消化治療內(nèi)鏡技術(shù)操作規(guī)范2023版

消化治療內(nèi)鏡技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)非食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡治療一、上消化道出血緊急內(nèi)鏡檢査和止血.二、下消化道出血緊急內(nèi)鏡檢查和止血. 第二節(jié)食管、胃底靜脈曲張及出血內(nèi)鏡治療第三節(jié)消化道息肉內(nèi)鏡下治療.第四節(jié)黏膜切除活檢及早期癌切除第五節(jié)消化道狹窄擴(kuò)張及支架置入術(shù). 第六節(jié)經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)第七節(jié)內(nèi)鏡下膽管引流術(shù).一、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù).二、內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流術(shù). 第八節(jié)內(nèi)鏡下胰管引流術(shù)一、內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)二、內(nèi)鏡下胰管支架引流術(shù).第九節(jié)內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)及胰管取石術(shù).一、內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù). 二、內(nèi)鏡下胰管取石術(shù). 第十節(jié)內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下胰腺假性囊腫引流術(shù). 第十一節(jié)內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù).第十二節(jié)上消化道異物內(nèi)鏡處理.第十三節(jié)內(nèi)鏡下消化道惡性腫瘤的激光、微波、氬離子血漿凝固及射頻治療一、激光治療二、微波凝固治療三、氬離子凝固治療四、射頻治療.第十四節(jié)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃、空腸造口術(shù)附：經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口腸內(nèi)置管術(shù)(PEGJ) 第十五節(jié)內(nèi)鏡下賁門折疊術(shù).

第一節(jié)非食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡治療一、上消化道出血緊急內(nèi)鏡檢查和止血【適應(yīng)證】急性上消化道出血，尤其是原因不明者，在補(bǔ)充血容量、糾正休克、穩(wěn)定病情后均可接受緊急內(nèi)鏡檢査和止血治療?！窘勺C】1.嚴(yán)重心、肺功能不全；2.疑有消化道急性穿孔；3.不能耐受內(nèi)鏡檢查或不能配合者。【術(shù)前準(zhǔn)備】術(shù)前半小時(shí)給予山莨菪堿Wmg肌內(nèi)注射。急性大出血時(shí)，由于胃內(nèi)積血過多，影響觀察。可先行冰鹽水洗胃，但往往收效不大。急診鏡檢的時(shí)間越早越好，一般于末次嘔血或柏油便后內(nèi)鏡檢查的診斷符合率較高?！静僮鞣椒俺绦颉肯劝瓷舷纼?nèi)鏡檢査方法找到出血原因，然后止血。1.局部噴濟(jì)藥物止血潰瘍出血或黏膜病變出血，先清除血凝塊，暴露出血灶，然后用沖洗管肖鉗道內(nèi)插入，在直視下對(duì)出血灶噴灑止血。常用的止血藥有凝血酶和1：10000腎上腺素。2.硬化劑注射止血主要適用于食管和（或）胃靜脈曲張破裂出血，亦可用于潰瘍出血或糜爛出血，常用硬化劑有1%乙氧硬化醇和5%魚肝油酸鈉，無水乙醇等。內(nèi)鏡直視下，于出血靜脈內(nèi)及其周圍分別注射硬化劑，每次總量20?30ml。3.高頻電凝止血適用于潰瘍出血、糜爛出血及血管畸形出血。內(nèi)鏡下先沖洗清除病灶表面血凝抉，然后用電凝探頭接觸出血灶，用凝固電流通電數(shù)秒。燒灼時(shí)出血灶組織及血管凝固發(fā)白，出血停止。必要時(shí)可反復(fù)電凝止血。4.激光光凝止血主要適用于血管瘤、血管畸形和潰瘍的止血等。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)出血灶后，根據(jù)不同激光類型，采用接觸病灶或非接觸病灶方式，應(yīng)用適當(dāng)功率行激光止血治療，但血管應(yīng)避免激光功率過大，以免發(fā)生炭化甚至出血。5.氬氣血泉凝固止血(argonplasmacoagulation，APC)APC是通過非接觸型高頻凝固裝置，從特殊的附件中放出氬氣的同時(shí)，高頻電流裝置放電產(chǎn)生等離子光束進(jìn)行凝固。對(duì)組織深部的凝固作用小，對(duì)組織的侵襲也小，所以對(duì)壁薄的消化道出血、大面積黏膜面的彌漫性出血有效。本法器械小、操作簡單、安全性高。使用時(shí)應(yīng)注意：過量氬氣會(huì)使消化道擴(kuò)張。6.微波及鈦夾止血微波止血的操作及療效與高頻電凝止血相似。小動(dòng)脈破裂出血可經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用鈦夾鉗夾住可見的血管或整個(gè)病灶作機(jī)械性止血，療效明顯。鈦夾可置放一個(gè)或數(shù)個(gè)。【并發(fā)癥】主要并發(fā)癥有出血、穿孔、心肺意外、藥物反應(yīng)、感染和窒息等。二、下消化道出血緊急內(nèi)鏡檢查和止血下消化道出血以便血和貧血為主要表現(xiàn)。按便血程度分為三類，①慢性隱性出血，肉眼無便血，無臨床癥狀，僅糞便隱血陽性；②慢性顯性出血，肉眼能觀察到鮮紅、果醬色或呈黑色的糞便，但無循環(huán)障礙者；③急性大量出血，鮮紅或暗紅色血便，伴重度貧血，出現(xiàn)低血壓或休克等循環(huán)障礙癥狀?！