三級綜合醫(yī)院質(zhì)量評審要點

一、標準分布名稱章節(jié)標準條款核心條目（重點★）第一章

堅持醫(yī)院公益性16315第二章

醫(yī)院服務(wù)18335第三章

患者安全110254第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進12716527第五章

護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進15303第六章

醫(yī)院管理111606合計66734450第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標2023/12/91二、評估方法ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達標率≥90%達標率≥80%達標率≥60%達標率≤60%完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無標準評估結(jié)果表達2023/12/92檢查方法追蹤檢查法文檔審查人員訪談暗訪2023/12/93重點訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談現(xiàn)場查看病人評估(優(yōu)先級)與其它部門(ICU)溝通醫(yī)護人員訓(xùn)練及資格急救藥品及設(shè)備配置訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談全院感控制度康復(fù)評估與計劃全院急救流程全院麻醉制度麻醉科患者安全目標質(zhì)量委員會全院高危用藥系統(tǒng)康復(fù)科檢驗科危險值通報檢驗科重點高危藥物管理感染控制醫(yī)囑開立疼痛管理知情同意病人辨識放射防護院感委員會訪查方法現(xiàn)場查看人員訪談重點處方審核藥物儲存調(diào)劑制劑發(fā)藥流程不良事件分析心導(dǎo)管室重點用藥管理感染控制疼痛管理醫(yī)囑開立危險值報告ICU準入指征病人交接康復(fù)治療ICU藥劑科追蹤實例——急性心肌梗死急診2023/12/94系統(tǒng)評估績效可及性適宜性有效性安全性學(xué)科內(nèi)科外科婦科兒科功能藥物管理患者服務(wù)感染控制2023/12/95四、新的關(guān)注點醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平科室質(zhì)量管理的作用質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)的應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進的機制2023/12/96（一）質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會各質(zhì)量相關(guān)委員會質(zhì)量管理部門各職能部門科室質(zhì)量與安全管理小組2023/12/97計劃制度規(guī)范培訓(xùn)指標檢查改進對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進科室質(zhì)量與安全管理小組-制定質(zhì)量管理計劃-完善制度和流程-嚴格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范組織科室人員參加質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)2023/12/98（二）質(zhì)量數(shù)據(jù)庫重點疾病手術(shù)治療臨床路徑與單病種醫(yī)院感染患者安全各?？浦笜?023/12/99質(zhì)量管理三部曲質(zhì)量控制質(zhì)量計劃質(zhì)量改進（三）持續(xù)質(zhì)量改進朱蘭大師2023/12/910（三）持續(xù)質(zhì)量改進質(zhì)量指標數(shù)據(jù)驗證改進成效質(zhì)量檢查結(jié)果驗證改進成效運用質(zhì)量管理工具和方法開展CQI（持續(xù)質(zhì)量改進）項目FOCUS-PDCA品管圈2023/12/911質(zhì)量管理七工具傳統(tǒng)七工具魚骨圖檢查表排列圖散點圖趨勢圖控制圖分層法新的七工具關(guān)聯(lián)圖矩陣圖親和圖樹圖矩陣數(shù)據(jù)分析法過程決策程序圖箭頭圖2023/12/912質(zhì)量管理的常用方法與工具質(zhì)量管理標桿學(xué)習(xí)頭腦風(fēng)暴法魚骨圖檢查表流程圖甘特圖排列圖散點圖趨勢圖2023/12/913五、標準要點解讀2023/12/914一、質(zhì)量與安全管理組織4.1.1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)2023/12/915二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施2023/12/9164.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南4.2.3堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進2023/12/9174.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控不良事件主動報告落實患者安全目標相關(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進2023/12/9184.3.5.1實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★重點）4.3.5.2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。（★重點）三、醫(yī)療技術(shù)管理2023/12/9194.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，做到正確、可靠、及時四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進2023/12/9204.5.6為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見4.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求五、住院診療管理與持續(xù)改進2023/12/921六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位2023/12/922七、麻醉管理與持續(xù)改進4.7.5.2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程（★重點）4.7.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血2023/12/923八、急診科管理與持續(xù)改進4.8.3加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者4.8.4.3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診（★重點）2023/12/924九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進4.9.1.1.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求（★重點）4.9.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”（★重點）2023/12/925十、感染性疾病管理與持續(xù)改進4.10.2.3落實預(yù)檢分診制度，實行首診負責(zé)制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者4.10.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練2023/12/926十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進4.11.1.1中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)基本要求4.11.3醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求2023/12/927十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進4.12.1進行康復(fù)治療必要性的評估，并給予規(guī)范指導(dǎo)4.12.3功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果有記錄，康復(fù)治療訓(xùn)練的人員具備相應(yīng)的資質(zhì)4.12.4評估康復(fù)治療的效果2023/12/928十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進4.13.2依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等相關(guān)制度，規(guī)范開展診療活動4.13.3依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供疼痛知識教育，履行知情同意手續(xù)4.13.4有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育2023/12/929十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進4.14.4為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范流程，有相關(guān)培訓(xùn)教育4.14.5為精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪2023/12/930十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進4.15.2加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)4.15.3執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥4.15.5.1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進措施（★重點）2023/12/9314.15.6.1實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序（★重點）4.15.7配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進2023/12/932十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進臨床檢驗項目滿足臨床需要急診檢驗服務(wù)危急值報告制度新項目審批2023/12/933十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進實驗室安全生物安全分區(qū)合理，有明確的實驗室生物安全等級標志充分的安全防護設(shè)施消防安全職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案消毒措施廢棄物、廢水的處置化學(xué)危險品2023/12/934十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度POCT項目

LIS系統(tǒng)2023/12/935十七、病理管理與持續(xù)改進4.17.1.1病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項目4.17.3有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定4.17.4及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度2023/12/936十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進4.18.2建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價4.18.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度2023/12/937十九、輸血管理與持續(xù)改進4.19.3.1嚴格掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)、合理用血4.19.4開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制訂、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范2023/12/938二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進參考資料《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》

《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》2023/12/939醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進4.20.1有醫(yī)院感染管理組織，與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配部門、委員會、科室有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中2023/12/940醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進4.20.3監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險目標性監(jiān)測全院綜合性監(jiān)測醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案2023/12/941醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進4.20.4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動手衛(wèi)生知識知曉率100%洗手方法正確率≥95%檢查方法：明查、暗訪2023/12/942醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進4.20.6應(yīng)用感染管理信息與指標，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制圍術(shù)期抗菌藥物規(guī)范使用2023/12/943醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進4.20.7消毒隔離工作符合要求重點部門、重點部位重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心2023/12/944醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進4.20.8醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件定期對監(jiān)測信息進行分析討論、持續(xù)改進信息上報2023/12/945依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程大型儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護、維修記錄完整醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理二十一、介入診療管理與持續(xù)改進

2023/12/946介入診療管理與持續(xù)改進掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥，履行知情同意有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定2023/12/947二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進參考資料《血液透析室基本標準》《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》《醫(yī)療機構(gòu)血液透析管理規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理條例》《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》2023/12/948血液凈化管理與持續(xù)改進4.22.1.3分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定4.22.4血液透析機與水處理設(shè)備符合要求4.22.5透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素