急性缺血性腦卒中靜脈溶栓流程及溶栓后管理課件

急性缺血性腦卒中

靜脈溶栓流程及溶栓后管理湖南省人民醫(yī)院高小平2020/11/31缺血性卒中急性期治療卒中單元一般治療特異性治療（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法

）神經(jīng)保護(hù)其他治療（丁苯酞、尤瑞克林、高壓氧、亞低溫、中醫(yī)中藥）并發(fā)癥的處理惡性大腦中動(dòng)脈閉塞的去骨瓣減壓2020/11/32卒中單元卒中單元(strokeunit)是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)守方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)(納入23個(gè)試驗(yàn)，4911例患者)己證實(shí)腦卒中單元明顯降低腦卒中患者的病死率和殘疾率指南推薦:收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(IA)或神經(jīng)內(nèi)科病房(II)接受治療。2020/11/33缺血性腦卒中急性期特異性治療特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)rt-PA靜脈溶栓（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）rt-PA動(dòng)脈溶栓（II類推薦，B級(jí)、C級(jí)證據(jù)）抗血小板藥物（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）2020/11/34rt-PA靜脈溶栓治療2020/11/35ECASS-III進(jìn)一步擴(kuò)展了rt-PA應(yīng)用的時(shí)間窗2020/11/362020/11/37ESOGuidelinesIschaemicStrokeUpdate,Jan2009.溶栓治療–歐洲指南（2008）的推薦缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)的患者(ClassI,LevelA)，推薦靜脈使用rt-PA(0.9mg/kg,最大用量90mg),其中10%的劑量推注，剩余劑量60分鐘靜脈輸入2020/11/38中國(guó)2010年新指南推薦意見：（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3-4.5h（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2020/11/39早期血管再通的其他手段6小時(shí)內(nèi)尿激酶靜脈溶栓機(jī)械取栓(MERCI)動(dòng)脈溶栓2020/11/310尿激酶靜脈溶栓僅在中國(guó)指南中推薦發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA

可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者(ⅡB)2020/11/311rt-PA動(dòng)脈溶栓PROACTII研究告訴我們對(duì)于發(fā)病6h內(nèi)的急性MCA閉塞的患者，動(dòng)脈溶栓能夠改善患者90天的結(jié)局。當(dāng)入選時(shí)NIHSS評(píng)分11-20分時(shí)，患者才能獲益。NIHSS4-10分和21-30分，都不能獲益對(duì)于急性基底動(dòng)脈閉塞的患者，沒有發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈溶栓治療優(yōu)于靜脈溶栓；急性基底動(dòng)脈閉塞經(jīng)過動(dòng)脈溶栓或者靜脈溶栓治療后，血管再通率皆大于50%。所以如果沒有相應(yīng)的動(dòng)脈溶栓設(shè)備，靜脈溶栓也是一種很好的選擇2009BASICS研究提示，嚴(yán)重基底動(dòng)脈閉塞的患者內(nèi)科保守治療效果不佳，最好選擇動(dòng)脈溶栓或者靜脈溶栓治療；輕癥患者內(nèi)科保守治療效果不錯(cuò)，如果溶栓治療優(yōu)先選擇靜脈溶栓Stroke2006；37；922-928，LancetNeurol2009；8：724–302020/11/312rt-PA動(dòng)脈溶栓中國(guó)指南2010發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(ⅡB)

2020/11/313我國(guó)缺血性卒中急性期治療的現(xiàn)狀循證醫(yī)學(xué)顯示的有效手段——溶栓和抗血小板治療在1／4的急性缺血性腦卒中患者中沒有采用;而過多使用神經(jīng)保護(hù)劑和中藥中國(guó)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估(QUEST)協(xié)作組，中華神經(jīng)科雜志2009年4月2020/11/314有更多的時(shí)間并不意味著我們可以慢慢來強(qiáng)烈建議盡早使用rt-PA靜脈溶栓，以達(dá)到最大化的治療效果HackeWetal.NEnglJMed2008;359:1317-1329.對(duì)病人來說可能還有多余的時(shí)間，但對(duì)于負(fù)責(zé)治療醫(yī)生來說則沒有2020/11/3152020/11/316關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)（DoortoNeedle）2020/11/317缺血性卒中患者急診處理流程FASTFacialWeakness(面部無力）能笑嗎？嘴歪嗎？ArmWeakness（上肢無力）雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems（語(yǔ)言問題）能清楚說話和理解語(yǔ)言嗎？Testallthreesymptoms

