心血管外科冠心病合并心臟瓣膜病治療技術(shù)操作規(guī)范

心血管外科冠心病合并心臟瓣膜病治療技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié) 冠心病合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全【適應(yīng)證】急性心肌梗死時(shí)乳頭肌斷裂引發(fā)的二尖瓣大量反流應(yīng)在心功能惡化前和血流動(dòng)力學(xué)尚平穩(wěn)時(shí)積極手術(shù)治療，慢性二尖瓣關(guān)閉不全反流量在中度以上時(shí)應(yīng)給予矯正。【禁忌證】左心功能極差，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）25%，伴血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)者慎重手術(shù)。【術(shù)前準(zhǔn)備】擇期手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備參考冠狀動(dòng)脈搭橋和瓣膜病手術(shù)。對(duì)急性心肌梗死后重度二尖瓣反流伴心功能不全時(shí)，應(yīng)積極內(nèi)科治療，必要時(shí)選擇主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和機(jī)械輔助呼吸。有條件情況下應(yīng)用術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，評(píng)價(jià)瓣膜手術(shù)效果和心室室壁運(yùn)動(dòng)情況。對(duì)重癥心功能不全患者備用IABP?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g(shù)均在體外循環(huán)下進(jìn)行。分別在主動(dòng)脈和上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。主動(dòng)脈根部灌注停跳液后，首先行冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)心端吻合。手術(shù)方法見冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。遠(yuǎn)心端吻合完畢后，經(jīng)房間隔或房間溝進(jìn)入左心房，M露二尖瓣。若僅是單純二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大而沒有明顯瓣葉和腱索異常，通?？蛇x擇二尖瓣成彤術(shù)。成形方法包括前和（或）后交界環(huán)縮。Carpentier環(huán)環(huán)縮和軟質(zhì)環(huán)環(huán)縮等。術(shù)畢通過經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)成形效果。二尖瓣置換方法見相關(guān)章節(jié)，最好選擇間斷縫合法。完成二尖瓣手術(shù)后，可在心臟復(fù)跳情況下完成移植物與主動(dòng)脈的近端吻合。術(shù)畢難以脫機(jī)者及時(shí)安置IABP?！拘g(shù)后處理】參考二尖瓣置換或成形術(shù)和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。注重對(duì)術(shù)后心功能的維護(hù)，防止術(shù)后低心排血量的發(fā)生?！咀⒁馐马?xiàng)】同二尖瓣和冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。應(yīng)重視二尖瓣術(shù)后右心功能問題，注意液體的入量，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和肺動(dòng)脈壓。早期診斷和治療術(shù)后右心功能不全。第二節(jié) 冠心病合并瓣膜退行性病【適應(yīng)證】參考有關(guān)冠狀動(dòng)脈搭橋和瓣膜病手術(shù)適應(yīng)證。兩種病變同時(shí)存在時(shí)，只要其中一種病變有手術(shù)指征，則應(yīng)選擇外科手術(shù)治療。一般認(rèn)為冠狀動(dòng)脈累及2支以上和（或）中度以上瓣膜病變，內(nèi)科治療效果不滿意時(shí)應(yīng)選擇手術(shù)治療?！窘勺C】參考冠狀動(dòng)脈搭橋和心臟瓣膜手術(shù)禁忌證。【術(shù)前準(zhǔn)備】同單純冠狀動(dòng)脈搭橋和瓣膜病手術(shù)前準(zhǔn)備。強(qiáng)調(diào)的是這類患者多為高齡，術(shù)前除常規(guī)肝腎功能監(jiān)測(cè)外，應(yīng)了解和改善呼吸功能和腦部供血情況。有效控制高血壓、糖尿病、高脂血癥。【手術(shù)】同冠心病合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全。主動(dòng)脈瓣退行性病通常需要瓣膜置換。部分二尖瓣退行性病可選擇瓣膜成形，但應(yīng)做好術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，一旦出現(xiàn)不滿意應(yīng)及時(shí)進(jìn)行瓣膜置換。對(duì)術(shù)中停機(jī)困難的重癥病變應(yīng)早期安放IABP。【術(shù)后處理】除參考單純冠狀動(dòng)脈搭橋和瓣膜病手術(shù)后處理外，術(shù)后早期應(yīng)用正性肌力藥。對(duì)高齡患者注意腦部并發(fā)癥的預(yù)防和治療?！咀⒁馐马?xiàng)】同冠狀動(dòng)脈搭橋和瓣膜病手術(shù)注意事項(xiàng)。第三節(jié) 冠心病合并風(fēng)濕性心臟瓣膜病【禁忌證】由于兩種不同病變的同時(shí)存在，可加重心臟功能的損壞。對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)低于30%，左心室明顯增大，心肌收縮力差的患者應(yīng)慎重。必要時(shí)選擇心肌核素掃描評(píng)價(jià)心肌存活率?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】通常情況下是以風(fēng)濕性瓣膜病變?yōu)橹鳎g(shù)前主要以改善心臟功能為主。對(duì)高齡患者應(yīng)注意肝腎功能和肺功能的監(jiān)測(cè)。同時(shí)有必要對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行超聲或造影檢查，了解頸動(dòng)脈是否狹窄及程度。對(duì)重癥心功能不全者常規(guī)備用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏或左心室輔助裝置（LVAD）。此外，對(duì)高齡患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)呼吸道的管理，防止呼吸道感染?！臼中g(shù)】同第一節(jié)冠心病合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全。強(qiáng)調(diào)術(shù)中心肌保護(hù)，必要時(shí)選擇順灌和逆灌相結(jié)合。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者選擇經(jīng)冠狀動(dòng)脈直接灌注。在二尖瓣置換中盡可能保留二尖瓣后葉和保存乳頭肌的完整性?！拘g(shù)后處理】主要參考冠狀動(dòng)脈搭橋和瓣膜病的術(shù)后處理，術(shù)后早期應(yīng)給予心臟正性肌力藥以及利尿藥。對(duì)重癥肺動(dòng)脈高壓