神經(jīng)外科小腦腫瘤切除術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

神經(jīng)外科小腦腫瘤切除術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.原發(fā)性或復(fù)發(fā)性神經(jīng)上皮腫瘤（星形細胞瘤、髓母細胞瘤、毛細胞膠質(zhì)瘤和室管膜瘤等）、血管母細胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤等。2.病人全身狀況較好，可耐受手術(shù)，且征得病人和家屬同意的情況下，應(yīng)積極手術(shù)治療?！窘勺C】1.病人全身狀況差，不能耐受手術(shù)。2.多發(fā)性血管母細胞瘤或轉(zhuǎn)移瘤，如病灶體積較小，占位效應(yīng)不顯著者，手術(shù)應(yīng)慎重考慮，可以選擇放射治療。3.髓母細胞瘤沿蛛網(wǎng)膜下隙彌散性播散者，手術(shù)應(yīng)慎重考慮。4.病人和家屬拒絕手術(shù)者?！拘g(shù)前準備】1.根據(jù)影像學(xué)資料，包括MRI、CT，確定病灶的部位、大小、累及范圍、有無腦積水及病變的可能性質(zhì)。2.對于存在嚴重腦水腫者，術(shù)前可給予脫水和激素治療。有腦積水者術(shù)前可行腦室外引流。3.術(shù)前30min靜脈給予抗生素。4.坐位手術(shù)者，應(yīng)監(jiān)測呼氣末CO2濃度，有條件的單位應(yīng)行心前區(qū)多普勒超聲以診斷空氣栓塞。自頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管，以備發(fā)生空氣栓塞時抽取右心房內(nèi)的氣體?！静僮鞣椒俺绦颉?.俯臥位或坐位。如腫瘤位于小腦半球外側(cè)，可取側(cè)臥位。2.頭架固定頭位，常規(guī)消毒鋪巾。3.頭皮切口和骨窗。小腦蚓部腫瘤或小腦半球近中線的腫瘤常采用枕下正中直切口，切開皮膚直至顯露枕骨并形成骨窗。如腫瘤位于一側(cè)小腦半球，可采用旁正中直切口或倒鉤切口做單側(cè)皮瓣。由于病人多合并有阻塞性腦積水，手術(shù)開始時常須做一側(cè)腦室后角或三角區(qū)穿刺，留置硅膠管以引流腦脊液，手術(shù)結(jié)束時，可酌情保留至術(shù)后3?5d拔除。4.切除腫瘤。剪開硬腦膜，開放枕大池，進一步降低顱后窩壓力。若腫瘤未侵及腦表面，可根據(jù)下列征象和方法尋找腫瘤：小腦局部膨隆，表面腦回增寬、腦溝變淺，可有粗大血管。捫診其下有異常感。病變一側(cè)小腦扁桃體較對側(cè)低。表面判斷有困難者可用腦針刺入法探測。(1)對于囊性膠質(zhì)瘤，可以先穿刺抽吸囊液緩解占位效應(yīng)，再分塊切除囊壁腫瘤。(2)皮質(zhì)切口應(yīng)沿小腦蚓部長軸或Y行腦溝長軸切開，避免不必要的出血。(3)腫瘤內(nèi)減壓。在自動牽開器的幫助下，用吸引器、息肉鉗、手提式超聲波吸引器(CUSA)或激光刀，自中央向周邊分塊切除腫瘤。(4)腫瘤中央減壓后，沿腫瘤周邊界面或腦組織軟化帶分離切除腫瘤。(5)對于累及第四腦室的小腦蚓部腫瘤，宜從腫瘤下極和兩側(cè)開始，逐步向上方進行分離，尋找到第四腦室、并在其底部鋪以棉片，既可保護腦干.又可作為解剖定位標志。按此方法，可逐步切除長到導(dǎo)水管開口的腫瘤，打通腦脊液循環(huán)。(6)對術(shù)前診斷有疑問者術(shù)中送冷凍切片明確病理診斷。5.髄母細胞癯易循蛛網(wǎng)膜下隙隨腦脊液播散，術(shù)中須以腦棉隔離手術(shù)創(chuàng)面.6.囊性血管母細胞瘤只須完整摘除囊腔內(nèi)的瘤結(jié)節(jié)，不須切除囊壁。實質(zhì)性血管母細胞瘤嚴禁分塊切除，必須先逐一電凝切斷腫瘤表面紆曲盤繞的供血動脈，然后分離腫瘤包膜，最后阻斷腫瘤回流靜脈，完整切除腫瘤。7.手術(shù)野止血可以采用雙極電凝、止血紗布、明膠海綿。8.止血滿意后，用生理鹽水灌滿手術(shù)野。9.根據(jù)具體情況嚴密縫合或擴大縫合硬腦膜，或開放不縫合硬腦膜。10.關(guān)顱。硬腦膜外置硅膠管接負壓引流。切口兩旁肌肉與肌筋膜須嚴密縫合，以防術(shù)后腦脊液漏。分別縫合皮下和頭皮切口。11.術(shù)后復(fù)査MRI以了解腫瘤切除情況，并以此作為判斷術(shù)后放射治療、化療療效的依據(jù)?！咀⒁馐马棥?.小腦組織牽拉宜輕柔。2.術(shù)中注意控制靜脈竇以及顱骨板障出血，防止并發(fā)空氣栓塞。這一點對于采用坐位手術(shù)者尤其重要。3.術(shù)中如開放第四腦室，須注意避免血液流入而阻塞導(dǎo)水管，井發(fā)阻塞性腦積水。術(shù)前已有腦積水者，或腫瘤大部切除后，腦脊液循環(huán)仍有梗阻者，可行腦室外引流。4.術(shù)后注意觀察呼吸、心率和血壓。坐位手術(shù)者，術(shù)后維持半坐位，24h后改平臥位?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.空氣栓塞。易發(fā)于坐位手術(shù)，其他體位手術(shù)中只要頭部術(shù)野高于心臟水平面也可發(fā)生。表現(xiàn)為呼氣末C02濃度下降，心前區(qū)多普勒超聲監(jiān)測出現(xiàn)機械樣雜音，動脈血壓驟降。處理：①降低病人頭位呈30°或低于水平位；②尋找并封閉靜脈破口，或立即關(guān)閉手術(shù)切口；③壓迫雙側(cè)或右側(cè)頸靜脈；④病人左側(cè)軀體降低，將氣體局限于右心房；⑤通過中心靜脈