運(yùn)動學(xué)教學(xué)課件：肩關(guān)節(jié)物理檢查法

肩關(guān)節(jié)物理檢查法頸椎檢查肩關(guān)節(jié)的體格檢查從頸部開始。頸椎病可以表現(xiàn)為上臂疼痛和放射至上臂的神經(jīng)癥狀。檢查者站在病人身后，觀察其頸部和肩胛骨是否對稱，有無瘢痕和畸形。檢查活動度包括屈、伸、旋轉(zhuǎn)和彎曲度。用枕部到頦部的連線與水平面的夾角來估計(jì)頸部后伸情況頸椎檢查頸椎檢查用枕部到頦部的連線與水平面的夾角來估計(jì)頸部屈曲情況用耳朵與肩關(guān)節(jié)間的距離來大致評估頸椎的側(cè)方彎曲情況頸椎檢查Spurling試驗(yàn)：將頸椎置于伸直位，將頭轉(zhuǎn)向患肩側(cè)，接著頭頂施加軸向負(fù)荷，出現(xiàn)患肩疼痛則表示該試驗(yàn)陽性。頸椎檢查1.視診1.1.充分顯露肩部讓患者兩臂下垂，端正地坐在診察凳上或站立，分別從前、側(cè)、后三面進(jìn)行細(xì)致的觀察。觀察任何部位，都要采用兩側(cè)對比的方法來判斷結(jié)果，這樣才能避免輕微的病變被忽視。視診主要觀察兩肩部是否對稱，是否在同一水平線上，正常的肩峰部呈半圓而豐滿外觀，兩側(cè)對稱.1.1.充分顯露肩部肩部前面最突出的是鎖骨，其內(nèi)側(cè)端在胸骨柄處向前隆起，向外側(cè)延伸到肩峰，鎖骨就在皮下，其隆起的輪廓容易看到呈“～”型。肩部后面突出的骨性標(biāo)志是肩胛骨，它是一塊三角形骨板，緊靠在胸壁上，兩側(cè)對稱，表面平整。如果一側(cè)肩高，一側(cè)肩低，通常為肩部疾患的體征之一。此多見于肩關(guān)節(jié)骨折或脫位，先天性肩胛高聳癥，脊柱側(cè)彎等疾患。即患側(cè)肩關(guān)節(jié)外側(cè)正常三角肌飽滿的外形消失，變?yōu)槠教?。此多見于肩關(guān)節(jié)脫位、腋神經(jīng)麻痹或肩關(guān)節(jié)因炎性疾患長期不運(yùn)動發(fā)生的失用性肌萎縮引起肩關(guān)節(jié)半脫位等。方肩1.3肩關(guān)節(jié)腫脹由于肩關(guān)節(jié)被肥大的三角肌所遮蓋，一般輕度的關(guān)節(jié)積液外形改變不明顯。肩關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生積液時(shí)，腫脹往往在肩部的前內(nèi)側(cè)出現(xiàn)三角肌下滑囊積液時(shí)，則易從肩部后側(cè)及上方看出三角肌部位比較飽滿或肩部腫脹，多見于外力造成的肩部骨折，如鎖骨骨折，肩胛骨骨折，肱骨解剖頸、外科頸、大結(jié)節(jié)骨折等，鎖骨骨折的病人還表現(xiàn)出特殊姿勢:常用健側(cè)手托住患側(cè)上肢，將頭偏向患側(cè)，患肩向下低落，鎖骨部向上隆起。兒童的青枝骨折，鎖骨中段向前上方高凸畸形關(guān)節(jié)積液膨出是（箭頭）是大型肩袖撕裂的明顯體征1.4翼狀肩胛

Scapularwinging(SW)

翼狀肩胛（SW）多由于斜方肌、菱形肌與前鋸肌無力造成。在這些原因中，肩胛骨的移位形式有助于鑒別不同的肌肉累及。A-C：顯示右側(cè)翼狀肩胛（肩胛上角向外側(cè)移位，在外展時(shí)更明顯）其由于斜方肌上部無力及萎縮造成，肩部MRI顯示該肌肉明顯萎縮1.4翼狀肩胛

