊造影檢查膳食1.適用對象慢性膽囊炎、膽石癥、疑有膽囊疾病者、檢查膽囊及膽管功能者。2.膳食要求檢查前一天的午餐攝入高脂膳食，脂肪含量不少于50g；晚餐則進食無脂肪高碳水化合物的少渣膳食；晚餐后口服造影劑，隨后禁食和禁止抽煙；檢查當日早晨禁食，服造影劑14小時后開始攝片；檢查過程中按指定時間進食高脂膳食。第二節(jié)病人的膳食管理三、診斷和代謝膳食（三）氮平衡膳食1.適用對象需要評定蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況者。2.膳食要求采用稱重法，準確記錄和計算5～7天食物攝入量、蛋白質(zhì)和其他途徑攝入的含氮營養(yǎng)素的實際攝入量，并同時測定尿中尿素氮量，計算出氮的排出量。氮平衡(g/d)=蛋白質(zhì)攝入量(g/d)/6.25-(尿中尿素氮g/d+3.5g)。第二節(jié)病人的膳食管理三、診斷和代謝膳食第三節(jié)圍手術期營養(yǎng)1.圍手術期（perioperation）：指從確定手術起到與手術有關的治療基本結束為止，即術前5～7天至術后7～12天。2.圍手術期營養(yǎng)：通過各種營養(yǎng)支持的途徑，給圍手術期病人提供平衡膳食，增強機體免疫功能和抵抗力，可更好地耐受麻醉和手術創(chuàng)傷過程，且有利于保護病人手術組織、臟器和創(chuàng)面，促進傷口愈合和康復。一、圍手術期概念第三節(jié)圍手術期營養(yǎng)能量：手術耐受性、傷口愈合、體重的穩(wěn)定及康復直接受到能量攝入水平的影響，但能量的補充應該因人而異。碳水化合物：為增加肝糖原的儲存量，應供給充足而易消化的碳水化合物。蛋白質(zhì)：應該保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)充足。脂肪：應保證一定量脂肪的攝入，有助于脂溶性維生素的吸收和利用，保證能量供給。維生素：由于創(chuàng)傷后機體處于應激狀態(tài)，各系統(tǒng)代謝旺盛，維生素的參考攝入量應適當增加。礦物質(zhì)：需要根據(jù)生化檢查結果隨時調(diào)整礦物質(zhì)的攝入量。二、圍手術期病人的營養(yǎng)第三節(jié)圍手術期營養(yǎng)第四節(jié)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)臨床營養(yǎng)支持（clinicalnutritionsupport）：分為腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition，EN)和腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)。選擇的基本原則對于胃腸道有一定消化吸收功能者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)的方式，但在腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足機體營養(yǎng)需求時，可用腸外營養(yǎng)補足；如需要大量營養(yǎng)素的補充或希望在較短的時間內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時，可選用腸外營養(yǎng)。第四節(jié)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)：指具有胃腸道消化吸收功能的患者，因機體病理、生理改變或一些治療的特殊要求，需要利用口服或管飼等方式給予要素膳制劑，經(jīng)胃腸道消化吸收，提供能量和營養(yǎng)素，以滿足機體代謝需要的營養(yǎng)支持療法。優(yōu)點：費用較低，使用較安全，監(jiān)護較易，并由于膳食的機械性刺激與刺激消化道激素的分泌可加速胃腸道功能與形態(tài)的恢復。一、腸內(nèi)營養(yǎng)第四節(jié)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)（一）腸內(nèi)營養(yǎng)的分類1.根據(jù)供給方式分類：口服管飼2.根據(jù)供給次數(shù)和動力方式分類：一次性推注間歇性重力滴注連續(xù)性經(jīng)泵輸入第四節(jié)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)一、腸內(nèi)營養(yǎng)（二）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類1.特殊醫(yī)學用途配方食品定義

是指為了滿足進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對營養(yǎng)素或膳食的特殊需要，專門加工配制而成的配方食品。該類產(chǎn)品必須在醫(yī)生或臨床營養(yǎng)師指導下，單獨食用或與其他食品配合食用。第四節(jié)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)一、腸內(nèi)營養(yǎng)2.特殊醫(yī)學用途配方食品分類