（檢查上述所有癥狀）2020/11/318CT平掃缺血性卒中患者急診處理流程2020/11/319發(fā)病時(shí)間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時(shí)間，而不是癥狀出現(xiàn)時(shí)間缺血性卒中患者急診處理流程2020/11/320依據(jù)發(fā)病時(shí)間分類缺血性卒中患者急診處理流程2020/11/321基于發(fā)病時(shí)間的患者分類及其處理2020/11/322靜脈溶栓治療適應(yīng)癥發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，最好4.5小時(shí)內(nèi)肌力3級(jí)以下或失語(yǔ)（6<NIHSS<25）CT排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者2020/11/323絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)出血出血性素質(zhì)及出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常2020/11/324相對(duì)禁忌癥（一）年齡大于75歲近3個(gè)月卒中病史或嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷近3個(gè)月胃腸或泌尿生殖系出血近3個(gè)月細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎過去10天內(nèi)外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)重外傷或在無法加壓的部位施行血管穿刺術(shù)（鎖骨下或頸靜脈）2020/11/325相對(duì)禁忌癥（二）血糖<2.78mmol/L,或>22.2mmol/L急性胰腺炎正在應(yīng)用抗凝劑，INR>1.3未控制的高血壓，收縮壓>185mmHg和/或舒張壓>110mmHg并發(fā)癲癇發(fā)作孕婦，哺乳血小板<100,000/mL2020/11/326如何減少?gòu)木驮\到用藥的時(shí)間溶栓治療并非技術(shù)難題，雖有出血風(fēng)險(xiǎn)（安慰劑對(duì)使用溶栓藥為0.6%對(duì)6%），但使用溶栓藥可明顯改善約31%患者的臨床轉(zhuǎn)歸，獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生不應(yīng)因畏懼出血等并發(fā)癥而放棄對(duì)更多患者進(jìn)行溶栓治療的機(jī)會(huì)規(guī)范溶栓治療流程須建立在擁有一個(gè)成熟團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上，相關(guān)醫(yī)生應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)、分工明確，同時(shí)須規(guī)范綠色通道：例如患者入院后，首先由急診護(hù)士初步判斷癥狀特點(diǎn)，如疑似缺血性卒中發(fā)作，應(yīng)盡快通知急診神經(jīng)科（最好是卒中小組）醫(yī)生，判斷患者是否為缺血性卒中，如有溶栓適應(yīng)證應(yīng)立即聯(lián)系CT室進(jìn)行CT檢查，排除顱內(nèi)出血等情況；同時(shí)聯(lián)系化驗(yàn)室和藥房，并與患者家屬簽署知情同意書2020/11/327如何減少?gòu)木驮\到用藥的時(shí)間最好備有溶栓“百寶箱”，其中包括各種知情同意書、化驗(yàn)單（事前簽好），甚至考慮出血后配血、輸血一系列申請(qǐng)單等。如整個(gè)過程高度整合，臨床處理效率會(huì)有很大提高各種相關(guān)化驗(yàn)單均蓋有綠色通道印章，大大節(jié)省了獲得檢查結(jié)果的時(shí)間另外，臨床路徑的文件化管理也非常重要，應(yīng)清楚記錄流程中每步的確切時(shí)間，定期整理為數(shù)據(jù)報(bào)表送至醫(yī)院或科室領(lǐng)導(dǎo)，施行綜合監(jiān)管，同時(shí)便于尋找臨床路徑中的問題或漏洞，以求進(jìn)一步改進(jìn)須注意，患者個(gè)體化差異較顯著，應(yīng)注意定期總結(jié)梳理臨床工作，對(duì)發(fā)生出血、死亡的病例進(jìn)行討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，尋求改進(jìn)2020/11/328如何與患者和家屬溝通盡快溶栓使用溶栓治療的根本原因是卒中的死亡率和殘疾率很高，危害太大溶栓治療比不治療，3月和1年有30%好的機(jī)會(huì)。治療100例增加30例好的機(jī)會(huì)36小時(shí)內(nèi)，溶栓的出血率是不溶栓的10倍，但是3月或1年的死亡率沒有差別。治療100例增加3例不好的機(jī)會(huì)溶栓使患者獲益的可能是受害的可能的10倍，治療越早，利弊比越好每個(gè)個(gè)體的治療的利弊還不能可靠地預(yù)測(cè)2020/11/329

