心血管外科三尖瓣膜手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

心血管外科三尖瓣膜手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)三尖瓣狹窄【適應(yīng)證】1，單純?nèi)獍戟M窄出現(xiàn)明顯右心衰，瓣口面積＜20mm2，平均跨瓣壓＞5mmHg時(shí)，應(yīng)手術(shù)治療。2. 風(fēng)濕性二尖瓣和（或）主動脈瓣病變，合并三尖瓣狹窄，應(yīng)同期進(jìn)行處理?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】術(shù)前常規(guī)使用強(qiáng)心、利尿藥物?！静僮鞣椒俺绦颉?.三尖瓣置換術(shù)正中切口，升主動脈及上、下腔靜脈插管?？v行切開右心房。先不切除瓣葉，只將隔葉下的腱索及乳頭肌切除。用4-0無創(chuàng)傷雙頭針帶小墊片縫線，在隔瓣根部做5?6個(gè)間斷褥式縫合，每個(gè)褥式縫針都從房面進(jìn)針，緊靠近隔瓣根部，出針后，再從瓣葉上面進(jìn)針，由瓣葉下面出針，將殘留的隔葉作為縫針的墊片，可防止縫線撕脫及避免損傷瓣環(huán)深部的組織。然后將縫線穿過人造瓣的縫合圈（約占全周的1/3），將人造瓣推落到瓣環(huán)上，逐個(gè)打結(jié)。然后修剪前葉及后葉，盡量保留靠近瓣環(huán)的瓣葉組織，并切除瓣下的腱索及乳頭肌。固定人造瓣縫合圈，每一個(gè)間斷褥式都要縫在瓣環(huán)及附近的房壁上，且每個(gè)針距要大于縫合圈上的針距，如是則各縫線打結(jié)后既固定了人造瓣，也起到了縫縮瓣環(huán)的作用。2.三尖瓣狹窄切開與瓣環(huán)成形術(shù)三尖瓣狹窄雖瓣門較小，瓣環(huán)常擴(kuò)大，一般較少做單純?nèi)诤辖唤缜虚_，幾乎都做交界切開和環(huán)縮術(shù)。首先用尖刀切開前瓣與隔瓣或后瓣與隔瓣融合的交界，避免完全切到瓣環(huán)，離瓣環(huán)2-3mm距離。如有融合較粗的腱索也要一同切開。然后前后交界分別以縫合環(huán)縮的方法做三尖瓣成形術(shù)。【注意事項(xiàng)】1.使用人工瓣環(huán)行三尖瓣成形者，術(shù)后常規(guī)抗凝治療3個(gè)月，維持INR在1.8?2.5之間。2.三尖瓣機(jī)械瓣膜替換者，術(shù)后常規(guī)抗凝，維持INR在2.5左右。3.生物瓣替換術(shù)后為竇性心律者，常規(guī)抗凝3個(gè)月，維持INR在2.5左右。第二節(jié)三尖瓣關(guān)閉不全【適應(yīng)證】1.風(fēng)濕性二尖瓣和（或）主動脈瓣病變，合并三尖瓣關(guān)閉不全，應(yīng)同期處理。在行-尖瓣手術(shù)時(shí)，即使心臟超聲提示三尖瓣輕度反流，如果三尖瓣環(huán)明顯擴(kuò)大，應(yīng)同時(shí)干預(yù)。2.單純嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全、大量反流，NYHA心功能II-III級，應(yīng)手術(shù)治療。3.二尖瓣置換術(shù)后晚期出現(xiàn)嚴(yán)重的三尖瓣關(guān)閉不全，出現(xiàn)不可逆的肺血管病變和右心室功能不全時(shí)，病人不會因三尖瓣手術(shù)而改善癥狀，因此這類患者的手術(shù)適應(yīng)證并不明確?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.心功能E-UI級者，術(shù)前常規(guī)便用強(qiáng)心、利尿藥物。2.對心功能IV級，三尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全，體循環(huán)淤血導(dǎo)致心源性肝硬化，惡病質(zhì)、腹水、肝功能化驗(yàn)指標(biāo)異常，白蛋白低下，凝血酶原時(shí)間延長，營養(yǎng)不良，體重低，心臟擴(kuò)大，心肌組織變性，纖維化，各臟器功能損害普遍存在，肝、肺、背、消化道、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)功能不全。術(shù)前需認(rèn)真做全身準(zhǔn)備，仔細(xì)判斷右心室功能損害的程度。包括改善心功能，強(qiáng)心利尿，改善營養(yǎng)狀況，鼓勵飲食，靜脈輸注高營養(yǎng)，應(yīng)用生長激素，鍛煉呼吸肌，改善呼吸功能，練習(xí)咳嗽、咳痰。待心功能及一般狀態(tài)改善后限期手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.三尖瓣成形術(shù)（1）DeVega手術(shù)：適用于瓣環(huán)普遍擴(kuò)張的病例。用4.0或3-0雙頭針無創(chuàng)傷針線帶小墊片，在后-隔葉與前-隔葉交界之間的前瓣環(huán)上縫連續(xù)褥式，縫針從后-隔葉交界附近的瓣壞開始，循瓣環(huán)逆時(shí)針方向直縫到前-隔葉交界附近。然后再用另—縫針沿上述縫線的外圈再縫一排連續(xù)褥式，兩排縫線的間距為1?2mm。每一 縫針線都要縫到心內(nèi)膜及瓣環(huán)組織，每個(gè)針距寬5?6mm。在抽緊房室環(huán)周邊縫線的同時(shí)，術(shù)者用2個(gè)手指或用塞規(guī)放在瓣口內(nèi)，以此作為縮小瓣環(huán)的標(biāo)準(zhǔn)。一般成年人的三尖瓣環(huán)縮小到瓣口面積為3cm2左右，或能通過術(shù)者的2個(gè)手指以上即不致于狹窄。（2）二瓣化成形術(shù)：有的病例只限于后葉附著部分的瓣環(huán)明顯擴(kuò)張，形成局部關(guān)閉不全，這樣的患者可做二瓣化成形術(shù)。用4-0無創(chuàng)縫針在后葉的瓣環(huán)上做“8”字縫法，即先縫前葉與后葉的交界，再縫后葉與隔葉間的交界。“S”字縫線打結(jié)后，后葉即被消除，使剩下的隔葉和前葉充分地對合，從而消除反流。（3）人造瓣環(huán)移植術(shù)：人造瓣環(huán)略呈卵圓形，為避免移植后壓迫房室結(jié)及其末支，人造環(huán)的直弦中斷，留出間隙。用2-0無創(chuàng)傷雙頭針縫線在隔、后葉交界及隔-前葉交界處平行瓣環(huán)各縫1個(gè)褥式縫線。三尖瓣環(huán)周邊的每一縫針都是從心房壁進(jìn)針，穿過三尖瓣環(huán)組織的深處再出針。然后將隔-后葉交界及隔-前葉交界處的2個(gè)針線縫在人造瓣環(huán)的相對應(yīng)位置上，同前法繼續(xù)平行瓣環(huán)縫若干個(gè)褥式縫線。為達(dá)到縮小瓣環(huán)的目的，在瓣