多層螺旋CT血管造影在下肢血栓閉塞性脈管炎修改后文章

多層螺旋CT血管造影在下肢血栓閉塞性脈管炎〔Buerger’s病〕中的診斷價(jià)值孫明華【放射科】田濤【放射科】黃英【血管外科】上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院放射科200011【摘要】目的：探討多層螺旋CT血管成像〔multi-slicecomputedtomographicangiography,MSCTA〕在下肢血栓閉塞性脈管炎〔Buerger’s病〕的診斷價(jià)值。材料和方法：對(duì)臨床可疑下肢Buerger’s病的43例患者行MSCTA檢查，掃描范圍自膈下至踝關(guān)節(jié)水平，掃描原始圖像經(jīng)容積再現(xiàn)，最大密度投影進(jìn)行重建，顯示該病變的特征性CT表現(xiàn)。9例同時(shí)行DSA檢查，25例行手術(shù)治療。結(jié)果：43例病人全部為男性，平均年齡36.5歲〔19–43歲〕，均有吸煙史。MSCTA表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)下肢動(dòng)脈狹窄，閉塞，周圍見(jiàn)側(cè)支動(dòng)脈，其中15例顯示小腿動(dòng)脈內(nèi)血栓，27例顯示Buerger’s病所特有的螺旋狀動(dòng)脈。結(jié)論：MSCTA可以清晰顯示Buerger’s病的下肢動(dòng)脈病變，通過(guò)后處理技術(shù)能顯示該病的特征性CT表現(xiàn)，為臨床診斷和治療提供良好的依據(jù)。【關(guān)鍵詞】血栓閉塞性脈管炎；多層螺旋CT血管成像Diagnosticvalueofmulti-slicecomputedtomographicangiographyinthromboangiitisobliterans(TAO,Buerger’sdisease)SUNMing-Hua,TIANTao,HUANGYing.DepartmentofRadiology,TheNinthPeople’sHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200011,China.【Abstract】Objectives:Toassessthediagnosticvalueofmulti-slicecomputedtomographicangiography(MSCTA)inthromboangiitisobliterans(TAO,Buerger’sdisease).Methods:MSCTAwasperformedon43patientswithclinicalsuspiciousTAO.Thescanningstartedatthelevelbeneaththediaphragm,andendedatankle.CTAimagingwasobtainedfromreconstructedoriginalimagingtreatedwithvolumerenderingandthefollowingmaximumintensityprojection.Ninepatientsalsohaddigitalsubstractionangiography.Twentyfiveofthe43patientsunderwentsurgicalinterventions.Results:All43patientsweremale,withameanageof36.5years(range:19-43years),andallhadhistoryofsmoking.ArterialstenosisorocclusionwithcollateralsaroundthelesionsinunilateralorbilaterallowerextremitieswereshowninMSCTA,arterialthrombosisincalfwasseein15ofthe43cases,andthecharacteristicscrew-likeappearanceofBuerger’sdiseasewasrepresentin27cases.Conclusions:ArteriallesionsoflowerextremityinpatientswithBuerger’sdiseasecouldbeclearlyidentifiedbyMSCTAaftertechnicaltreatment.MSCTAisavaluablemethodindiagnosisofBuerger’sdisease,andhelpsindeterminingthetreatmentoptionforBuerger’sdisease.