根據(jù)不同臨床需求和適用人群分為3類。全營養(yǎng)特殊醫(yī)學用途配方食品：適用于需要全面營養(yǎng)補充和（或）營養(yǎng)支持的人群，如體弱、長期營養(yǎng)不良、長期臥床等患者；特定全營養(yǎng)特殊醫(yī)學用途配方食品：適用于特定疾病或醫(yī)學狀況下需對營養(yǎng)素進行全面補充的人群；非全營養(yǎng)特殊醫(yī)學用途配方食品：適用于需要補充單一或部分營養(yǎng)素的人群，按照患者個體的醫(yī)學狀況或特殊需求而使用。第四節(jié)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)一、腸內(nèi)營養(yǎng)（三）腸內(nèi)營養(yǎng)適應證和禁忌證1.適應證無法經(jīng)口攝食、攝食不足或有攝食禁忌者，如口腔和咽喉炎癥或食道腫瘤術后、燒傷、化學性損傷等造成咀嚼困難或吞咽困難；大面積燒傷、創(chuàng)傷、甲亢、艾滋病等導致的營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足；胃腸道疾病者：胃腸道瘺（如低位小腸瘺、結腸瘺及胃十二指腸瘺）、短腸綜合征、炎性和潰瘍性腸炎、胃腸癌癥及其手術者等；胃腸道外疾病：術前術后營養(yǎng)支持、腫瘤化療放療的輔助治療、肝腎衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病、神經(jīng)性厭食癥、抑郁癥以及腦血管疾病等。第四節(jié)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)一、腸內(nèi)營養(yǎng)2.禁忌證

腸內(nèi)營養(yǎng)的絕對禁忌癥是腸道梗阻。導致腸內(nèi)營養(yǎng)滲漏的胃腸瘺患者；嚴重應激狀態(tài)、上消化道出血、應激性潰瘍、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期、急性胰腺炎；嚴重吸收不良綜合征及長期少食者；小腸廣泛切除后4～6周以內(nèi)；年齡小于3月齡嬰兒。第四節(jié)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)一、腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)：指通過腸道以外的通路即靜脈途徑輸注能量和各種營養(yǎng)素，以達到糾正或預防營養(yǎng)不良、維持營養(yǎng)平衡目的的營養(yǎng)補充方式。要求：腸外營養(yǎng)制劑的pH在人體血液緩沖能力范圍內(nèi)，有適當?shù)臐B透壓，無菌、無致熱源、無毒性，微粒不能超過規(guī)定的范圍。二、腸外營養(yǎng)第四節(jié)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)（一）腸外營養(yǎng)液的置管方式1.中心靜脈營養(yǎng)（centralparenteralnutrition，CPN）又稱完全靜脈營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）

，

是指將全部營養(yǎng)素通過大靜脈輸入的方法。主要適用于長期無法由腸內(nèi)營養(yǎng)途徑提供機體所需營養(yǎng)物質(zhì)，且周邊靜脈營養(yǎng)無法提供大量營養(yǎng)素的患者。2.外周靜脈營養(yǎng)（peripheralparenteralnutrition，PPN）指將營養(yǎng)物質(zhì)由外周靜脈輸入的方法。PPN采用的時間不應超過2周，主要是改善患者手術前后的營養(yǎng)狀況，糾正疾病所致的營養(yǎng)不良。第四節(jié)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)二、腸外營養(yǎng)（二）腸外營養(yǎng)制劑的組成氨基酸制劑：氮源是L-氨基酸溶液，其中9種必需氨基酸占總氮量的40%，也需要一定比例的支鏈氨基酸。脂肪制劑：主要以大豆油和紅花油為原料，滿足機體能量、必需脂肪酸和脂溶性維生素的需要。葡萄糖溶液高濃度的葡萄糖是腸外營養(yǎng)的主要能量來源，一般葡萄糖每日供給200～300g。維生素制劑：一般情況下，提供維生素的生理需要量。微量元素制劑：需要根據(jù)病人