給藥劑量和方法rt-PA（3h～4.5h內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：10％劑量在1～2分鐘內(nèi)立即靜脈注射，其余90％在60分鐘持續(xù)靜脈滴注2020/11/330應(yīng)用溶栓藥物是靜脈溶栓治療的第一步

溶栓治療不僅僅是將溶栓藥物應(yīng)用到病人體內(nèi)，之后對(duì)溶栓病人進(jìn)行科學(xué)的管理和評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)，對(duì)于溶栓治療的成敗也同樣起著關(guān)鍵性的作用2020/11/331靜脈溶栓治療的關(guān)注點(diǎn)有效性：溶栓的效果，包括NIHSS的改變、血管再通情況安全性：溶栓治療的并發(fā)癥，包括出血、再閉塞、再灌注損傷等2020/11/332監(jiān)測(cè)項(xiàng)目生命體征的監(jiān)測(cè)臨床神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)凝血功能的監(jiān)測(cè)影像學(xué)的監(jiān)測(cè)2020/11/333應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情況，停止輸注過敏反應(yīng),顯著的低血壓/舌源性腫脹神經(jīng)功能惡化：?意識(shí)水平下降（GCS眼/運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分下降2分）?病情加重（NIHSS增加>4）↑BP>185/110mmHg持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化嚴(yán)重的全身出血胃腸道或腹腔內(nèi)出血2020/11/334一般處理24h內(nèi)絕對(duì)臥床用藥后24h內(nèi)不使用抗血小板劑或抗凝藥24h內(nèi)盡量避免中心靜脈穿刺和動(dòng)脈穿刺24h內(nèi)避免插胃管用藥30min內(nèi)盡量避免插尿管發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)處理2020/11/335生命體征的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)內(nèi)容：呼吸頻率和節(jié)律、血壓、心率、體溫、瞳孔和意識(shí)狀態(tài)（GCS）監(jiān)測(cè)頻率（早期持續(xù)監(jiān)測(cè)最好）靜脈注射溶栓藥物開始后的2小時(shí)內(nèi)每15分鐘一次開始治療后2小時(shí)-6小時(shí)期間每30分鐘一次開始治療后6小時(shí)-24小時(shí)期間每60分鐘一次控制血壓在180/100mmHg以下，可酌情選用尼卡地平、亞寧定等，使用硝普鈉或硝酸甘油時(shí)需注意可能升高顱內(nèi)壓2020/11/336臨床神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)溶栓后早期(24小時(shí)內(nèi))臨床功能的監(jiān)測(cè)：

NIHSS遠(yuǎn)期(3個(gè)月)療效的監(jiān)測(cè)：

NIHSSmRSBarthelIndex

復(fù)發(fā)率2020/11/337早期NIHSS的監(jiān)測(cè)溶栓藥物應(yīng)用過程中每15分鐘一次后的6小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)1次6小時(shí)-24小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)1次2020/11/338監(jiān)測(cè)頻率用藥后每4小時(shí)一次，至24小時(shí)之后12小時(shí)一次，至正常監(jiān)測(cè)內(nèi)容纖維蛋白原：纖維蛋白原低于0.7g/L，或者有出血時(shí)均需及時(shí)補(bǔ)充血漿或冷沉淀TT和APTT：反應(yīng)纖溶系統(tǒng)被激活的指標(biāo)，溶栓治療中維持TT和APTT在正常對(duì)照的1.5-2.5倍凝血功能的監(jiān)測(cè)2020/11/339影像學(xué)監(jiān)測(cè)腦實(shí)質(zhì)：CT（24小時(shí)復(fù)查，出現(xiàn)NIHSS下降、GCS下降明顯時(shí)隨時(shí)復(fù)查）腦血流：TCD（時(shí)間？頻率？）2020/11/340CT監(jiān)測(cè)目的：監(jiān)測(cè)有無顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化（HemorrhagicTransformation,HT）無神經(jīng)功能評(píng)分的變化，在用藥后的24小時(shí)復(fù)查出現(xiàn)神經(jīng)功能評(píng)分變化（GCS眼/運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分下降2分或NIHSS增加>4），隨時(shí)復(fù)查2020/11/341