【Keywords】Thromboangiitisobliterans，Buerger’sdisease,multi-slicecomputedtomographicangiography血栓閉塞性脈管炎〔thromboangiitisobliterans，TAO〕又稱Buerger’s病，是一種以中小動(dòng)脈節(jié)段性，非化膿性炎癥和動(dòng)脈腔內(nèi)血栓形成為特征的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病【1】。病理上主要表現(xiàn)為特征性的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)性血栓，較少有血管壁全層的累及。病變呈節(jié)段性分布，病變間的血管壁完全正常。此癥在1908年由Buerger首先提出【2】。它主要發(fā)生于年輕吸煙男性，臨床表現(xiàn)為受累肢體的發(fā)涼，感覺(jué)異常，下肢間隙性跛行和靜息痛，下肢中遠(yuǎn)段動(dòng)脈狹窄，閉塞和腔內(nèi)血栓形成，如不及時(shí)明確診斷和進(jìn)行必要的治療，將有截肢的危險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅年輕男性的生命和生活質(zhì)量。筆者收集近幾年來(lái)43例行多層螺旋CT血管造影〔multi-slicecomputedtomographicangiography,MSCTA〕的下肢Buerger’s病病人，旨在探討MSCTA對(duì)該疾病的診斷價(jià)值。1資料與方法1.1一般資料收集本院2003年12月至2023年4月43例臨床可疑下肢TAO而行MSCTA的病人資料。43名患者全部為男性，平均年齡36.5歲〔19－43歲〕，均有吸煙史。主要臨床表現(xiàn)為下肢間隙性跛行，靜息痛和壞疽。其中22例有雙下肢病變，21例單下肢病變。43例中9例同時(shí)行DSA檢查，25例行手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查9例。1.2掃描和重建方法全部病人均行16層MSCTA檢查，掃描范圍從膈下腹主動(dòng)脈至踝關(guān)節(jié)以下水平，掃描條件：管電壓120kV，管電流250mA，掃描層厚10mm，螺距1.375，床速27mm/s，球管旋轉(zhuǎn)0.8s/周，重建層厚2.5mm，重疊50%。掃描時(shí)間約25s左右。采用300－370mg碘非離子型造影劑從肘前靜脈高壓注射，總量約100－120ml，注射速率3ml/s，延遲時(shí)間28秒，掃描原始數(shù)據(jù)傳至圖像工作站〔版本ADW4.1〕，行最大密度投影〔maximumintensityprojection，MIP〕，容積再現(xiàn)〔volumerendering，1.3圖像評(píng)價(jià)對(duì)所有橫斷位原始圖像進(jìn)行仔細(xì)觀察，包括動(dòng)脈管腔壁情況，有無(wú)鈣化斑塊，管腔有無(wú)狹窄，管腔內(nèi)有血栓形成，尤其是小腿動(dòng)脈內(nèi)；再仔細(xì)觀察MIP和VR重建圖像，立體觀察下肢動(dòng)脈情況，包括管腔有無(wú)狹窄和閉塞，有無(wú)側(cè)支動(dòng)脈，螺旋狀動(dòng)脈以及小腿流出道動(dòng)脈情況。2結(jié)果43例病人順利完成掃描，雙側(cè)下肢受累22例，單側(cè)下肢受累21例，86條下肢受累動(dòng)脈共計(jì)126處。其中髂動(dòng)脈受累2處〔1.59%〕〔圖1〕，股淺動(dòng)脈受累25處〔19.8%〕〔圖2，3〕，腘動(dòng)脈受累35處〔27.8%〕，小腿動(dòng)脈受累64處〔50.8%〕〔圖4〕，受累動(dòng)脈主要表現(xiàn)為管腔狹窄，閉塞，周圍局部側(cè)支動(dòng)脈形成，狹窄段近端管腔突然中斷〔圖5〕；顯示管腔內(nèi)充盈缺損15例18處，提示血栓形成，全部位于小腿動(dòng)脈〔圖6〕；螺旋狀動(dòng)脈27例39處〔圖7〕；43例中同時(shí)行DSA檢查9例，結(jié)果和MSCTA一致。