2023年三級中醫(yī)院評審標準初稿

三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（初稿）

目錄

第一章基本規(guī)定一、醫(yī)院設立、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設立規(guī)劃的定位和規(guī)定二、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作

等政府指令性任務三、應急管理四、臨床教學五、科研及科技成果

第二章中醫(yī)藥文化及醫(yī)院服務一、中醫(yī)藥文化建設二、醫(yī)院服務

第三章患者安全一、嚴格核對制度及對的執(zhí)行醫(yī)囑二、執(zhí)行手術安全制度和手衛(wèi)生規(guī)范三、建立"危急值”報告制度及提高用藥安全四、防

范意外事件及報告醫(yī)療安全事件

第四章人力資源管埋一、建立健全以聘用制度和崗位管埋制度為重要內(nèi)容的人事管理制度二、重視人才培養(yǎng)和衛(wèi)生專業(yè)技術人員中醫(yī)藥知識

和技能培訓三、貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的規(guī)定，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、解決與改善的制度，上崗前有職業(yè)安

全防護教育

第五章醫(yī)療質(zhì)量管理一、臨床科室質(zhì)量管理二、重點?？瀑|(zhì)量管理三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理四、其他科室質(zhì)量管理五、醫(yī)療技術管理六、

醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

第六章藥事管理一、醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設立符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的規(guī)定二、中藥房設立達成《醫(yī)院中藥房基本標準》

三、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》、《關于中藥飲片處萬用名和調(diào)劑給付有關問題的告知》，按照規(guī)定積極使用小包裝中藥飲片四、嚴格執(zhí)行《醫(yī)

療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》五、按照《關于加強醫(yī)療機構中藥制劑管理的意見》開展中藥制劑管理相關工作六、加強臨床藥學的建設與管理，促進安全

與合理用藥

第七章中醫(yī)護理管理與質(zhì)量連續(xù)改善一、護理管理組織二、護埋人力資源管理三、臨床護理質(zhì)量與安全管理四、建立健全特殊護理單元質(zhì)

量管理與監(jiān)測制度

第八章中醫(yī)防止保健服務一、積極發(fā)展中醫(yī)防止保健服務二、合理設立和建設中醫(yī)防止保健服務平臺三、規(guī)范提供中醫(yī)防止保健服務

第九章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)二、堅持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)展方向三、醫(yī)院信息化建設四、院務公開管理五、醫(yī)院社會評價

第十章平常記錄學評指標一、醫(yī)"院運營基本監(jiān)測指標二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標四、重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量

監(jiān)測指標五、合理用藥監(jiān)測指標六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標

第一章基本規(guī)定一、醫(yī)院設立、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設立規(guī)劃的定位和規(guī)定（一）堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向。（二）醫(yī)院的

功能、任務和定位明確，醫(yī)院的服務范圍能覆蓋多個區(qū)域，以提供高水平中醫(yī)藥特色醫(yī)療服務為主，并兼顧防止保健和康復服務,承擔相應的高等中醫(yī)（醫(yī)

學）院校教學和科研任務，是區(qū)域性的中醫(yī)醫(yī)療、防止、康復、教學和科研相結合的醫(yī)療技術中心。（三）醫(yī)院科室設立、床位、人員配備和設備、設施

符合《三級申醫(yī)醫(yī)院基本標準》，技術能力和服務水平符合中醫(yī)藥管理部門相關規(guī)定。（四）醫(yī)院承擔急危重癥和疑難疾病診療服務，有相應的設施、設備、

人員隊伍，建立院前急救與院內(nèi)急診"綠色通道”有效銜接工作流程，能提供24小時急診醫(yī)學影像和臨床檢查服務。二、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口

協(xié)作等政府指令性任務（一）開展中醫(yī)藥對口支援縣級中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務工作，有工作計劃和實行萬案，專人負責。（二）承擔政府分派的中

醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（三）根據(jù)《傳染病防

治法》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、防治等任務。（四）開展中醫(yī)藥防止保健服務（“治未病”）健康教育、健康征詢等多種形式的公益活動。

承擔政府分派的婦幼保健、慢病防治等公共衛(wèi)生服務。（五）在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，建立與實行雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務

流程。（六）根據(jù)《記錄法》與衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定，完畢醫(yī)院基本運營狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)

真實可靠。三、應急管理（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮,承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共

衛(wèi)生事件防控工作。（二）認真執(zhí)行《關于在衛(wèi)生應急工作中充足發(fā)揮中醫(yī)藥作用的告知》規(guī)定。明確醫(yī)院需要應對的重要突發(fā)事件策略,提高快速反映

能力。建立醫(yī)院應急管理的評估與連續(xù)改善機制。四、臨床教學（一）教學師資、設備設施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的規(guī)

定。（二）承擔本科、研究生臨床教學和實習任務。（三）承擔中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和中醫(yī)類別全科醫(yī)師培訓任務。（四）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育工作，承