HT-CT分型

CT分型：HT分為2類4個(gè)亞型：出血性梗塞（hemorrhagicinfarction,HI）與腦實(shí)質(zhì)出血（parenchymalhematoma,PH）①HI1：圍繞梗塞灶邊沿的小出血點(diǎn)②HI2：在梗塞灶內(nèi)出血點(diǎn)融合但沒有占位效應(yīng)③PH1：血腫體積≤30%的梗塞灶，僅有輕度的占位效應(yīng)④PH2：致密血腫體積＞30%的梗塞區(qū)，且有顯著的占位效應(yīng)，或者在梗塞灶以外任何部位有出血性損傷。CT片上有多于一處的出血灶，要?dú)w為HI2或PH22020/11/3422020/11/343顱內(nèi)出血發(fā)生率各家報(bào)道不一：4%～20%NINDS研究結(jié)果顯示：PH型顱內(nèi)出血占rt-PA（<0.9mg/kg劑量）治療組的6.4%HT型顱內(nèi)出血占rt-PA治療組的6.0%安慰劑組PH型出血轉(zhuǎn)化僅為1.1%，而HT型占5.7%歐洲急性卒中協(xié)作研究(ECASS)報(bào)道：43.7%另外的臨床報(bào)道：t-PA、UK和SK并發(fā)PH的發(fā)生率分別為8%、3%和10%,并發(fā)HI的發(fā)生率分別為23%、5.3%和25%rt-PA溶栓后顱內(nèi)出血的發(fā)生率2020/11/344溶栓后顱內(nèi)出血的處理措施無癥狀性HT不需要任何處理，對(duì)癥狀性腦實(shí)質(zhì)出血的處理仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)，所以推薦停用抗栓治療等，按腦出血處理出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7-10天可再開始抗栓治療；對(duì)于需要應(yīng)用抗凝進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的患者，如果判斷再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法令2020/11/345與溶栓后出血轉(zhuǎn)化相關(guān)的因素藥物劑量時(shí)間窗高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>105mmHg）第一次CT已經(jīng)顯示有水腫或占位效應(yīng)就診時(shí)NIHSS>20分早期合并使用抗凝藥物2020/11/346避免顱內(nèi)出血和全身出血的預(yù)防措施用藥24小時(shí)后行頭顱CT檢查確定無腦出血后才開始抗凝或抗血小板治療溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)盡量避免插胃管24小時(shí)內(nèi)臥床用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管及時(shí)控制血壓在180/105mmHg之下纖維蛋白原小于0.7g/L，及時(shí)補(bǔ)充血漿2020/11/347溶栓后出血的處理措施靜脈/動(dòng)脈穿刺點(diǎn)-壓迫止血輸血，凝血功能檢查癥狀性ICH-可輸4單位的袋裝紅細(xì)胞；4單位的新鮮冷凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫(kù)，需溶解40分鐘）或冷沉淀物；1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫(kù)，需找臨時(shí)獻(xiàn)血員，4小時(shí)以上的制備）

-其他止血藥：重組活化VII因子(NovoSeven,諾其)、EACA等

-請(qǐng)神經(jīng)外科、血液科會(huì)診

-CT隨診

-神經(jīng)外科手術(shù)必須在凝血障礙糾正后進(jìn)行

-血壓、顱內(nèi)壓等的控制與自發(fā)性ICH相同2020/11/348腦血流監(jiān)測(cè)閉塞血管再通與溶栓后臨床神經(jīng)功能恢復(fù)密切相關(guān)再通血管的再閉塞與溶栓后臨床神經(jīng)功能的惡化密切相關(guān)2020/11/349腦血流監(jiān)測(cè)方法TCD監(jiān)測(cè)方法：