Scapularwinging(SW)

E-G：右側(cè)翼狀肩胛（下角向外側(cè)移位，當(dāng)患者抗阻力向后推肘部時(shí)更明顯），其由于菱形肌無力造成。1.4翼狀肩胛

Scapularwinging(SW)

H:同樣為翼狀肩胛（內(nèi)側(cè)移位，在上臂屈曲向前時(shí)更明顯），由于前鋸肌無力造成1.4翼狀肩胛

Scapularwinging(SW)

SahapositionSaha體位常常能夠緩解肩袖引起的疼痛雙側(cè)崗下肌萎縮其他體征其他體征崗上肌萎縮2.觸診

2.1壓痛點(diǎn)岡上肌肌腱炎、急性肩袖撕裂或大結(jié)節(jié)撕脫骨折通常造成局部壓痛。肱二頭肌長頭腱鞘炎的壓痛點(diǎn)在肩部前內(nèi)側(cè)的肱骨結(jié)節(jié)間溝處，上臂內(nèi)旋10°時(shí)，肱二頭肌肌腱剛好朝前。肩關(guān)節(jié)周圍炎，主要壓痛點(diǎn)在喙肱韌帶和大結(jié)節(jié)上。2.1壓痛點(diǎn)岡上肌腱損傷的壓痛點(diǎn)多在肱骨大結(jié)節(jié)上(Codman點(diǎn))，在上臂伸展內(nèi)旋位時(shí)最明顯。當(dāng)患者把手置于同側(cè)臀部，在肩峰前外側(cè)邊緣下方，可以觸診突出的肱骨近端大結(jié)節(jié)。觸診2.2肩三角喙突、肩峰、大結(jié)節(jié)三點(diǎn)在解剖上構(gòu)成一三角形。正常兩側(cè)三角形的關(guān)系應(yīng)對稱，若一側(cè)此三角形骨標(biāo)志關(guān)系改變，則說明可能有病變。常見于肱骨頭脫位，大結(jié)節(jié)撕脫骨折。但由于大結(jié)節(jié)被肥厚的三角肌遮蓋，不易清楚地觸到，應(yīng)進(jìn)行兩側(cè)對比。檢查時(shí)可用一手摸肱骨的上端，一手旋轉(zhuǎn)上臂，即易觸知。肩三角關(guān)系示意圖鎖骨全部位于皮下，可用手清楚的觸得。沿著鎖骨軸線，仔細(xì)觸摸，可以觸摸到連續(xù)性中斷，也能觸知骨折端尖銳還是整齊，有無骨碎片存在;輕輕按壓時(shí)有壓痛和異?；顒樱⒂泄遣烈?。2.3鎖骨2.3鎖骨檢查時(shí)檢查者站于患者背后，以右側(cè)為例，左手由患者頸部左側(cè)繞至鎖骨，用兩手示指及拇指分別捏住鎖骨

，自內(nèi)而外，觸摸其外形，注意有無壓痛點(diǎn)或異常活動。如鎖骨外側(cè)端隆起，肩峰下陷，檢查者用左手示指按壓鎖骨外側(cè)端，用右手自肘部向上托起上臂時(shí)，畸形即消失，則表示肩鎖關(guān)節(jié)脫位。鎖骨觸診法2.4肩胛骨肩峰、肩胛岡以至下角的大部分都極易用手觸知。檢查時(shí)，令上肢輕度外展則更清楚。如檢查右側(cè)，可先用左手拇指及示指捏住肩胛角，右手拇指及示指捏住肩胛岡，左右交互移動，注意有否疼痛或異常運(yùn)動。同時(shí)觸摸肩胛骨脊柱緣有無不正。肩胛骨骨折以頸部多見，如將患側(cè)上肢外展90°，則產(chǎn)生局部疼痛及骨擦音3叩診將肘關(guān)節(jié)屈曲90°，由肘下沿肱骨縱軸向上叩擊。有關(guān)節(jié)或肱骨本身病變時(shí)，患者感覺該部疼痛。4聽診主要檢查肩關(guān)節(jié)有無摩擦音或響聲。其方法以右肩為例，檢查者站于患者背后，將左手掌置于病人肩部，右手握住肘關(guān)節(jié)，使其屈至90°并向前后推移

