培訓(xùn)學(xué)習(xí)資料-產(chǎn)科VTE預(yù)防-2022年學(xué)習(xí)資料

產(chǎn)科VTE預(yù)防[課件]產(chǎn)科VTE預(yù)防PPT血栓形成的概念-在循環(huán)著的心血管內(nèi)（血液流動(dòng)，血液發(fā)生凝固-或血液中某些有形成分析出、凝集形成固體質(zhì)塊的-程，稱為血栓形成thrombosis-所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓thrombus-血栓由不溶性纖維蛋白、沉積血小板、積聚的-白細(xì)胞和陷入的紅細(xì)胞組成。機(jī)體凝血一抗凝的動(dòng)態(tài)平衡-正常狀態(tài)下，體內(nèi)凝血和抗凝血系統(tǒng)-（纖維蛋白-溶解系統(tǒng)相互拮抗；-生理狀態(tài)下，血中的凝血因子不斷地被激活，-產(chǎn)生凝血酶，形成微量纖維蛋白，沉著于血管內(nèi)膜-上，又不斷地被激活的纖溶系統(tǒng)所溶，同時(shí)被-激活的凝血因子也不斷地被單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬-保持了凝血和纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡；即保證了血液-有潛的可凝固性又始終保證了血液的流體狀態(tài)。-在某些促凝血因素作用下，打破了上述動(dòng)態(tài)平衡，-觸發(fā)了凝血過程，血液可在心血管腔內(nèi)凝固，-形成血栓。血栓的種類-白色血栓（palethrombus-多發(fā)生于血流較速的心瓣膜、心腔內(nèi)、動(dòng)脈內(nèi)或靜脈性血栓-的始部，形成延續(xù)性血栓的頭部。肉眼呈灰白色小結(jié)節(jié)，-表面粗糙質(zhì)實(shí)，與發(fā)生部位緊密粘著。鏡下主要由血小板及-少纖維素構(gòu)成，又稱血小板血栓或析出性血栓。-,混合血栓mixedthrombus-在形成血栓頭部后，局部血減慢和渦流，在血小板小梁-之間血液發(fā)生凝固，纖維素形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)充滿大量-紅細(xì)胞。肉眼見灰白與紅褐色交的層狀結(jié)構(gòu)，稱為層狀-血栓，即混合血栓。呈粗糙干燥的圓柱狀，與血管壁粘連，-構(gòu)成延續(xù)性血栓的體部。鏡下主要血小板小梁和纖維素網(wǎng)-其間充滿紅細(xì)胞，邊緣較多的中性白細(xì)胞粘附。-包括動(dòng)脈瘤、室壁內(nèi)附壁血栓及擴(kuò)張的左心房球狀血栓。血栓的種類-紅色血栓redthrombus-主要見于靜脈，隨著混合血栓逐漸增大阻塞血管腔，使下游-血流停致血液凝固，構(gòu)成延續(xù)性血栓的尾部。紅色血栓-形成與血管外凝血過程相同。肉眼呈暗紅色、濕潤(rùn)、有彈性、-與血管無粘連；經(jīng)過一段時(shí)間，紅色血栓由于水分被吸收，-變得干燥、無彈性、質(zhì)脆易碎，可脫落形成栓塞-●-透明血栓halinethrombus-最常見于彌漫性血管內(nèi)凝血DIC,其發(fā)生于微循環(huán)的-小血管內(nèi)，只能在顯微鏡下才見到，主要由嗜酸性同質(zhì)性-的纖維素構(gòu)成，又稱為微血栓microthrombus-或纖維素-性血栓fibriousthrombus。血栓栓塞癥-·靜脈血栓栓塞癥VTE-一深靜脈血栓形成DVT約占VTE的2/3-一肺血栓栓塞癥-PE約占VT的1/3-動(dòng)脈血栓栓塞癥ATE-一冠狀動(dòng)脈29.9%-一腦動(dòng)脈24.7%-一多處動(dòng)脈血管病變26.2%-一周動(dòng)脈病變19.2%-腦靜脈竇血栓形成認(rèn)識(shí)靜脈血栓栓塞癥VTE-VTE=DVT+PE-0-DVT—深靜脈血栓-PE一肺血栓栓塞癥-·PE和DVT同一疾病在不同-階段、部位的不同臨床表現(xiàn)-。-50%以上有癥狀的DVT可發(fā)-生PE多為無癥狀PE妊娠是VTE的高發(fā)時(shí)期-妊娠婦女比非孕婦女VTE的發(fā)生更為普遍-且診斷更為復(fù)雜；-妊娠期VTE的發(fā)生率為076%~1.72%，-是非妊娠的4倍；-。