具m應(yīng)證】各類下消化道出血均可行緊急內(nèi)鏡檢査和治療，大量出血時(shí)影響視野觀察，建議檢查前清潔灌腸以清除腸腔內(nèi)血塊，必要時(shí)采用其他診治方法，待出血量減少后再進(jìn)行腸鏡檢査?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】少量出血按第2章第四節(jié)結(jié)腸鏡檢査進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備(禁用口服甘露醇法，因甘露醇進(jìn)入腸道后在細(xì)菌作用下會(huì)產(chǎn)生氫氣和甲烷等易爆氣體，遇火花會(huì)產(chǎn)生腔內(nèi)爆炸)?！静僮鞣椒俺绦颉?.急癥內(nèi)鏡檢查出血時(shí)患者全身情況較差，應(yīng)盡可能縮短檢査時(shí)間，插入方法同第2章第四節(jié)結(jié)腸鏡檢査，但操作時(shí)應(yīng)盡可能避開凝血塊，并盡可能少注氣。檢査以進(jìn)鏡時(shí)觀察為主，一般見到，出血灶或插入部腸腔明顯無積血，即可緩慢退鏡，再行觀察及治療。2.急癥內(nèi)鏡止血下消化道內(nèi)鏡下局部止血措施與本節(jié)上消化道出血相同，包括內(nèi)鏡下噴灑止血藥物、硬化劑注射、電凝、激光光凝、微波熱探頭和鈦夾鉗夾止血。應(yīng)根據(jù)不同病因選用上述內(nèi)鏡治療?！静l(fā)癥】常見并發(fā)癥有腸道出血、腸穿孔等，一旦發(fā)生，應(yīng)積極給予相應(yīng)治療。第二節(jié)食管、胃底靜脈曲張及出血內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張破裂出血是門脈高壓癥的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，部分病例伴有胃底靜脈曲張并破裂出血。食管靜脈曲張以內(nèi)鏡下硬化劑、組織粘合劑注射和皮圈結(jié)扎曲張靜脈等治療為主?！具m應(yīng)證】1.食管靜脈曲張和(或)胃底靜脈曲張破裂出血或藥物止血無效者；2.食管靜脈曲張反復(fù)出血，全身狀況差，不能耐受外科手術(shù)治療者；3.擇期預(yù)防食管靜脈曲張出血者；4.食管靜脈曲張手術(shù)治療后無效或復(fù)發(fā)者。【禁忌證】心、肺、腦、腎嚴(yán)重功能不全，嚴(yán)重出血，出血性休克未糾正，或全身情況極差，不能配合和耐受者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.器材準(zhǔn)備內(nèi)鏡，內(nèi)鏡注射針，氣囊，外套管，硬化劑(包括乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉、無水乙醇、乙醇胺油酸鹽)，組織粘合劑(包括TH膠.Histoacryl)，皮圈結(jié)扎器(包括單發(fā)或多發(fā))。2.患者準(zhǔn)備(1)插入了三腔雙囊管和胃管者最好反復(fù)沖洗胃腔，直至洗出液轉(zhuǎn)清。(2)了解全身情況和生命體征，糾正失血性休克或肝昏迷后才能施行。(3)術(shù)前和術(shù)中靜滴降門脈壓藥物(如八肽或十四肽生長抑素)。(4)擇期施行者與上消化道內(nèi)鏡檢査相同。(5)第一次做硬化劑注射或皮圈結(jié)扎者可靜脈滴注降門脈壓藥物，以后可酌情應(yīng)用。(6)術(shù)前半小時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑及解痙劑如丁溴東莨菪堿10mg及地西泮(安定)10mg肌內(nèi)注射?！静僮鞣椒俺绦颉?.硬化劑注射(1)一般法：常規(guī)上消化道內(nèi)鏡檢査，在食管或胃底曲張靜脈處選擇穿刺點(diǎn)，盡可能先遠(yuǎn)端后近端，不在同一平面上注射，以防止術(shù)后狹窄。然后伸出針尖穿刺靜脈，也可靜脈內(nèi)外結(jié)合注入硬化劑。劑量：靜脈外每點(diǎn)1ml，靜脈內(nèi)每點(diǎn)3?6ml，總劑量不超過20?30ml。組織粘合劑僅用1?2ml，更適合用于胃底靜脈。每次穿刺點(diǎn)視靜脈曲張程度而定，一般4?5個(gè)點(diǎn)。注射結(jié)束后拔出針頭再觀察數(shù)分鐘，有穿刺點(diǎn)出血者立即噴灑腎上腺素或凝血酶。(2)氣囊壓迫法：內(nèi)鏡前端安裝一氣囊，硬化劑注射與一般法相同，注射結(jié)束后若有穿刺點(diǎn)出血，立即向前推入內(nèi)鏡數(shù)厘米，充氣囊壓迫數(shù)分鐘，待血止后再進(jìn)行或結(jié)束。(3)外套管法：胃鏡常規(guī)檢查后沿胃鏡插入外套管，再在前端小窗內(nèi)暴露靜脈，注入硬化劑，每次2?4ml，結(jié)束后即旋轉(zhuǎn)套管，一方面壓迫止血，另一方面選擇其他點(diǎn)注射。(4)局部注射法：緊急出血者內(nèi)鏡下見到破裂出血靜脈，在出血點(diǎn)上下注入硬化劑，可使出血停止。如找不到出血點(diǎn)，又能除外其他胃病變引起出血者，可在賁門處對(duì)曲張靜脈注射。2.皮圈結(jié)扎包括單發(fā)皮圈結(jié)扎器和多發(fā)連續(xù)結(jié)扎器(有五環(huán)、六環(huán))。前者操作時(shí)須在口咽部沿胃鏡先放置外套管，然后每結(jié)扎1次取出內(nèi)鏡裝人皮圈。后者不需要外套管，一次插入可連續(xù)結(jié)扎5?8個(gè)皮圈或更多點(diǎn)。(1)內(nèi)鏡前端套扎環(huán)正面接觸曲張的靜脈，即行吸引器負(fù)壓吸引，至內(nèi)鏡視野呈一片紅色，表明曲張靜脈已完全入環(huán)，然后推出皮圈結(jié)扎曲張靜脈，依次結(jié)扎其他曲張靜脈，在同一平面同時(shí)結(jié)扎幾根，有可能發(fā)生術(shù)后狹窄。(2)結(jié)扎順序從賁門與食管交界處開始，然后依次向近側(cè)結(jié)扎，一般應(yīng)在距切牙30cm范圍內(nèi)多次結(jié)扎。每次結(jié)扎數(shù)目根據(jù)靜脈曲張數(shù)量與嚴(yán)重程度而定。