本組行手術(shù)治療25例，其中19例進(jìn)行了動(dòng)脈旁路手術(shù)，5例截肢，1例采用了大隱靜脈雙相轉(zhuǎn)流低位淺組靜脈動(dòng)脈化手術(shù)，取得了較好效果。18例因缺乏遠(yuǎn)端流出道或病人整體情況較差未進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后復(fù)查9例。3討論3.1MSCTA的檢查技術(shù)和圖像重建方法多層螺旋CT因掃描速度快，在較短的時(shí)間內(nèi)能進(jìn)行大范圍的掃描和Z軸方向上的各向同性已經(jīng)廣泛應(yīng)用于下肢血管病變的檢查中。在我院，近幾年中已經(jīng)進(jìn)行了近2500例的下肢MSCTA檢查，方法已趨于成熟。本組43例病人均按照MSCTA常規(guī)檢查，無(wú)一例檢查失敗。因下肢MSCTA檢查范圍較長(zhǎng)，故采用了較大層厚〔10mm〕和較大螺距〔1.375〕，總的掃描時(shí)間約30秒左右，薄層重建圖像通過(guò)工作站采用VR和MIP重建技術(shù)，能夠清晰顯示下肢動(dòng)脈病變的整體情況，結(jié)合橫斷位薄層重建圖像，能夠明確下肢Buerger’s病的診斷。3.2下肢Buerger’s病的MSCTA表現(xiàn)43例病人下肢受累動(dòng)脈126處，受累部位主要為小腿動(dòng)脈，腘動(dòng)脈，股淺動(dòng)脈和髂動(dòng)脈，主要表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈節(jié)段性狹窄，閉塞；未受累血管管壁光滑；閉塞近端突然中斷；Martorell：螺旋狀側(cè)支血管，側(cè)支類似于“樹(shù)根征〞，蜘蛛腳征“和〞“葡萄藤征〞及局部管腔內(nèi)充盈缺損〔血栓形成〕。Hagen【3】和Mills[4]等均在各自文獻(xiàn)中有相應(yīng)描述。其中螺旋狀側(cè)支血管〔Martorell〕為特征性表現(xiàn)。本組43例共檢出27例39處，局部未檢出原因可能與病變較輕，側(cè)支血管較少和MSCTA對(duì)細(xì)小動(dòng)脈分辨率有限有關(guān)。此外，動(dòng)脈管腔內(nèi)血栓形成的檢出也有特別意義，本組通過(guò)仔細(xì)觀察橫斷位薄層重建圖像，共發(fā)現(xiàn)15例18處血栓，全部位于小腿動(dòng)脈內(nèi)，主要表現(xiàn)為動(dòng)脈管腔內(nèi)的充盈缺損，未全部檢出的因素可能是局部血栓位于更細(xì)小的動(dòng)脈內(nèi)，此征象未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。3.3下肢Buerger’s病的臨床和MSCTA診斷標(biāo)準(zhǔn)Shionoya【5】和Olin【6】分別在1998年和2000年提出了Buerger’s病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前比擬推崇的是Shionoya的標(biāo)準(zhǔn)。主要是〔1〕長(zhǎng)期吸煙史；〔2〕50歲以下；〔3〕細(xì)小動(dòng)脈閉塞；〔4〕游走性淺靜脈炎；〔5〕缺乏動(dòng)脈硬化閉塞的其它危險(xiǎn)因素。本組病人全部為男性且都有吸煙史，可見(jiàn)在此病的發(fā)病因素中，吸煙史是非常重要的原因。雖然本組病人全部為男性，但多篇文獻(xiàn)報(bào)道也可發(fā)生于女性。Matsushita等【7】曾經(jīng)報(bào)道了一例有三年吸煙史的19歲女性病例。MSCTA上Buerger’s病并沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，筆者根據(jù)所收集的病例進(jìn)行研究，初步總結(jié)了以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕沒(méi)有下肢動(dòng)脈硬化病變的表現(xiàn)；〔2〕下肢動(dòng)脈節(jié)段性狹窄，閉塞；〔3〕病變動(dòng)脈周圍“螺旋狀〞側(cè)支血管形成；〔4〕閉塞近段動(dòng)脈管腔突然中斷；〔5〕移行正常動(dòng)脈管壁光滑；〔6〕小動(dòng)脈管腔內(nèi)血栓形成〔充盈缺損〕。盡管MSCTA診斷依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，但筆者認(rèn)為，除了MSCTA的表現(xiàn)外，還必需結(jié)合臨床資料和病史，這樣才能作出明確的診斷。