心血管外科主-肺動脈間隔缺損手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

心血管外科主-肺動脈間隔缺損手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.本病一經(jīng)診斷，多數(shù)病例即應(yīng)手術(shù)治療。本病早期即可發(fā)生肺動脈高壓，原則上應(yīng)在嬰兒期矯治。2.缺損＜3mm的患者，可暫緩手術(shù)。【術(shù)前準(zhǔn)備】同第13章中“房間隔缺損術(shù)前準(zhǔn)備”?！韭樽怼Ⅲw外循環(huán)方法】靜脈吸入復(fù)合麻醉。應(yīng)用體外循環(huán)者升主動脈，上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。ACT保持在400s以上，使用抑肽酶者保持在750s以上。建立體外循環(huán)時一般除游離上、下腔靜脈之外，在嬰兒或新生兒還常要游離左、右肺動脈，并分別穿過阻斷帶，于體外循環(huán)開始后，立即阻斷肺動脈以免血流灌人肺循環(huán)，發(fā)生灌注肺，動脈插管要插在靠近無名動脈起始部的較高部位，以便于阻斷升主動脈后，還有較長一段余地方便手術(shù)操作。如為高位缺損，動脈插管應(yīng)插在股動脈或髂外動脈。與主動脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)一樣，必須先插好左心房引流管?！臼中g(shù)方法】1.體位及皮膚切口?；颊哐雠P位，按常規(guī)做胸正中切口剖胸及體外循環(huán)準(zhǔn)備。2.常溫下結(jié)扎或切斷縫合術(shù)。適用于和半月瓣有一定距離、小的管型缺損，與動脈導(dǎo)管未閉＜PDA）的處理方法相同。但因缺損處動脈壁有早期發(fā)生動脈瘤樣改變的傾向，組織脆、管壁薄、周圍組織有粘連等，易導(dǎo)致大出血或損傷冠狀動脈，術(shù)后還有殘余漏、假性動脈瘤的顧慮，自體外循環(huán)技術(shù)成熟后此方法已較少應(yīng)用。3.少數(shù)病例可以選擇介入治療。4.體外循環(huán)下修補術(shù)，多采用主動脈切口，另外有缺損前壁切口和肺動脈切口。合并其他心臟畸形同時矯治，在開始體外循環(huán)前，應(yīng)進一步確定主-肺動脈缺損的位置，并檢查有無主動脈瓣關(guān)閉不全或左上腔靜脈等合并畸形。病情嚴(yán)重者或新生兒病例，則按深低溫、停循環(huán)常規(guī)準(zhǔn)備。切開心包，常見一粗大的肺動脈，在主-肺動脈之間有異常通道。開始體外循環(huán)后，立即收緊肺動脈分支的阻斷帶及開始左心吸引、于太動脈張力減低后，用一直角鉗分離兩大動脈間的結(jié)締組織，并通過升主動脈后方，拉過一根絲帶。提起絲帶，在升主動脈遠段下鉗阻斷主動脈?？v行切開升主動脈前壁：經(jīng)冠狀動脈開口插管直接灌注含鉀的心臟停跳液。（1）經(jīng)主動脈切口直視缺損閉合術(shù)：經(jīng)主動脈切口探查半月瓣是3個葉還是4個葉，確認缺損與冠狀動脈（特別是左冠狀動脈）開口以及右肺動脈開口的關(guān)系，以便進一步確定手術(shù)方案。在缺損邊緣用5-0無創(chuàng)針線縫4根牽引線，借牽拉縫線進一步顯露缺損，并利用這幾根牽引線將滌綸片或自體心包片固定在缺損邊緣上。再用相當(dāng)6點鐘的一個針線，采用連續(xù)縫法沿逆時針方向?qū)⒀a片與缺損左半邊緣縫在一起，然后再閉合缺損的另一半，按常規(guī)排盡腔內(nèi)氣體后，縫合主動脈切口。用補片閉合缺損時，如發(fā)現(xiàn)缺損距右肺動脈開口很近（II型），務(wù)必用比缺損稍大的補片，將補片固定在離缺損周邊較遠的地方，以免補片擋住肺動脈開口形成梗阻。（2）經(jīng)肺動脈主干切口直視缺損閉合術(shù)：這種手術(shù)方法常用于閉合位置較低的缺損或窗型缺損。其優(yōu)點是：肺動脈張力比升主動脈低，切口容易縫合嚴(yán)密而不漏血；擴張的肺動脈主干切口縫合后不致于牽拉半月瓣葉，無發(fā)生關(guān)閉不全之虞；，如合并未閉動脈導(dǎo)管，經(jīng)肺動脈切口還可以直接縫合導(dǎo)管的內(nèi)口。手術(shù)：縱行切開肺動脈主干前壁，在切口兩側(cè)各縫一根牽引線，借助牽引線及用靜脈拉鉤向足側(cè)拉開顯露缺損。注意認清缺損及右肺動脈開口。如為中等大小的缺損，可用5-0尤創(chuàng)傷針線直接縫合缺損。右肺動脈開口位置異常：右肺動脈起自主動脈或很靠近間隔缺損，即使術(shù)前已經(jīng)確診，但經(jīng)動脈切口在直視下探查時，特別是動脈腔內(nèi)已無血，管腔四壁塌陷，缺損與肺動脈開口的解剖關(guān)系也可能令人迷惑，因此，切開動脈后，必須十分細心地認清管腔內(nèi)主-肺動脈間隔缺損、右肺動脈及左肺動脈等3個洞口的解剖部位及其相互關(guān)系，以便針對解剖變異，在管腔內(nèi)用補片進行正確的分隔或做成形手術(shù)。（3）大動脈外通道直視閉合術(shù)：本法適用于主-肺動脈間的管道較細長以及管壁較厚的病例，從動脈外膜表面能大體分清其邊界輪廓。在體外循環(huán)下，充分游離管道的四周，先切開管道的前壁，通過切口看清管道腔的范圍，再用剪刀將管道的后壁剪斷。按未閉動脈導(dǎo)管切斷縫合術(shù)常規(guī)，用5-0無創(chuàng)針線先閉合肺動脈側(cè)的殘端，再縫合主動脈側(cè)殘端。按照上述先后順序的縫合是必要的，因為首先處理因肺動脈高壓而致管壁脆弱的肺動脈，可以避免組織撕破或止血鉗滑落的危險。而且完成肺動脈殘端閉合后，撤除止血鉗再縫合主動脈側(cè)殘端時操作更為方便?！臼中g(shù)結(jié)果】不合并其他心臟畸形時，本病手術(shù)的死亡率很低。影響手術(shù)效果的主要因素是肺血管病變程度以及合并其他心臟畸形。北京阜外心血管病醫(yī)院1979-2000年收治的21例患者，年齡1.5?14歲，平均6.5歲土3.8歲。除1例經(jīng)左后外切口結(jié)扎PDA和APSD外，