(3)緊急出血時(shí)結(jié)扎部位應(yīng)選擇出血點(diǎn)或在出血點(diǎn)兩側(cè)同時(shí)結(jié)扎。嚴(yán)禁僅在出血點(diǎn)上方，即出口側(cè)進(jìn)行結(jié)扎。 以上內(nèi)鏡技術(shù)須強(qiáng)調(diào)操作者與助手密切配合，做到準(zhǔn)確與細(xì)致。【注意事項(xiàng)】(1)術(shù)后禁食8h，然后流質(zhì)飲1d。(2)術(shù)后應(yīng)用降低門脈壓力藥物，尤其初次施行者。并酌情應(yīng)用抗生素及抑酸藥。(3)再次注射和結(jié)扎應(yīng)間隔10?14d，即待注射后潰瘍已愈合或結(jié)扎皮圈已脫落后進(jìn)行。(4)術(shù)后仔細(xì)觀察病情，注意并發(fā)癥的發(fā)生?！静l(fā)癥】1.注射點(diǎn)出血或結(jié)扎皮圈滑脫引起出血預(yù)防方法是在術(shù)前或術(shù)中靜脈滴注降門脈壓力藥物。術(shù)中少量出血可噴灑凝血酶、腎上腺素液；大量出血時(shí)可用內(nèi)鏡壓迫或再次注射或結(jié)扎；出血較嚴(yán)重時(shí)即用氣囊或三腔雙囊管壓迫止血。2.肝功能衰竭可用相應(yīng)藥物治療。3.異位栓塞為少見的并發(fā)癥，如腦、肺栓塞，應(yīng)做相應(yīng)處理。4.遲發(fā)性出血套扎治療1周左右，因局部潰瘍可發(fā)生大出血，應(yīng)給予輸血、降門脈壓力藥物及內(nèi)鏡下止血治療。第三節(jié)消化道息肉內(nèi)鏡下治療消化道息肉內(nèi)鏡下治療方法較多，包括內(nèi)鏡直視下金屬圈套切斷息肉，息肉蒂部注射無水乙醇等藥物或冷凍治療，電凝電切術(shù)，電熱活檢鉗術(shù)，微波和激光凝固術(shù)等。本節(jié)重點(diǎn)介紹高頻電凝電切術(shù)。該法是內(nèi)鏡治療消化道息肉的主要方法?？蓪⑾⑷庹w切除以進(jìn)行活組織病理檢查，達(dá)到治療息肉、預(yù)防惡變、解除臨床癥狀(如出血、梗阻等)的目的。【適應(yīng)證】應(yīng)根據(jù)患者的情況和息肉大小、形態(tài)、病理組織學(xué)檢査結(jié)果全面考慮。1.無嚴(yán)重慢性疾病，能耐受內(nèi)鏡檢查及治療者；2.消化道單發(fā)或多發(fā)性息肉，息肉大小能被不同口徑的電凝電切圈套器套取者，息肉直徑一般應(yīng)＜2cm；3.病理組織學(xué)證實(shí)為非浸潤型者；4.多發(fā)性息肉數(shù)目在30個(gè)以內(nèi)；5.局限于黏膜層的早期癌可適用于內(nèi)鏡下摘除。【禁忌澀】1.患者體質(zhì)差，有嚴(yán)重心、肺疾病，無法耐受內(nèi)鏡檢查、治療者；2.有出血傾向，出、凝血時(shí)間延長，血小板減少或凝血酶原時(shí)間延長，經(jīng)治療無法糾正者；3.息肉基底部過大，一般指胃息肉基底＞2cm或大腸息肉基底＞1.5cm者；4.息肉型癌已浸潤惡化者；5.已安裝心臟起搏器或置入金屬瓣膜者(相對(duì)禁忌)；6.患者及家屌不合作者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.患者準(zhǔn)備(1)檢查出血凝血時(shí)間、血小板、凝血酶原時(shí)間；肝功能試驗(yàn)；心電圖描記；有條件者術(shù)前應(yīng)用3d止血藥物。(2)胃及十二指腸息肉患者術(shù)前禁食12h。(3)大腸息肉患者術(shù)前3d進(jìn)無渣半流質(zhì)飲食，手術(shù)當(dāng)天早晨禁飲食，中午可迸干食，少飲水，下午操作；術(shù)前1d晚飯后服用清腸劑以清潔腸道；忌用甘露醇導(dǎo)瀉，以免腸道內(nèi)有易燃?xì)怏w產(chǎn)生，導(dǎo)致通電時(shí)爆炸。2.器械準(zhǔn)備(1)高頻電流發(fā)生器(2)各型治療用內(nèi)鏡均可選用，以雙活檢鉗管道更適宜，便于抓取息肉，協(xié)助操作。這類內(nèi)鏡前端均為非金屬，具有絕緣性，安全度高。 (3)電凝電切圈套器及其附件(三爪鉗、圈套器、異物網(wǎng)籃等)，最好用前端絕緣的圈套器。檢査高頻電流發(fā)生器，確認(rèn)功能正常，將電切套圈器與高頻電流發(fā)生器連接，腳踩通電踏板，再將電切套圈器與電極板上的濕肥皂短暫接觸，見有火花放電現(xiàn)象，即說明性能正常，可以進(jìn)行操作。嚴(yán)格按高頻電流電凝電切等安全便用規(guī)定，將高頻電源、內(nèi)鏡、電切圈套器按要求連接起來備用。【操作方法及程序】1.患者通常取左側(cè)臥位。根據(jù)息肉的具體位置、大小、外形等情況，可酌情改變體位，但應(yīng)以息肉不倒臥于胃腸壁、不下垂至與對(duì)側(cè)胃腸壁貼近和易于觀察為原則.2.用生理鹽水浸濕的紗布覆蓋于電極板，并緊密捆綁于患者左大腿外側(cè)或與左臀部緊密接觸。3.常規(guī)插入內(nèi)鏡，發(fā)現(xiàn)息肉，充分確認(rèn)其位置、大小、彤態(tài)后，反復(fù)沖洗，吸犀息肉表面黏液及周圍液體，使其暴露良好，便下息肉電凝電切操作。同時(shí)，必須吸凈胃腸腔內(nèi)的氣體，尤其在大腸息肉切除時(shí)更須注意，必要時(shí)置換空氣，以防易燃?xì)怏w在通電時(shí)發(fā)生爆炸。4.選擇合適的電切圈套器，經(jīng)內(nèi)鏡活檢管道插入胃腸腔。在內(nèi)鏡直視下，在靠近息肉處張開圈套，將息肉套人圈套器內(nèi)。于息肉根部逐漸拉緊套圈，但切勿用力過度，防止勒斷蒂部導(dǎo)致出血。5.拉緊套圈后，息肉因血流阻斷而頂端變?yōu)樽仙?，啟?dòng)高頻電源，腳踏開關(guān)通電，先電凝后電切。間斷通電時(shí)間每次1?2s，一般不超過4s，直至息肉被電切成功。6.仔細(xì)觀察確認(rèn)電切部位無出血、穿孔等并發(fā)癥后，用三爪鉗、圈套器或網(wǎng)籃撈取息肉，連同內(nèi)鏡一并退出?！静l(fā)癥及處理】1.出血在手術(shù)操作過程中或手術(shù)后均可發(fā)生出血。出血可為輕度、中度或大出血。輕度出血僅見創(chuàng)面輕度滲血或緩慢溢出，可自行停止。