2/3發(fā)生在產(chǎn)前；-·43%~60%妊娠相關(guān)PE發(fā)生在產(chǎn)后。血栓形成的條件-·心血管內(nèi)膜（內(nèi)皮細(xì)胞）的損傷-·血流狀態(tài)的改變-·血液凝固性增加VTE的形成一一Virchow三角-健康的靜脈壁-正常的血液成份-壁損-改變-血液淤滯-良好的血液循環(huán)正常靜脈回流-非正常靜脈回流-Calf-Superficialvein-Deepvein-Damage-t-Skin-Subcutaneous-Suhcutaneous-issue-Muscle"pump"Rigid-fascia長(zhǎng)期臥床-a手術(shù)>30min-·肥胖及妊娠-血流異常-心臟病變-心房纖顫-·低溫療法-■年齡>40歲-VT-·高脂血癥或脫水-高危因素-血液成份改變-·慢性支氣管肺炎-·靜脈曲張或下肢水腫-靜脈壁損傷-了·靜脈炎手術(shù)創(chuàng)傷（剖宮產(chǎn)）妊娠期VTE病因-。遺傳性危險(xiǎn)因素-·-獲得性危險(xiǎn)因素-·多病因性疾病遺傳/遺傳+獲得-·50%妊娠期VT與遺傳性或-獲得性血栓形成傾向相關(guān)遺傳性危險(xiǎn)因素-·遺傳性血栓形成傾向是導(dǎo)致婦女血栓栓塞-及不良妊娠結(jié)局發(fā)生增多的主要原因。-·其不良妊娠結(jié)有反復(fù)流產(chǎn)、妊娠中晚期-胎兒死亡、死產(chǎn)、早產(chǎn)、嚴(yán)重的胎兒發(fā)育-受限、嚴(yán)重的先兆子癇、胎盤早剝、胎盤-梗死等遺傳性危險(xiǎn)因素-·因子VLeiden突變，與FGR及重度先兆子癇有關(guān)。-·血漿Ⅷ因子水平升高是VTE的一重要的、-普遍的、獨(dú)立的和劑量依賴性的危險(xiǎn)因素。-0-蛋白C和蛋白S缺乏是中國(guó)人群中重要的VTE的-·高同半胱氨酸血癥也是VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。獲得性危險(xiǎn)因素-·妊娠本身被認(rèn)為就是一種高凝狀態(tài)-纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、I、Ⅷ、X增加，纖維-蛋白溶解活降低，游離蛋白S水平降低及獲得性-抗蛋白C活性增強(qiáng)，使孕婦血液處于高凝狀態(tài)。-·子宮肌層、胎盤和蛻膜等均含豐富的凝血活酶，-在分娩時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷及產(chǎn)傷，均可使這些活性物質(zhì)-大量釋放，使血凝傾向增強(qiáng)，血栓發(fā)生的危險(xiǎn)性-一步升高。獲得性危險(xiǎn)因素-·年齡大于35歲-·肥胖、吸煙；-·多產(chǎn)、產(chǎn)后出血使用止血藥及輸血；-妊娠高血壓性疾、圍產(chǎn)心肌?。?。}-過度增大的子宮（羊水過多、合并子宮肌瘤）-·剖宮產(chǎn)（尤其是急診剖宮產(chǎn)-·長(zhǎng)期制動(dòng)-心功能不、下肢靜脈曲張及慢性高血壓等-均為危險(xiǎn)因素。妊娠和產(chǎn)后VTE高危因素VTE高危因素一產(chǎn)科-·血流緩慢-。靜脈內(nèi)膜損傷-·血液高凝狀態(tài)VTE高危因素一產(chǎn)科-女性盆腔血管解剖特點(diǎn)-·盆腔靜脈密集，相互吻合成叢，血容量大-靜脈管壁薄，無靜脈瓣，筋膜外鞘，缺乏-有力的支持組織，血流緩慢；-·膀胱、生殖器官、直腸靜脈叢彼此相通。VTE高危因素一產(chǎn)科-·麻醉時(shí)靜脈壁平滑肌松弛使內(nèi)皮細(xì)胞受牽-拉而膠原暴露，術(shù)中及術(shù)后盆腔靜脈回流-障礙，發(fā)生血栓；-·合并感染時(shí)細(xì)菌產(chǎn)生肝素酶分解肝素促成-凝血；-·產(chǎn)褥期血液成分和血流動(dòng)力學(xué)改變使分娩-后處于栓前狀態(tài)。產(chǎn)科手術(shù)VTE危險(xiǎn)度-。