，在肩部屈伸及不同程度的旋轉(zhuǎn)活動中，如有響聲即可清楚聽到或手感覺到。磨砂狀響聲最常見于肩峰下滑囊炎;單一彈響多由于岡上肌腱炎、干脆性骨軟骨炎，游離體肱二頭肌腱長頭滑脫時(shí)除有響聲外，并可觸到一索狀物在結(jié)節(jié)間溝處滑動肩關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音檢查法5.肩關(guān)節(jié)運(yùn)動肩關(guān)節(jié)是全身運(yùn)動幅度最大的關(guān)節(jié)，同時(shí)由于肩胛骨的協(xié)同動作，使肩關(guān)節(jié)輕度的運(yùn)動限制易被忽略。所以檢查活動范圍時(shí)，應(yīng)注意兩側(cè)仔細(xì)對比。檢查者站在患者的背后，注意肩胛骨是否參與活動，必要時(shí)可一手固定患側(cè)肩胛骨后再進(jìn)行檢查。否則會把活動受限的肩關(guān)節(jié)視為正常。一般應(yīng)用主動運(yùn)動和被動運(yùn)動的檢查方法來判斷患者是否有活動受限。所謂主動運(yùn)動，就是患者通過自主地運(yùn)動肌肉來完成活動;而被動運(yùn)動，則是醫(yī)生搬動患者的肢體來檢查活動范圍。5.肩關(guān)節(jié)運(yùn)動5.肩關(guān)節(jié)運(yùn)動肩關(guān)節(jié)運(yùn)動a:被動運(yùn)動b:固定肩胛骨阿普萊(Aply)試驗(yàn)是評價(jià)患者主動運(yùn)動范圍的最快方法。首先檢查外展與外旋，讓患者把雙手伸到頭后部，觸摸對側(cè)肩胛骨內(nèi)上角;接著檢查內(nèi)旋與內(nèi)收，讓患者把雙手伸到頭前面并觸到對側(cè)肩胛骨的下角。在整個(gè)檢查過程中，要注意觀察患者活動是否受限，兩側(cè)是否對稱及節(jié)律是否正常。5.肩關(guān)節(jié)運(yùn)動還有一種檢查主動運(yùn)動的方法:讓患者將上肢外展到90°，肘關(guān)節(jié)伸直，然后讓其前臂旋后、手掌向上繼續(xù)外展，直到兩手在頭上互相接觸為止。此法可檢查兩側(cè)外展是否充分，可迅速地進(jìn)行兩側(cè)對比。下一步，再讓患者把兩手放在頸后，兩肘部后向推，可檢查外展和外旋。最后檢查內(nèi)收和內(nèi)旋，囑患者兩手放在背后，盡量向上，好像在觸摸肩胛骨下角部位。這些快速檢查主動運(yùn)動范圍的主要優(yōu)點(diǎn)是:可以同時(shí)檢查兩側(cè)肢體的活動情況，很容易看出兩側(cè)是否對稱，即便是很小的差別也可以看出來。5.肩關(guān)節(jié)運(yùn)動2)正常肩關(guān)節(jié)運(yùn)動包括外展、臂上舉、內(nèi)收、前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋等七個(gè)動作。其活動范圍及其肌肉和神經(jīng)的支配如下:5.肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(1)肩關(guān)節(jié)中立位上臂下垂、肘關(guān)節(jié)屈曲90°手向前方肩關(guān)節(jié)正?；顒臃秶?1)外展90°三角肌:(腋神經(jīng)－C5、6)岡上肌:(肩胛上神經(jīng)C5)固定肩胛骨，肱骨外上髁到后盂肱關(guān)節(jié)線的中間，矢狀面的垂線。(2)臂上舉180°