中度出血，上消化道息肉切除木后可表現(xiàn)為嘔血或黑便；大腸息肉切除術(shù)后可表現(xiàn)為排出鮮血便，應(yīng)積極行內(nèi)鏡下止血，多數(shù)經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)鏡治療可止血。大出血者可出現(xiàn)休克，內(nèi)科及內(nèi)鏡治療無效，應(yīng)緊急外科手術(shù)控制出血。2.穿孔常由于電流強(qiáng)度過大，通電時(shí)間過長，視野不佳或內(nèi)鏡及圈套器位置不恰當(dāng)，即強(qiáng)行切除息肉或因圈套器破損，機(jī)械損傷胃腸壁等所致。小穿孔可通過禁食、胃腸減壓、靜脈輸液并給予抗生素治療。內(nèi)科治療無效或大的穿孔，應(yīng)立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。3.灼傷電切時(shí)，若電極或電切圈套器安放位置不當(dāng)，或圈套器附近有導(dǎo)電的黏液，或息肉較長倒掛，均可引起電流分流燒灼附近正常黏膜組織。電灼傷一般僅表現(xiàn)為淺表潰瘍，偶可造成貫穿性電灼傷甚至穿孔，應(yīng)予以重視。4.潰疬息肉摘除術(shù)后，切斷面為壞死凝固物，形成的潰瘍多數(shù)在2=?4周內(nèi)愈合。胃息肉、大腸息肉電切術(shù)后，飲食以無渣流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，不宜過多進(jìn)食及過早活動(dòng)。適當(dāng)口服腸道不吸收的抗生素，口服液體石蠟以保持大便通暢。胃息肉電切術(shù)后一般常規(guī)應(yīng)用H2受體阻滯藥或質(zhì)子泵抑制藥（PPI）及胃黏膜保護(hù)藥。5.其他高頻電切治療賁門部息肉時(shí)，可發(fā)生左側(cè)膈肌痙攣，并在心電圖上出現(xiàn)心肌缺血性改變。此可能為高頻電流影響膈神經(jīng)以及局部高溫傳至心臟所致。所以賁門區(qū)息肉電切時(shí)須小心，必要時(shí)予心電監(jiān)護(hù)。大腸息肉電切術(shù)偶爾可發(fā)生腸道氣體爆炸。因此，大腸息肉電凝電切術(shù)前禁忌口服甘露醇清潔腸道，操作過程中可進(jìn)行腸道氣體置換，即將腸腔內(nèi)氣體盡量吸凈，并充以隋性氣體。【注意事項(xiàng)】1.分次電切法廣基隆起、直徑大于2cm的消化道息肉，應(yīng)分次電凝電切。第一次電切息肉的一部分組織，再進(jìn)行第二次甚至第三次電凝電切，直至完全切除。2.長蒂息肉的切除圈套器應(yīng)套在蒂中部或在離根部3?5mm處緊縮圈套器。寧可將殘蒂保留稍長一些，以免引起胃腸穿孔。3.術(shù)者應(yīng)技術(shù)嫻熟，謹(jǐn)慎小心，操作輕柔，動(dòng)作迅速。絕不能將鄰近正常組織一并套人圈套器，以免誤將正常組織切除，擴(kuò)大創(chuàng)傷面積。4.小兒結(jié)腸息肉內(nèi)鏡切除必須在全麻下進(jìn)行，內(nèi)鏡醫(yī)耐應(yīng)邀請(qǐng)麻醉科、小兒科醫(yī)師共同參加操作和監(jiān)護(hù)。小兒結(jié)腸息肉的內(nèi)鏡電凝電切術(shù)應(yīng)注意以下事宜：①術(shù)前要做耐心的解釋工作。有條件的，最好讓患兒家畏觀看治療全過程，以消除其顧慮，取得配合。不合作者，使用氯胺酮或丙泊酚靜脈麻醉。②插鏡深度以觀察左半結(jié)腸力主，因?yàn)閮和⑷饨^大部分位于直腸和乙狀結(jié)腸。③幼年型息肉由于蒂部缺乏黏膜肌層的支持，故對(duì)細(xì)蒂息肉圈套時(shí)一定要緩慢緊縮套圈，切勿用力過猛，一經(jīng)套住息肉，稍一緊縮即立刻電凝，否則有勒斷的危險(xiǎn)。④患兒術(shù)后一律住脘觀察，在醫(yī)師指導(dǎo)下控制飲食和活動(dòng)。一旦有并發(fā)癥出現(xiàn)，及時(shí)處理。第四節(jié) 黏膜切潦活檢及早期癌切除黏膜切除活檢術(shù)又稱內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)，是對(duì)常規(guī)活檢難以確診的病變進(jìn)行大拱黏膜活檢的一種方法。現(xiàn)已擴(kuò)大到消化道黏膜內(nèi)早期癌的切除領(lǐng)域，本方法不僅是一種診斷方法，也是一種黏膜內(nèi)早期癌的內(nèi)鏡下治療方法.【適應(yīng)證】1.六鏡下發(fā)現(xiàn)黏膜異常改變而常規(guī)活檢多次未能確診的病變；2.黏膜K層病變的診斷；3.重度不典型增生的黏膜切除；4.直徑小于2cm的黏膜層高分化非凹陷性早期癌，或小于1cm的低分化腺癌的切除。5.高齡、體弱或不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期癌，條件可適當(dāng)放寬，或分次切除。【禁忌證】1.有出血傾向和凝血功能不全者；2.病灶＞2crn或已有深層及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.全面査體，査血常規(guī)、肝功能、出凝血時(shí)間、血小板，凝血酶原時(shí)間。2.內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察病灶，確定病灶范圍。內(nèi)鏡超聲明確顯示病變位于黏膜層內(nèi)。1.基底注藥確定病灶范圍后，于病灶基底部多點(diǎn)注射生理鹽水，1：10000腎上腺素生理鹽水或高滲鹽水，使病變處黏膜呈丘樣隆起。2.負(fù)壓吸引并圈套拔出內(nèi)鏡后將專用透明帽安裝于內(nèi)鏡頭端，=張開圈套器并置于透明帽內(nèi)，進(jìn)鏡至病變處，對(duì)準(zhǔn)病灶負(fù)壓吸引，使病灶進(jìn)入透明帽內(nèi)，用圈套器套住病灶，收縮圈套器同時(shí)松開負(fù)壓吸引，將圈套的病灶推出透明帽，仔細(xì)査看是否套準(zhǔn)病灶，必要時(shí)松開重新圈套病灶。用雙通道內(nèi)鏡切除時(shí)，先經(jīng)一通道插入抓持鉗固定提起病灶，再經(jīng)另一通道送入圈套器切除病灶。3.病灶切除確認(rèn)病灶套取無誤后，以高頻電流切除。4.