-產(chǎn)科手術(shù)中度危險(xiǎn)因素-年齡>35歲-體質(zhì)量>80kg-產(chǎn)次≥4次-靜脈曲張-具備項(xiàng)或以上中危因素-感染-子癇前期-產(chǎn)科手術(shù)高度危險(xiǎn)因素-抗磷脂抗體綜合征-同時(shí)行盆腔或腹部手術(shù)-下肢癱瘓-并血栓形成傾向妊娠和產(chǎn)后VTE診斷-妊娠期癥狀、體征不典型-·關(guān)鍵是識(shí)別高危因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-下肢腫脹、疼痛、兩腿周徑相差3cm-加壓彩色多譜勒超聲圖像一“金標(biāo)準(zhǔn)”，-無創(chuàng)-對(duì)普通人群癥狀性VTE診斷敏感性97%-特異性達(dá)94%妊娠期效果受限-·PE的診斷一癥狀、體征不明顯，缺乏特異性。妊娠期PE的臨床表現(xiàn)-既往無心肺疾患的急性PE:-最常見癥狀是-突發(fā)性原因不明的呼吸困碓；-其體征表現(xiàn)為-吸急促，淺而快，領(lǐng)率20次/min,占85%；-胸骨前酷似心絞痛或心肌梗死樣疼痛，可向肩部-或腹部放射，占5%，與肺動(dòng)脈高壓和冠狀動(dòng)脈-供血不足有關(guān)。妊娠期PE的臨床表現(xiàn)-典型的胸疼、咯血及呼吸困難三聯(lián)征僅見于-不足30%的患者；-出現(xiàn)煩躁不安、驚恐、瀕死、出冷汗、-血壓下降，休克、暈厥則是急性PE發(fā)作的特征，-是急救的關(guān)鍵信號(hào)，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。妊娠期PE的臨床表現(xiàn)-大面積PE可有典型體征-·肺部干、濕啰音-·血管雜音、胸膜摩擦音-心動(dòng)過速-低血壓休-頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)-肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)以及右室奔馬律等妊娠期PE的診斷-。-血?dú)夥治?較大的肺栓塞可顯示Pa02下降<85mmHg-注意孕晚期仰臥位的Pa02比立位低15mmHg-D-二聚體：敏感性高、特異性不高，-不推薦單獨(dú)使用，可聯(lián)合使用。-·肌鈣蛋白、心肌酶譜心電圖-胸部X線片-30%的PE患者胸片異常，可見膈肌抬高、肺不張和-胸腔積液，但結(jié)果正常亦不能排除PE?！し瓮?灌注掃描V/Q-最小的有創(chuàng)操作，是目前PE診斷首選的方法。-肺動(dòng)脈血管造影-為目前診斷PE最準(zhǔn)確靠的方法。妊娠VTE的預(yù)防-·SOGC和母胎醫(yī)學(xué)委員會(huì)一-產(chǎn)科VTE的預(yù)防及治療指南-·ACCP一血栓疾病指南-·循醫(yī)學(xué)證據(jù)-應(yīng)重視產(chǎn)科VTE的預(yù)防ACCP指南建議-對(duì)于沒有VTE病史但有抗凝血酶缺乏癥的妊娠婦女-建議產(chǎn)前產(chǎn)后進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。（2C-于有血栓形成傾向但沒有VTE病史的妊娠婦女，-建議需要產(chǎn)前臨床監(jiān)測(cè)或預(yù)防劑量LMW或-UFH抗凝治療，并且產(chǎn)后抗凝治療。（2C-對(duì)于沒有其他血栓形成風(fēng)險(xiǎn)因素的剖宮產(chǎn)術(shù)后-患者，血栓預(yù)防治療優(yōu)于早期活動(dòng)。1B抗儗藥物基本分類-·阻止纖維蛋白形成的藥物-肝素和低分子肝素-華法令一Vk拮抗劑-香豆乙酯、蚓激酶等-。-進(jìn)纖維蛋白溶解的藥物-尿激酶、鏈激酶、降纖酶、阿替普酶等-·抗血小板藥物-小劑量阿司匹林50~75mg/日-不推薦單獨(dú)作為預(yù)防靜脈血栓的治療藥物-前列環(huán)素、雙嘧達(dá)莫、氯吡格雷、阿那格雷登等低分子肝素-分子量較小40006500Da的肝素片段。