(即上肢高舉時(shí)上肢與頭頸成平行直線)三角肌:(腋神經(jīng)－C5、6)；岡上肌:(肩胛上神經(jīng)C5)斜方肌:(副神經(jīng)－C3、4)；前鋸肌:(胸長神經(jīng)－C5～7)(2)臂上舉180°

(即上肢高舉時(shí)上肢與頭頸成平行直線)(3)內(nèi)收45°

(肘部接近軀干腹側(cè)正中線)胸大肌:(胸前外側(cè)神經(jīng)－C5～T1)、背闊肌:(胸背神經(jīng)C6～8)岡下肌:(肩胛上神經(jīng)－C5、6)、小圓肌:(腋神經(jīng)－C5、6)(4)前屈90°三角肌前部:(腋神經(jīng)－C5、6)、喙肱肌:(肌皮神經(jīng)－C5、6)肱二頭肌:(肌皮神經(jīng)－C5、6)、胸大肌:(胸前外側(cè)神經(jīng)－C5～T1)肱骨外上髁到關(guān)節(jié)盂中心，體側(cè)冠狀面的垂線(5)后伸45°三角肌后部:(腋神經(jīng)－C5、6)、大圓肌:(肩胛下神經(jīng)－C5、6)、背闊肌:(腋背神經(jīng)－C6～8)(6)內(nèi)旋90°肩胛下肌:(肩胛下神經(jīng)－C5、6)、大圓肌:(肩胛下神經(jīng)－C5、6)、背闊肌:(胸背神經(jīng)－C6～8)(6)內(nèi)旋90°HighestPosteriorAnatomyReachedwithThumbinferiorborderofthescapulathatcorrespondstotheT7levelandthetopoftheiliaccreststhatcorrespondstotheL4level.aboveT7;betweenT7andaboveL1;betweenL1andaboveL4;L4andbelow;andtothebody(ifthepatientcannotreachtheirback).(7)外旋

（手能觸到枕部及對側(cè)的耳朵)岡下肌:(肩胛上神經(jīng)－C5、6)、小圓肌:(腋神經(jīng)－C5、6)0°（中立位）外旋肘關(guān)節(jié)屈曲90°，尺骨莖突到尺骨鷹嘴，水平面一橫線90°外展位外旋肘關(guān)節(jié)屈曲90°，尺骨莖突到尺骨鷹嘴，水平面一橫線主動運(yùn)動

前屈-上舉180°后伸60°外展-上舉180°內(nèi)收50°外旋（中立位）45°內(nèi)旋（中立位）70°外旋（外展90o）90°內(nèi)旋（外展90o）70°水平前屈135°水平后伸50°被動內(nèi)旋與外旋被動內(nèi)旋與外旋測量肩關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍可以用圓圖法或量角尺6、肢體測量6.1肩周徑測量法對肩關(guān)節(jié)有腫脹的患者，為了估計(jì)其腫脹程度，可用軟尺經(jīng)肩峰、腋窩作周徑測量