擔省級和國家級繼續(xù)教育項目。（五）開展基層衛(wèi)生技術人員進修、培訓工作，指導和培訓下級醫(yī)療機構專業(yè)技術人員提高中醫(yī)藥服務水平，推廣中醫(yī)藥適宜

技術。五、科研及科技成果（一）擬定與中醫(yī)臨床密切結合的科研方向。重點?？疲▽W科）的研究方向穩(wěn)定,重要研究課題與重點病種相結合。（二）有提高

中醫(yī)臨床療效的研究成果，有鼓勵將成果轉(zhuǎn)化為臨床應用的激勵機制。第二章中醫(yī)藥文化及醫(yī)院服務一、中醫(yī)藥文化建設（一）貫徹執(zhí)行《關于加強

申醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見》及相關文獻規(guī)定。（二）構建以醫(yī)院宗旨、院訓、院歌、院徽、發(fā)展戰(zhàn)略等組成的醫(yī)院價值觀念體系,充足體現(xiàn)中醫(yī)

藥文化。（三）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化，制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的《員工手冊》并開展培訓，醫(yī)

院員工診療行為和言語儀表規(guī)范。（四）醫(yī)院環(huán)境形象體系建設體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，建筑風格、內(nèi)部裝飾、醫(yī)院標記、庭院有中醫(yī)藥文化特色。門診部大廳、

走廊、候診區(qū)、診室、候藥區(qū)，住院部大廳、走廊、病房、醫(yī)生辦公室、護士站、治療室，辦公區(qū)域等通過包含中醫(yī)特色元素的平面立體裝飾，營造氛圍、

傳播理念、宣傳知識、彰顯特色。（五）為患者提供就診接待、引導、征詢服務,急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標記，有保

護患者的隱私設施和管理措施。二、醫(yī)院服務（一）開展預約診療服務。1、有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。2、有改

善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分派政策，開設晚間門診和節(jié)假日門診。（二）優(yōu)化門診、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程。1、優(yōu)化門診布局結構，

完善門診管理制度，貫徹便民措施，減少就醫(yī)等待。2、公開出診信息，提供征詢服務，根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)

配合。3、完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。

4、加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。（三）加強急診綠色通道管理,及時救治急危

重癥患者1、貫徹首診負責制，與基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務制度。加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

2、實行急診分區(qū)救治、建立住院和手術的"綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中檔重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者

可先就診后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。（四）完善基本醫(yī)療保障服務管理，維護患者的合法權益、加強投訴管理。1、有各類基本醫(yī)療保障管理

制度和相應保障措施。嚴格收費服務管理，公開醫(yī)療價格收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。2、建立相關制度，保障患者及其家屬對病情、診療措施、

醫(yī)療風險的知情批準權利和參保息者對醫(yī)療保障制度支付項目的知情批準權利。3、對醫(yī)護人員開展培訓，能用患者易懂的方式、語言開展醫(yī)患溝通，規(guī)

定事項履行書面批準手續(xù)。尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰4、實行"首訴負責制"，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時解決患者投訴。第三章

患者安全一、嚴格執(zhí)行核對制度，準確辨認患者的身份（一）對就診患者施行唯一標記（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼等）管理。（-）

在診療活動中，嚴格執(zhí)行“核對制度”，至少同時使用姓名、性別2項核對患者身份，保證對對的的患者實行對的的操作。（三）實行有創(chuàng)（涉及介入）診療活動

前，實行醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU。產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者辨認措施,健全轉(zhuǎn)科交接

登記制度。（五）使用"腕帶"作為辨認患者身份的標記，重點是ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語

種語言交流障礙的患者等。（六）職能部門要貫徹其督導職能，并有記錄。二、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到對的執(zhí)行醫(yī)囑

（-）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。（二）在實行緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑，護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整

重述確認，在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者辨

認信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。三、嚴格執(zhí)行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作所有完畢后方可下達手術醫(yī)囑。（二）有手術部位辨認標示制度與工作流程。（三）有手術安全核查與手術風險

評估制度與工作流程。四、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，貫徹醫(yī)院感染控制的基本規(guī)定（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，對的配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施,為執(zhí)行

手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關規(guī)定。五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、聽似（看似）藥品有嚴格的貯存規(guī)定，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品的使用與管

理規(guī)章制度；（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者署名確認。六、建立臨床"危急值"報告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實際

情況擬定"危急值"項目。（二）有臨床"危急值”報告制度與工作流程。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）對跌倒、墜床的高危患者，要積

極告知跌倒、墜床危險，采用有效措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、解決預案與可執(zhí)行的工作流程。八、防范與減

少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（二）實行防止壓瘡的有效護理措施。九、積極報告醫(yī)療安全（不良）事件。

（一）有積極報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程。（二）有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參與《醫(yī)