2MHz探頭經(jīng)顳窗及枕窗檢查顱內(nèi)動(dòng)脈，4MHz探頭在頸部檢查頸部動(dòng)脈。步驟是根據(jù)臨床癥狀、體征初步判定可能閉塞的動(dòng)脈，從可疑閉塞動(dòng)脈的對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈或同側(cè)的另一支動(dòng)脈開始檢查。隨后遵循從近端向遠(yuǎn)端、從有血流信號(hào)到無信號(hào)的順序檢查溶栓過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)，溶栓結(jié)束后繼續(xù)監(jiān)測(cè)10分鐘-2小時(shí)，結(jié)束時(shí)記錄病變近端和遠(yuǎn)端的血流信號(hào)。溶栓后24小時(shí)、3天、2周檢查，1月復(fù)查2020/11/350溶栓治療后腦血流評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TCD評(píng)價(jià)方法：TIBI（ThrombolysisinBrainIschemiacriteria）

０級(jí)：無血流信號(hào)Ⅰ級(jí)：微弱血流信號(hào)，收縮峰時(shí)間和流速變化，舒張期無血流信號(hào)Ⅱ級(jí)：鈍波形血流信號(hào)，收縮峰上升平坦，PI＜1.2Ⅲ級(jí)：低速血流信號(hào)，平均流速(MFV)

比健側(cè)降低＞30%IV級(jí)：狹窄血流信號(hào)，MFV＞80cm/s并且比對(duì)側(cè)增高＞30%V級(jí)：正常血流信號(hào)，雙側(cè)MFV差值＜

30%，波形與健側(cè)相似0和I級(jí)：完全閉塞

II和III級(jí)：部分閉塞或溶栓后部分再通

IV和V級(jí)：完全再通2020/11/351靜脈溶栓后血管再通率rt-PA：50%

尿激酶：30-40%RhaJH,Stroke,2007;38:967-9732020/11/352血管再通與溶栓療效RhaJH,Stroke,2007;38:967-9732020/11/353血管再通與溶栓療效RhaJH,Stroke,2007;38:967-9732020/11/354提高血管再通率的措施應(yīng)用溶栓藥物后，血管再通多發(fā)生在用藥1小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓后TCD監(jiān)測(cè)血管無再通者，預(yù)示有較高的致殘率或卒中進(jìn)展的可能,對(duì)于這部分患者,動(dòng)、靜脈聯(lián)合溶栓可能為其帶來希望超聲輔助溶栓治療可提高血管再通率他汀的應(yīng)用可增加rt-PA的療效，但是否通過增加再通率尚缺乏資料ShaltoniHM,etal.Stroke,2007,38:80-84.AlexandrovAV.IntJStroke.2006,1:26-9.2020/11/355靜脈溶栓后血管再閉塞的發(fā)生率10-20%基于TCD監(jiān)測(cè)的報(bào)道：14.4%（54/374）殘留血栓具有致栓性,溶栓后未能完全開通的血管及管腔內(nèi)殘存的栓子、斑塊是形成再閉塞的重要因素。其中殘存的栓子、斑塊是再閉塞的基礎(chǔ);破碎的栓子、斑塊隨血流移位遠(yuǎn)端的血管,也是再閉塞的原因之一theCLOTBUSTInvestigators.Stroke

2007;38:69-742020/11/356血管再閉塞與溶栓療效早期血管再閉塞是靜脈溶栓后導(dǎo)致臨床癥狀惡化和預(yù)后不良的主要原因美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院rtPA靜脈溶栓研究顯示，13%患者在早期臨床癥狀改善后再次惡化而并未發(fā)生腦出血,臨床癥狀惡化而無腦出血常見原因?yàn)檠茉匍]塞癥狀性血管再閉塞的發(fā)生率要遠(yuǎn)高于癥狀性顱內(nèi)出血,因此,對(duì)溶栓后血管早期再閉塞的原因進(jìn)行探討有助于提高溶栓療效2020/11/357靜脈溶栓后血管再閉塞與溶栓療效theCLOTBUSTInvestigators.Stroke

2007;38:69-742020/11/358再閉塞與溶栓療效因素OR95%CIPTCD血流0.004完全再通1持續(xù)或部分閉塞1.650.66-4.150.28再閉塞4.851.75-13.460.002年齡0.980.96-1.010.25性別(女性)0.840.42-1.670.62收縮壓1.010.98–1.020.47基線時(shí)血糖0.990.99-1.030.37治療距發(fā)病時(shí)間1.020.99-1.010.52基線時(shí)NIHSS