-1抗xa/la活性的比率明顯高于普通肝素，-即抑制血酶產(chǎn)生的作用大于抑制凝血酶活性的-作用，故抗血栓形成作用強(qiáng)，出血副作用?。?2對(duì)血小板功能影響小，較少引血小板減少癥，-減少出血并發(fā)癥；-3對(duì)活化部分凝血活酶時(shí)間的影響不明顯，-無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。ACCP指南建議-根據(jù)ACCP建議：-對(duì)于妊娠的患者而言，對(duì)VTE的預(yù)防及處理用藥-低分子肝素LMWH優(yōu)于通肝素UFH。2C妊娠和產(chǎn)后應(yīng)用低分子肝素的安全性-·不通過胎盤，胎兒毒性及致畸性小，-屬FDAB類藥物；-不分泌于乳汁，對(duì)兒安全；-asakazu等研究，應(yīng)用低分子肝素12~24h后-行硬膜外麻醉，拔管后6~8再用，發(fā)生硬膜外血-的概率很低；-·出血幾無影響。使用方法-·預(yù)防性應(yīng)用：于剖宮產(chǎn)術(shù)后6小時(shí)開始-使用，0.4ml,日1次，皮下注射，建議-連續(xù)使用超過7天-·治療性應(yīng)用：0.4ml,日2次，皮下注射，-療程超過7天后，可改為日1次使用低分子肝素在產(chǎn)科其他應(yīng)用-·APS-·先兆子癇一子癇-·FGR和羊水過少-·產(chǎn)褥感染（血栓性靜脈炎）等妊娠和產(chǎn)后VTE的預(yù)防-0-SOGC和母胎醫(yī)學(xué)委員會(huì)一產(chǎn)科VTE的預(yù)-防及治療指南-·ACCP一血栓疾病指-·循證醫(yī)學(xué)證據(jù)-剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防經(jīng)驗(yàn)-·推薦使用低分子肝素腦靜脈血栓形成診斷和處理-2011年2月，《Stroke》雜志發(fā)布了美國(guó)心臟病-協(xié)會(huì)AHA和卒中協(xié)會(huì)ASA于腦靜脈血栓-形成CVT的聲明，這是首個(gè)關(guān)于腦靜脈血栓-的指南性的文件。CVT的流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素-CVT占全部卒中的0.5-1%，多見于孕婦、服用口-服避孕藥的女性以及45歲以的年輕人群-在西方國(guó)家，妊娠期間和產(chǎn)后腦靜脈血栓形成的-發(fā)病率為1：2500一1：10000。-風(fēng)險(xiǎn)最大的期是妊娠晚期和產(chǎn)后前4周。女性-中，73%的腦靜脈血栓形成發(fā)生在剛剛分娩后。CVT的流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素-CVT的潛在危險(xiǎn)因素：-CT的潛在致病因素多種多樣，通常分為獲得性-因素（如手，創(chuàng)傷，妊娠，產(chǎn)褥期，抗磷脂-綜合征，癌癥，外源性激素和先天性因素-遺傳性高凝CVT的臨床診斷-主要的臨床表現(xiàn)-頭痛，通常是頓內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，是CVT最常見-的癥狀，在I$CVT研究中90%的患者存在頭痛-25%左右的CVT患者僅僅出現(xiàn)頭痛而無局灶神經(jīng)功-能受損表現(xiàn)或視乳頭水腫，診斷起來常困難。-對(duì)于有頭痛和視乳頭水腫或復(fù)視者，即使無其-他神經(jīng)局灶體征而提示是特發(fā)性顱內(nèi)壓升高者，-也應(yīng)考慮到CT的可能。-當(dāng)靜脈缺血或出血導(dǎo)致出現(xiàn)局灶性腦損害時(shí)，-與受損部位相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征就表現(xiàn)出-來；最常的是偏癱和失語。-ISCVT:國(guó)際腦靜脈和靜脈竇血栓形成研究CVT的臨床診斷-CVT的臨床表現(xiàn)也取決于血栓形成的部-位.-上矢狀竇是最常受累的，可能出現(xiàn)頭痛，頃內(nèi)-壓高和視乳頭水腫，也可能出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙和癰-