，并與健側(cè)對比，它用來檢查肩關(guān)節(jié)脫位。在肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，肱骨頭與肩胛骨重疊，周徑必然較健側(cè)增長，為陽性(此法對肥胖病人價(jià)值更大)。6.2布瑞安(Bryant)征檢查時(shí)，仔細(xì)觀察患者的雙側(cè)腋皺襞是否對稱，一般在肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，由于肱骨頭下降或移位，可使患側(cè)的腋皺襞比正常降低，即為陽性改變。6、肢體測量6.3上肢長度測量法6.3.1目測法(1)屈肘，比較肘部之位置，以了解上臂之長度(2)屈肘，兩手掌之間放一木尺，比較前臂之長度比較上臂長度法前臂長度測量法尺測法用布尺或軟鋼尺均可。(1)自肩峰至中指末端，測量上肢長度。(2)自肩峰至鷹嘴，測量上臂長度。(3)自鷹嘴至尺骨莖突測量前臂之長度。前臂長度測量法上肢長度測量法上臂長度測量法前臂長度測量法特殊試驗(yàn)杜加(Dugas)征主要用來檢查肩肱關(guān)節(jié)(肩關(guān)節(jié))脫位。檢查時(shí)，讓患者屈肘，將手向?qū)?cè)肩上搭，正常時(shí)手能搭到對側(cè)肩上，同時(shí)肘部能靠緊胸壁。如果僅手能搭到對側(cè)肩上而肘部離開胸壁或僅肘部靠緊胸壁而手搭不到對側(cè)。杜加(Dagas)征(陽性)直尺試驗(yàn)又稱漢秘爾登(Hamilton)征，用1根直尺置于上臂外側(cè)，先靠近肱骨外上髁部，后靠近上臂皮膚，若上端貼于大結(jié)節(jié)即為正常。若不能靠近大結(jié)節(jié)，反而靠近肩峰時(shí)即為陽性，說明肱骨頭向內(nèi)脫位。肩袖檢查崗上肌肌力：在肩胛骨平面，前臂內(nèi)旋并上舉90°，檢查者將上臂下壓，病人抵抗下壓的動作。雙側(cè)對比。崗上肌肌力檢測崗下肌和小圓?。簷z查者將病人上臂外旋至被動最大活動度，接著檢查者放手而病人將上臂維持在之一位置。Lag征是指肘關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)病人在體側(cè)能維持上臂的位置。肩袖檢查崗下肌肌力檢測ExternalRotationLagSignat0DegreesThepatientisseatedwithhisorherbacktothephysician.Theelbowispassivelyflexedto90°,andtheshoulderisheldat20°elevation(inthescapularplane)andnearmaximumexternalrotation(i.e.,maximumexternalrotationminus5°toavoidelasticrecoilintheshoulder)bythephysician.Thepatientisthenaskedtoactivelymaintainthepositionofexternalrotationasthephysicianreleasesthewristwhilemaintainingsupportofthelimbattheelbow(Figure6a).Thesignispositivewhenalag,orangulardrop,occurs.Themagnitudeofthelagisrecordedtothenearest5°.Apositivetestindicatespostero-superiorcuff(supraspinatusandinfraspinatus)deficiency崗下肌肌力檢測ExternalRotationLagSignat0DegreesExternalRotationLagSignat90Degrees(DropSign)Thepatientisseatedwithhisorherbacktothephysician,whoholdstheaffectedarmat90°ofelevation(inthescapularplane)andatalmostfullexternalrotation,withtheelbowflexedat90°.Inthispositionthemaintenanceofthepositionofexternalrotationoftheshoulderisafunctionmainlyoftheinfraspinatus.Thepatientisaskedtoactivelymaintainthispositionasthephysicianreleasesthewristwhilesupportingtheelbow.Thesignispositiveifalagor‘drop’occurs.Themagnitudeofthelagisrecordedtothenearest5°.Apositivetestindicatespostero-inferiorcuffdeficiency.ExternalRotationLagSignat90Degrees(DropSign)1.Jobe-Yocum試驗(yàn)/倒罐頭試驗(yàn)（EmptyCantest），即肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30°，冠狀位外展80～90°，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時(shí)抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力?；颊吒杏X疼痛、無力者為陽性。說明崗上肌病變，將上臂完全旋后重復(fù)該操作，疼痛應(yīng)該減輕或消失。