觀察創(chuàng)面確認(rèn)病灶有無出血。5.取出送檢取出整個(gè)切下的病灶標(biāo)本先在泡沬塑板上平鋪，周邊以大頭針固定拍照或染色，然后固定送病理檢査，若為癌組織，應(yīng)以每2mm寬度切片觀察病灶是否被完整切除。【注意事項(xiàng)】1.切除前用色素內(nèi)鏡或注射色素標(biāo)記病灶范圍，用內(nèi)鏡超聲顯示病變深度和黏膜下層病變的性質(zhì)，與固有肌層和血管的關(guān)系，是確保手術(shù)成功和預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。2.<3cm的高分化非潰瘍型黏膜內(nèi)癌，可試行切除。3.仔細(xì)觀察病變的黏膜和周邊，要求癌組織邊緣距切除邊緣最短距離>2mm。若癌組織距切除邊緣<2mm或邊緣不清，應(yīng)在1周內(nèi)再次行內(nèi)鏡黏膜切除，或外科根治切除。若有黏膜下侵犯或血管侵犯者應(yīng)行外科根洽切除。4.于術(shù)后第1、6、12個(gè)月復(fù)査內(nèi)鏡各1次，以后5年內(nèi)每年復(fù)査1次。5.病變切除后的局部潰瘍，按潰瘍病治療4-6周，幽門螺桿菌（HP）陽性的早期胃癌患者應(yīng)根治HP?！静l(fā)癥】可有術(shù)中或術(shù)后疼痛、出血，極少有穿孔發(fā)生。第五節(jié) 消化道狹窄擴(kuò)張及支架置入術(shù)消化道狹窄擴(kuò)張治療的病例大部分為食管賁門部狹窄，少數(shù)為幽門、十二指腸及直腸狹窄。治療狹窄的方法有內(nèi)鏡下激光或微波治療、高頻電刀切割以及內(nèi)鏡下擴(kuò)張器擴(kuò)張等方法，一般對(duì)于惡性狹窄，擴(kuò)張后將支架置入狹窄部位，可取得較長期緩解的效果?！具m應(yīng)證】各種原因引起食管、賁門部狹窄而出現(xiàn)吞咽、進(jìn)食困難者；幽門、十二指腸壺腹慢性狹窄引起明顯胃潴留者；直腸狹窄引起排便困難者。1.良性疾病(1)上消化道：術(shù)后吻合口狹窄、腐蝕性食管炎、醫(yī)源性狹窄(憩室切除術(shù)后、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后、食管靜脈曲張硬化劑治療后、放療后)、食管蹼、消化性潰瘍瘢痕狹窄、賁門失弛緩癥。(2)下消化道：術(shù)后吻合口狹窄、炎癥性腸病、憩室炎(特別是左側(cè)結(jié)腸)、痔核切除木后等。2.惡性疾病(1)上消化道：食管癌、賁門癌、胃竇癌；肺癌及惡性淋巴瘤等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致外壓性食管狹窄。(2)下消化道：結(jié)腸癌、直腸癌、腫瘤轉(zhuǎn)移所致的直腸狹窄?！窘勺C】1.急性心肌缺血、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心肺功能不全；2.消化道急性穿孔；3.狹窄部位有活動(dòng)性潰瘍；4.患者不能配合?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.人員、設(shè)備和器材(1)人員：內(nèi)鏡醫(yī)師1名，內(nèi)鏡技師(亦可由醫(yī)師代替)1名，有時(shí)需放射技師1名。(2)設(shè)備：X線機(jī)，氧氣管或氧氣瓶，吸引器，心電、血壓及血氧監(jiān)測(cè)儀，搶救設(shè)備等。(3)直視型內(nèi)鏡：活檢孔在2.8mm以上。(4)導(dǎo)引鋼絲(5)擴(kuò)張器①Savary-Guiland擴(kuò)張器(Bougie)；—套擴(kuò)張器7根，直徑分別為5mm%7mm9mm、11mm、12mm、14mm、15mm的探條和1根導(dǎo)絲，每根探條長70cm，為頭端圓錐形的中空性探條。②RigiflexTTS水囊擴(kuò)張器：經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入，導(dǎo)管長度180cm，可通過2.8mm的活檢孔道。球囊長8cm，有直徑分別為6mm、8mm、10mm、12min、15mni、和18mm的導(dǎo)管與壓力表相連，球嚢最大壓力3.52kg/cm2(50磅/平方英寸)。③RigiflcxABD氣囊擴(kuò)張器：用于賁門失弛緩癥的擴(kuò)張治療。循導(dǎo)絲插入導(dǎo)管長度90cm，氣囊校度為10cm，氣囊直徑有30mm、35mm和100mm三種。導(dǎo)管直徑均為4.7mm，導(dǎo)絲可通過其孔道。導(dǎo)管與壓力表相連，氣囊最大壓力1.41kg/cm2(20磅/平方英寸)。(6))帶膜或不帶膜內(nèi)支架。自膨式支架由鈦鎳合金制成，術(shù)前將其壓縮在直徑8mm的外套管內(nèi)，導(dǎo)入器和支架裝為一體?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.術(shù)前檢查(1)內(nèi)鏡檢査：有無喉返神經(jīng)麻痹及其程度；腫瘤部位及長度；狹窄部位及長度；有無痿孔形成(必要時(shí)經(jīng)活檢孔注水觀察患者有無唆嗽狹窄與含管入口的距離(頸部食管狹窄時(shí)，狹窄與賁門的距離(下部食管狹窄時(shí))。(2)上消化道造影檢査，腫瘤部位及長度；狹窄部位及飫度；有無食管縱軸的偏位；有無瘺管形成及其部位和方向。2.腫瘤浸潤或轉(zhuǎn)移的相關(guān)檢查(1)CT.MRI：有無氣管、支氣管狹窄；有無大動(dòng)脈浸潤；有無瘺管(指巨大瘺孔)及其部位和方向；有無肺內(nèi)浸潤，(2)支氣管鏡檢查(必要時(shí))：有無氣管或支氣管狹窄，狹窄部位及長度；有無瘺管形成及其部位和程度。3.按胃鏡或結(jié)腸鏡檢查要求準(zhǔn)備。4.分別與患者及家屬談話，交代可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并請(qǐng)患者本人及家屬簽字。5.術(shù)前肌注哌替啶(度冷丁)50?100mg，靜脈緩慢注射地西泮(安定)7.5--10mg及丁溴東莨菪堿20mg以減輕痛苦?！