其中吸煙史和無(wú)動(dòng)脈硬化閉塞征象是重要參考指標(biāo)。3.4下肢Buerger’s病的鑒別診斷盡管Buerger’s病有其較為特征的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，但它都屬于下肢動(dòng)脈閉塞性疾病，因此，它必需和其它下肢動(dòng)脈閉塞性疾病進(jìn)行鑒別?！?〕.下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥〔atherosclerosisobliterans,ASO〕ASO是下肢動(dòng)脈疾病中最常見(jiàn)的一種，一般發(fā)生于年齡較大患者，無(wú)性別差異，有諸如高血壓，糖尿病，動(dòng)脈粥樣硬化等系統(tǒng)性疾病病史，主要臨床表現(xiàn)為下肢間隙性跛行，靜息痛和干性壞死。MSCTA表現(xiàn)為動(dòng)脈管壁多發(fā)鈣化斑塊，下肢動(dòng)脈多發(fā)狹窄和閉塞，周圍可形成大量側(cè)支血管，可發(fā)生于諸如腹主動(dòng)脈，髂總動(dòng)脈等管徑較大血管?！?〕.下肢急性動(dòng)脈栓塞此病是動(dòng)脈壁脫落的血栓，硬化斑快或醫(yī)源性栓子隨血流流向教細(xì)小的動(dòng)脈，引起動(dòng)脈栓塞，起病常常較急，常發(fā)生于動(dòng)脈分叉處，主要臨床表現(xiàn)為疼痛，感覺(jué)異常，麻痹，無(wú)脈和蒼白。MSCTA表現(xiàn)為栓塞處動(dòng)脈管腔突然中斷，遠(yuǎn)端無(wú)造影劑充盈，周圍無(wú)明顯側(cè)支血管?！?〕．多發(fā)性大動(dòng)脈炎〔Takayasuarteritis，TA〕TA是以主動(dòng)脈及其主要分支的慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征的全身性疾病【8】。主要發(fā)生于年輕女性，主要臨床表現(xiàn)為主動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈狹窄，閉塞所引起的腦部和上肢等的缺血性表現(xiàn)，MSCTA表現(xiàn)為受累動(dòng)脈管腔狹窄，閉塞?！?〕．糖尿病足發(fā)生在糖尿病患者，血糖明顯增高，主要臨床表現(xiàn)為糖尿病所致的全身性表現(xiàn)，下肢主要表現(xiàn)為間隙性跛行和濕性壞死，經(jīng)久不愈的皮膚潰瘍。MSCTA表現(xiàn)和ASO相似。〔5〕．雷諾綜合癥〔Raynaudsyndrome〕是小動(dòng)脈在寒冷和情緒沖動(dòng)刺激下的陣發(fā)行痙攣。主要發(fā)生于中青年女性，主要臨床表現(xiàn)為四肢肢端皮膚間隙性蒼白，潮紅。MSCTA表現(xiàn)為小動(dòng)脈的痙攣性狹窄。3.5MSCTA對(duì)Buerger’s病術(shù)前和術(shù)后評(píng)價(jià)Buerger’s病是嚴(yán)重威脅中青年男性生活質(zhì)量的疾病，很多病人最后不得不以截肢為代價(jià)，早期診斷和治療具有重要意義。與DSA相比，MSCTA簡(jiǎn)便，損傷小，能夠觀察下肢動(dòng)脈遠(yuǎn)端流出道的情況，并為臨床進(jìn)行血管重建術(shù)提供依據(jù)。術(shù)后MSCTA復(fù)查能夠明確旁路轉(zhuǎn)流血管的通暢情況，有否再狹窄或閉塞?？傊琈SCTA檢查平安，方便，對(duì)Buerger’s病的診斷能夠提供有價(jià)值的信息，能夠顯示其特征性的CT表現(xiàn)，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。參考文獻(xiàn)張培華，蔣米爾.臨床血管外科學(xué)〔第二版〕.北京：科學(xué)出版社，2007，361BuergerL.Thromboangiitisobliterans：astudyofthevascularlesionsleadingtopresenilespontaneousgangrene.AmJMedsci1908,136:567-580HagenB，LohseS.ClinicalandradiologicaspectsofBuerger’sdisease.CardiovascInterventRadiol.1984,7(6):283-293MillsS，josephL.Buerger’