崗上肌檢測崗上肌檢測2.DropArmTest—Thistestassessesthesupraspinatusandisperformedbypassivelyabductingthepatient’sshoulderto180degreesandthenobservingasthepatientslowlylowersthearmtothewaist.Thistestispositivewhenthearmdropstotheside.Thepatientmaybeabletolowerthearmslowlyto90degrees(becausethisisafunctionmostlyofthedeltoidmuscleasopposedtothesupraspinatus)butwillbeunabletocontinuethemaneuverasfarasthewaist.Inthiscase,too,thetestisposItive.肩胛下肌檢查（1）lift－off試驗(yàn)，患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時(shí)可以適當(dāng)給予阻力。陽性者為不能完成動作。陽性提示肩胛下肌損傷肩袖檢查lift－off試驗(yàn)肩胛下肌檢查:（2)壓腹試驗(yàn)（Thebelly-presstest）：病人將手置于腹部，將腕關(guān)節(jié)伸直保證肘關(guān)節(jié)置于身體前方，接著按壓腹部，按壓時(shí)不能屈曲腕關(guān)節(jié)。如果腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)不動的話，壓腹這一動作只能通過肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋來完成。肩袖檢查Thebelly-presstest肩袖檢查肩胛下肌檢查拿破侖試驗(yàn)（TheNapoleontest)改良的壓腹試驗(yàn)，病人將手置于腹部，肘關(guān)節(jié)置于病人體側(cè)，接著病人保持手的位置而將肘關(guān)節(jié)置于病人身體前方。Bearhug試驗(yàn)肩袖檢查肩胛下肌檢查(3)Bearhug試驗(yàn)：病人將手置于對側(cè)肩關(guān)節(jié)上。檢查者握住其肘關(guān)節(jié)，防止在試驗(yàn)中肘關(guān)節(jié)屈曲，病人用患側(cè)手下壓健側(cè)肩關(guān)節(jié)或壓檢查者的另一個(gè)手。如果肩胛下肌肌腱撕裂或肌肉無力的話，病人會出現(xiàn)疼痛或者病人不能用手向下壓。肩胛下肌肌力檢測一手指尖觸摸尺骨鷹嘴，確保是內(nèi)旋而不是內(nèi)收動作Belly-OffSignTheexaminerassessesthesubscapularisinthistestbypassivelybringingtheshoulderofthepatientintoflexionandmaximuminternalrotationwiththeelbow90°flexed.Theelbowofthepatientissupportedbyonehandoftheexaminerwhiletheotherhandbringsthearmintomaximuminternalrotationplacingthepalmofthehandontheabdomen.Thepatientisthenaskedtokeepthewriststraightandactivelymaintainthepositionofinternalrotationastheexaminerreleasesthewrist(Figure5c).Ifthepatientcannotmaintaintheaboveposition,lagoccursandthehandliftsofftheabdomenresultinginapositivebelly-offsign.Otherwise,thetestisnegative.小圓肌檢測Hornblower’sSign—Theexaminersupportsthepatient’sarmat90degreesofabductioninthescapularplanewithelbowflexedat90degrees.Thepatientthenattemptsexternalrotationoftheforearmagainstresistanceoftheexaminer’shand.Ifthepatientcannotexternallyrotate,theyassumeapositioncharacteristicofapositivehornblower’ssign.Hornblower’sSign撞擊試驗(yàn)1、Neer撞擊征：檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈過頂。如果誘發(fā)出疼痛，即為陽性。該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”與“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛Neersign改良的Neer撞擊征撞擊試驗(yàn)2Hawkins-Kennedy試驗(yàn)：檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗(yàn)陽性。該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓”。撞擊試驗(yàn)3、Jobe-Yocum試驗(yàn)/倒罐頭試驗(yàn)（EmptyCantest），即肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30°，冠狀位外展80～90°，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時(shí)抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力?；颊吒杏X疼痛、無力者為陽性。說明崗上肌病變，將上臂完全旋后重復(fù)該操作，疼痛應(yīng)該減輕或消失。撞擊試驗(yàn)4、疼痛弧試驗(yàn)（painarc）病人在肩胛骨平面上舉上臂，肘關(guān)節(jié)保持伸直，上臂置于旋轉(zhuǎn)中立位，當(dāng)