静僮鞣椒俺绦颉?.Savary-Guiland張器操作應(yīng)在X線室進(jìn)行，步驟如下：(1)直視下內(nèi)鏡靠近狹窄部，最好能通過狹窄處，(2)透視下在體表用金屬片標(biāo)記狹窄部位。(3)X線透視下導(dǎo)絲通過狹窄部位15?20cm。(4)沿導(dǎo)引鋼絲插入探條擴(kuò)張器，根據(jù)狹窄程度選用不同程度探條，探條通過時(shí)會(huì)有一定阻力，此時(shí)木者用力要適度，對(duì)輕輕旋轉(zhuǎn)探條并推進(jìn)，當(dāng)錐形端最粗段通過后阻力可明顯減小.在X線透視下可見到探條的標(biāo)記已通過狹窄處，將探條保留1?2min。(5)保留導(dǎo)絲于原位，緩慢退出探條，更換大一號(hào)的探條重復(fù)以上擴(kuò)張治療。(6)如推進(jìn)的阻力不大，可一直更換到15mm直徑的探條。(7)如阻力太大，則本次更換的探條最好不要超過3根不同直徑的探條。(8)擴(kuò)張結(jié)束后將探條和導(dǎo)絲一同拔出。(9)再次內(nèi)鏡檢査確認(rèn)狹窄擴(kuò)張程度及確定有無出血和穿孔。2.RigifiexABD擴(kuò)張器治療賁門失弛緩癥該氣囊不能通過活檢鉗孔，操作時(shí)先置入導(dǎo)引鋼絲，可在X線透視下或內(nèi)鏡監(jiān)視下進(jìn)行。內(nèi)鏡監(jiān)視下擴(kuò)張步驟如下：(1)內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察賁門及食管黏膜，進(jìn)一步除外惡性病變。盡量吸盡食管腔內(nèi)滯留液，將胃鏡停留在胃竇腔，插入導(dǎo)絲，退出胃鏡。(2)循導(dǎo)絲插入氣囊擴(kuò)張導(dǎo)管。(3)在胃鏡監(jiān)視下調(diào)整氣囊位置，使氣囊中段騎跨于賁門處。(4)緩慢充氣，進(jìn)一步確定氣囊中段位于賁門處。(5)氣囊充氣壓力4?8磅/平方英寸，如患者無特殊不適將氣囊充氣達(dá)10?15磅/平方英寸，保留1?2min后放氣，內(nèi)鏡觀察黏膜出血情況，如無明顯出血和穿孔，可于2min后再次充氣達(dá)10?15磅/平方英寸。(6)緩慢拔出氣囊及導(dǎo)絲。(7)再次內(nèi)鏡觀察擴(kuò)張情況并確定有無并發(fā)癥。3.鈦鎳合金自膨式支架置入術(shù)支架分為硅膠管和金屬支架，兩者均由置入器置入。硅膠支架置入前須將狹窄部擴(kuò)張到15mm，置入較困難。金屬支架置入方法：(1)插入內(nèi)鏡，從活檢孔插入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲置于狹窄下段的食管或胃內(nèi)，退出胃鏡。(2)循導(dǎo)絲緩慢推入支架導(dǎo)入器，在X線監(jiān)視下確認(rèn)支架的中心部位處于狹窄段的中點(diǎn)并覆蓋病變的上下端；若不在X線監(jiān)視下進(jìn)行，需用特制測(cè)距器固定位置。(3)打開保險(xiǎn)，緩慢拉回外套管，用內(nèi)套管頂住支架防止其移位。在胃鏡監(jiān)視下觀察支架膨脹情況，約10min后支架可完全膨脹。(4)退出支架導(dǎo)入器。(5)插入內(nèi)鏡，檢査支架安裝情況。(6)如果支架膨脹欠佳，可用TIS球囊擴(kuò)張?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)后禁食12h，然后進(jìn)半流食。密切觀察有無胸痛、咳嗽、發(fā)熱等。2.木后觀察4h，食管狹窄擴(kuò)張后注意有無胸部及頸部皮下氣腫；胃及大腸注意腹痛和有無肝濁音界消失。如有應(yīng)立即胸透以除外穿孔。3.再次擴(kuò)張應(yīng)相隔1周以上?！静l(fā)癥】1.出血；2.穿孔；3.感染。第六節(jié) 經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，是利用ERCP技術(shù)，在內(nèi)鏡下用高頻電刀切開十二指腸乳頭括約肌，用以擴(kuò)大膽管開口。【適應(yīng)證】1.十二指腸乳頭疾病壺腹周圍癌、良性乳頭狹窄、Oddi括約肌功能障礙。2.膽道疾病膽管結(jié)石、膽道寄生蟲病、膽管癌、膽管炎、膽總管囊腫。3.綾腺疾病急性膽源性胰腺炎、胰腺癌、復(fù)發(fā)性胰腺炎、慢性胰腺炎。4.配合內(nèi)鏡搡作力便于內(nèi)鏡治療操作，擴(kuò)大十二指腸乳頭開口，如膽道內(nèi)支架術(shù)、網(wǎng)籃取石術(shù)等。【禁忌證】1.上消化道梗阻，十二指腸鏡不能達(dá)十二指腸乳頭處。2.急性的未穩(wěn)定的心、肺疾患，嚴(yán)重的肝腎功能衰竭。3.凝血功能障礙及出血性疾病。4.安裝心臟起搏器者應(yīng)慎用。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.病人準(zhǔn)備(1)了解患者的病史、手術(shù)史、藥物過敏史，了解影像檢査及血尿常規(guī)、淀粉酶及生化檢査，并全面了解患者一般情況。(2)向患者及其親屬講清檢査目的、檢査中注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法，消除患者的恐懼心理，并簽署手術(shù)同意書。(3)使用碘離子造影劑，事先要做過敏試驗(yàn)。(4)術(shù)前1周停用非激素類解熱鎮(zhèn)痛藥及其他抗凝血藥物。(5)術(shù)前禁食8h以上，禁水4h以上。(6)術(shù)前半小時(shí)肌內(nèi)注射哌替啶(度冷丁)50?100mg，地西泮(安定)10mg，山茛菪堿/異可利定(654-2/解痙靈)10mg。有青光眼或前列腺肥大的患者禁用山莨菪堿(654-2)，對(duì)于一般情況較差、心肺功能不良、肝功能衰竭等患者，慎用地西泮和哌替啶，應(yīng)給予靜脈輸液，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整用藥，心電監(jiān)護(hù)。(7)術(shù)前咽部麻醉。2.器械準(zhǔn)備應(yīng)在X線監(jiān)視下操作。 