肺動脈栓塞講義

呼吸內(nèi)科病例討論整理課件病例簡介患者黃美蘭，女，63歲，因“咳嗽，咳血絲痰10天〞入院。既往史：有冠心病10年。有“胃病〞史多年。今年2月份曾患腦堵塞，遺留左側(cè)肢體無力。青霉素過敏〔過敏性休克〕。整理課件病例簡介10天前無誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少量白痰，間為血絲痰，伴夜間氣促、胸悶，無喘息，無胸痛、發(fā)熱。外院胸部CT平掃：1.右側(cè)少-中量胸腔積液；右肺下葉實(shí)變或膨脹不全；2.心影中度增大。外院予“頭孢拉定〞、“阿奇霉素〞治療。病癥無好轉(zhuǎn)。起病以來，患者精神、食欲、睡眠欠佳,二便正常,體力下降,體重有所下降，具體不詳。整理課件體格檢查體溫：36.2℃，脈搏：85次/分，呼吸：20次/分，血壓：155/82mmHg。SPO%：88〔吸氧2L/min〕全身淺表淋巴結(jié)未觸及。氣管居中，雙側(cè)胸廓對稱，右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音低，未聞及干濕啰音。心界不大，心律85次/分，律齊，未聞及病理性雜音。左上肢肌力2級，左下肢肌力4級。整理課件診斷1、右下肺陰影查因2、冠心病3、腦血管意外后遺癥整理課件輔助檢查血?dú)夥治觯簆H值:7.475，二氧化碳分壓:23.20mmHg，氧分壓:60.50mmHg，碳酸氫根濃度:16.9mmol/LD2-聚體：9293ng/ml肺腫瘤五項(xiàng)：糖類抗原153:13.66U/ml，癌胚抗原(CEA):3.86ng/ml，糖類抗原125:32.51U/ml，非小C肺癌相關(guān)抗原:2.25ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶:20.5ng/ml

整理課件治療經(jīng)過患者予氧療，抗感染，對癥處理之后仍有氣促，低氧血癥存在。行支氣管鏡檢查氣管、支氣管腔內(nèi)未見異常整理課件治療經(jīng)過復(fù)查肺動脈CT造影提示：

1.兩側(cè)肺動脈主干及各葉段分支不完全性栓塞。2.右下肺外、后、內(nèi)基底段不張，其中外基底段低強(qiáng)化區(qū)，擬肺梗死，建議治療后復(fù)查，排除占位病變。3.右側(cè)胸腔少量積液。整理課件輔助檢查肺動脈CT造影〔CTPA〕直接征象為：肺動脈中充盈缺損整理課件診斷依據(jù)病癥：咳嗽，咳血絲痰、氣促、胸悶體征：右下肺實(shí)變體征輔助檢查：血?dú)夥治鯠2-聚體胸部CTPA整理課件診斷1、肺栓塞2、冠心病3、腦血管意外后遺癥整理課件定義肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。PTE是最常見PE。肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死整理課件整理課件整理課件危險(xiǎn)因素原發(fā)性抗凝血酶-III〔AT-III〕缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等整理課件危險(xiǎn)因素繼發(fā)性高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動靜脈曲張妊娠和服用避孕藥外科手術(shù)結(jié)締組織病骨折和創(chuàng)傷肥胖心肺腦血管疾病吸煙腎病綜合癥糖尿病長途旅行植入人工假體等整理課件高危人群1重大手術(shù)后?！泊顦颉?下肢和盆腔創(chuàng)傷或手術(shù)后。〔骨折〕3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。〔原發(fā)、置管〕4下肢靜脈回流障礙。(如嚴(yán)重靜脈曲張)5長期臥床不起。6妊娠和產(chǎn)后。7其它：＞60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫瘤、口服避孕藥物等。整理課件臨床表現(xiàn)呼吸困難及氣促(80％～90％),尤以活動后明顯。胸痛，包括胸膜炎性胸痛〔40％～70％〕或心絞痛樣疼痛(4％～12％)。暈厥〔11％～20％)，可為PTE的唯一或首發(fā)病癥。煩躁不安、驚恐甚至瀕死感〔55％〕?？┭?1％～30％〕，常為小量咯血，大咯血少見?？人浴?0％～37％)。心悸〔10％～18％〕。臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥患者(呼吸困難、胸痛及咯血)缺乏1／3整理課件體格檢查一般體征：發(fā)熱，多為低熱。血壓可下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺哮鳴音，濕羅音，有胸膜摩擦音或胸腔積液的體征。心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張，肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等。下肢靜脈炎或栓塞的體征：雙下肢非對稱性水腫，一側(cè)肢體腫脹(比對側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm〕疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴(kuò)張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。整理課件輔助檢查血?dú)夥治觯旱脱醣憩F(xiàn)D2聚體：大于500ug/ml整理課件輔助檢查心電圖：SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4T波改變和ST段異常;肺型P波;完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯整理課件SIQIIITIIII導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)

整理課件輔助檢查心臟彩超：肺動脈高壓、右室高負(fù)荷和肺源性心臟病表現(xiàn)雙下肢全程靜脈彩超：可見相應(yīng)靜脈行程血栓形成整理課件輔助檢查核素肺通氣/灌注掃描〔V/Q顯像〕特征：肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）整理課件CAPT整理課件CTPA整理課件輔助檢查肺動脈造影磁共振成像整理課件鑒別診斷肺炎急性心肌堵塞主動脈夾層破裂肺部腫瘤胸膜炎整理課件治療一般治療：監(jiān)測，絕對臥床，氧療，對癥，升壓，抗感染；抗凝治療：低分子肝素、華法林溶栓治療：尿激酶、鏈激酶、rt-PA手術(shù)及介入治療：肺動脈血栓切除術(shù)、經(jīng)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓、腔靜脈濾器病因治療整理課件溶栓禁忌癥絕對禁忌:活動性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌:----2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺

----1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)

----2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)----10天內(nèi)的胃腸道出血，

----15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷----難于控制的重度高血壓

----近期曾進(jìn)行心肺復(fù)蘇----血小板計(jì)數(shù)低于10萬

----妊娠----細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，

----嚴(yán)重肝腎功能不全----出血性疾病

----糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變整理課件溶栓療法藥物：尿激酶(U