十二指腸鏡，高頻電發(fā)生器，各種十二指腸乳頭切開刀、各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲；其他如心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，常規(guī)藥物、急救藥物、造影劑等。【操作方法及程序】1.常規(guī)切開完成ERCP后將切開刀深插入膽管，緩慢退出切開刀至刀絲露出，輕收刀絲成弓形，用抬鉗器控制切開刀，以防止其滑出膽管，切開刀的位置最好是刀絲的前端0.5-0.7cm位于乳頭內(nèi)，視野中并可見刀絲尾端，刀絲與乳頭黏膜垂直于11、12點(diǎn)鐘位置，利用抬鉗器逐漸上舉進(jìn)行切開，切開愈趨于完成時(shí)，膽管內(nèi)刀絲應(yīng)愈少。2.導(dǎo)絲輔助切開完成插管造影后，通過造影導(dǎo)管置入絕緣導(dǎo)絲，利用雙腔或三腔切開刀(同時(shí)可注入造影劑)進(jìn)行切開。其優(yōu)點(diǎn)是可避免重復(fù)插管，且切開刀從膽管脫出后可循導(dǎo)絲再插入膽管，也不會(huì)誤入胰管，但助手要注意導(dǎo)絲的位置，隨時(shí)推進(jìn)導(dǎo)絲，防止導(dǎo)絲與切開刀一起脫出。3.預(yù)切開(1)針型刀乳頭預(yù)切開法：ERCP未成功、乳頭部黏膜水腫、壺腹部腫瘤或壺腹部結(jié)石嵌頓，可用針型切開刀行預(yù)切開。調(diào)整乳頭位置呈“低頭位”，利用抬鉗器自乳頭隆起最高位向開口處逐層切開。通常打開十二指腸乳頭黏膜及黏膜下組織后即可見肝胰壺腹擴(kuò)約肌，繼續(xù)切開可進(jìn)入膽管，可見膽汁流出，將針刀插入膽管，造影。必要時(shí)更換為十二指腸乳頭切開刀，擴(kuò)大切口，完成治療。能通過導(dǎo)絲的雙腔針式切開刀，可使附件更換更加容易。用針刀行十二指腸乳頭切開時(shí)忌一點(diǎn)式切開；頻繁電凝可造成周圍組織損傷、水腫，應(yīng)盡量較多地打開黏膜，使其呈扇形分開，容易發(fā)現(xiàn)白色的肝胰壺腹擴(kuò)約肌。乳頭部水腫時(shí)，水腫的黏膜較厚，不易掌握深度，較難發(fā)現(xiàn)膽管肌層，切開過深容易引起穿孔，故要慎重操作。(2)推進(jìn)刀切開法：將犁狀乳頭切開刀或超短鼻乳頭切開刀置于乳頭開口處，頂住開口，沿膽管方向向上推進(jìn)切開，同時(shí)切開乳頭黏膜肝胰壺腹括約肌，切開過程中要靠抬鉗器輕輕沿乳頭隆起平行推進(jìn)切開刀，防止其滑脫或深切，避免造成十二指腸黏膜損傷或穿孔。(3)經(jīng)胰管膽管切開法：胰管深插成功而膽管不顯影，可將切開刀插入胰管，向膽管方向(11點(diǎn)鐘處)做小切開后，于切開口左上方插入膽管，可根據(jù)情況進(jìn)一步擴(kuò)大切口。4.沿導(dǎo)管針式刀切開法常用于畢羅式胃切除木后。插管成功后，于膽管內(nèi)置入塑料內(nèi)支架，用針型切開刀于膽管方向(6-7點(diǎn)鐘位置)沿支架切幵十二指腸乳頭。在行EST治療時(shí)，應(yīng)以十二指腸乳頭在腸腔內(nèi)的隆起為切開標(biāo)志，來確定切開的長度：大切開或全切開：自十二指腸乳頭開口切開至十二指腸乳頭根部；中切開：自十二指腸乳頭開口切開乳頭的4/5；小切開：自十二指腸乳頭開口切開乳頭的1/2至3/5。5.EST后膽道取石法(1)網(wǎng)籃取石術(shù)：應(yīng)用取石網(wǎng)籃直接將結(jié)石取出，可取出直徑10mm左右的結(jié)石。(2)氣囊取石：適用于膽管內(nèi)較小結(jié)石，或碎石術(shù)或結(jié)石殘?jiān)澳懩嗟呐懦觥?3)內(nèi)鏡下機(jī)械碎石術(shù)：適用于膽管內(nèi)較大結(jié)石，或相對(duì)于膽管開口較大的結(jié)石。(4)經(jīng)網(wǎng)籃機(jī)械碎石術(shù)(應(yīng)急碎石術(shù))：用于網(wǎng)籃取石時(shí)結(jié)石嵌頓于膽管內(nèi)或十二指腸乳頭開口，或結(jié)石不能從網(wǎng)籃中脫出時(shí)，首先剪斷取石籃手柄，退出內(nèi)鏡，將碎石器金屬蛇皮導(dǎo)管沿網(wǎng)籃送至結(jié)石處進(jìn)行碎石。(5)經(jīng)口膽道鏡下液電/激光碎石術(shù)：適用于其他方法難以取出的大結(jié)石。是將經(jīng)口膽道鏡(子鏡)通過十二指腸鏡(母鏡)的大活檢通道。經(jīng)十二指腸乳頭切開口插入膽總管，部分病例可直達(dá)肝內(nèi)膽管，在直視下用液電/激光將膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石擊碎后，再進(jìn)行取石，同時(shí)可以對(duì)膽管內(nèi)其他病變進(jìn)行觀察、攝影和活體組織檢査，對(duì)病變作出明確診斷。(6)藥物排石：EST后，使甩促進(jìn)膽汁分泌、膽囊收縮及殘余括約肌舒張的藥物，如膽囊收縮素、去氧膽酸及中藥利膽排石湯等，有利于膽石的排出。目前不主張單純藥物排石，常應(yīng)用于膽管取石術(shù)后對(duì)結(jié)石殘?jiān)澳懩嗟呐懦?，建議預(yù)置鼻膽引流管，觀察排石效果，并可防止結(jié)石嵌頓導(dǎo)致的膽道梗阻?！静l(fā)癥】1.出血(1)原因，乳頭切開過快，局部電凝不完全；各種原因引起的凝血功能障礙；切口位置偏于右側(cè)，損傷卜二指腸后動(dòng)脈小分支；血管畸形，切開部位有變異血管通過等。(2)處理①局部滲血：大多可自行停止，可不處理。若影響下一步操作，可用鹽水局部沖洗后，繼續(xù)下一步治療。②涌血：應(yīng)立即行局部沖洗或氣囊壓迫(壓迫3?5min)，出血停止后可繼續(xù)治療。若出血仍不能控制，用1：10000腎上腺素生理鹽水局部注射，注意避開胰管開口處注射，ES丁后胰管開口多位于4、5點(diǎn)鐘的位置，注射時(shí)可于8點(diǎn)、10點(diǎn)、12點(diǎn)、1點(diǎn)位置注射，每點(diǎn)位置注射0.5?1.5ml；或用血管夾直接鉗夾出血處。出血停止后盡量行鼻膽管引流術(shù)，密切觀察48h，若無繼續(xù)出血，可進(jìn)行下一步治療。③噴血：為小動(dòng)脈出血，應(yīng)立即行血管夾或局部注射治療止血，若無效果，應(yīng)緊急開腹手術(shù)止血。④遲發(fā)性出血：多發(fā)生于EST后4~12h，早期癥狀不明顯，出血量多時(shí)出現(xiàn)嘔血，其至便血，要正確估計(jì)出血量，患者出血量常較所估計(jì)的要多，應(yīng)及時(shí)輸血，緊急內(nèi)鏡下止血，無效應(yīng)緊急開腹手術(shù)止血。不要過分依賴內(nèi)鏡下止血，出血較大，估計(jì)內(nèi)鏡止血困難或內(nèi)鏡止血后再出血?jiǎng)t要果斷決定開腹手術(shù)止血。2.穿孔(1)原因：乳頭周圍有憩室；切開過大；用針型刀或犁狀刀切開過深。(2)預(yù)防：行EST時(shí)切開刀插入膽管后，調(diào)整好乳頭位置，使切開刀刀絲與黏膜成垂直位置，輕收刀絲成弓形，此時(shí)抬鉗器的位置在下，邊切開邊緩慢上舉抬鉗器，利用刀絲的前1/3進(jìn)行切開(刀絲長度2.5cm時(shí))。不要過度收緊切開刀來完成切開，尤其是使用長刀絲切開刀行EST，可使黏膜與刀絲過度接觸，切開時(shí)不易控制切開速度和祆度，切開過大可引起穿孔；切開的過程中不要上旋鈕，因上旋鈕時(shí)內(nèi)鏡先端靠近乳頭部，可使切開刀深入膽管，增加穿孔的機(jī)會(huì)。對(duì)無結(jié)石嵌頓的十二指腸乳頭進(jìn)行預(yù)切開時(shí)，要注意切開過程中針式切開刀針頭長度的變化，針式切開刀的針頭伸出的長度可隨導(dǎo)管的彎曲和移動(dòng)而變化，應(yīng)不斷調(diào)節(jié)，即使固定了有效長度，操作中仍可變化，不熟練者及助手較難控制其操作，切開時(shí)針頭伸出過長并深入黏膜中不能被發(fā)現(xiàn)，造成深切引起穿孔。以下情況應(yīng)盡量避免過大的切開：①憩室內(nèi)、憩室旁或憩室間乳頭：十二指腸憩室存在于乳頭周圍，壺腹部Oddis括約肌常較薄弱，可根據(jù)結(jié)石的大小行小至中度切開，只要網(wǎng)籃能夠進(jìn)入膽總管，可取出1.5cm以下的結(jié)石，大的結(jié)石應(yīng)用碎石器.完成治療后，要置入鼻膽引流管于膽管內(nèi)，有益于術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的小穿孔的治療。②小乳頭：如扁平乳頭或小的半球狀乳頭，膽管于腸壁內(nèi)潛行的任度較短，盡量不做大的切開，結(jié)石＞1cm時(shí)，應(yīng)使用碎石網(wǎng)籃取石，一旦取石失敗，則可立即碎石，可避免結(jié)石嵌頓于壺腹部。③大的結(jié)石嵌頓于壺腹部：腸腔內(nèi)乳頭隆起為非正常狀態(tài)，有時(shí)是將膽總管下段壓向腸腔，故行預(yù)切開時(shí)應(yīng)避免從隆起根部切開，可于乳頭開口至隆起根部靠近開口處約1/3處向開口處切開，結(jié)石不能取出時(shí)，不要盲目擴(kuò)大切口，以免造成穿孔。可將結(jié)石頂人膽總管內(nèi)碎石后取出，或置入鼻膽引流管，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后，根據(jù)壺腹部情況擴(kuò)大切開后取石或碎石取石。(3))處理：EST造成的十二指腸穿孔絕大部分是很小的穿孔，可經(jīng)非手術(shù)治愈，內(nèi)鏡治療過程中發(fā)現(xiàn)穿孔，應(yīng)立即行ENBD/膽管內(nèi)支架，豬尾型鼻膽引流管因其于膽總管內(nèi)盤曲不易脫出，較常用。內(nèi)鏡治療術(shù)后發(fā)生穿孔則不再行內(nèi)鏡治療，并按上消化道穿孔進(jìn)行治療，禁食、神液、胃腸減壓，腹膜后積液可在B超引導(dǎo)下穿刺引流，非手術(shù)治療無效或腹內(nèi)積液過多并繼發(fā)感染者，應(yīng)手術(shù)治療。3，胰腺炎(1)原因①EST前ERP所致。②常發(fā)生于不能有效地進(jìn)行乳頭切開吋，于乳頭開口部位過度電凝，導(dǎo)致胰管開口水腫，胰液排出受阻。③電凝過度導(dǎo)致胰腺組織損傷。(2)預(yù)防：行EST時(shí)，盡量將切開刀置入膽管內(nèi)，避免開口部位的無效操作，將切開刀盡可能地插入足夠深度(刀絲與組織至少有0.5cm的接觸)，再進(jìn)行切開，否則用其他方法進(jìn)行切開。在行ERCP時(shí)避免胰管過度充盈或反復(fù)多次胰管顯影，以減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，胰管開口損傷，或術(shù)中估計(jì)術(shù)后胰液引流障礙，應(yīng)做胰管引流、ENPD或胰管內(nèi)支架術(shù)。第七節(jié)內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)一、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)是梗阻性黃疽、急性化膿性膽管炎等膽道、胰腺疾病有效的治療方法。該方法可充分地進(jìn)行膽汁引流，還可以沖洗膽管并反復(fù)進(jìn)行膽管造影。【適應(yīng)證】1.急性化膿性梗阻性膽管炎；2.ERCP后或碎石后預(yù)防結(jié)石嵌頓及膽管感染；3.原發(fā)或轉(zhuǎn)移性良、惡性腫瘤所致的膽管梗阻；4.肝膽管結(jié)石所致的膽管梗阻；5.急性膽源性胰腺炎；6.創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽管狹窄或膽瘺；7.臨床須重復(fù)膽管造影或采集膽汁進(jìn)行生化和細(xì)菌學(xué)檢查；8.膽管結(jié)石須灌注藥物溶石治療；硬化性膽管炎行藥物灌注治療；膽管癌的腔內(nèi)化學(xué)治療等?！窘?正】1.同ERCP禁忌證。2.中、重度食管胃底靜脈曲張北有出血傾向者。【操作方法】1.患者準(zhǔn)備同ERCP，急癥或危重患者應(yīng)在術(shù)中進(jìn)行生命體征的監(jiān)護(hù)。2.器械準(zhǔn)備(1)工作通道直徑力2.8mm以上的治療型十二指腸鏡。(2)ERCP造影附件，包括ERCP造影導(dǎo)管和(或)萬用導(dǎo)管。(3)斑馬導(dǎo)絲。(4)十二指腸乳頭切開刀。(5)膽道擴(kuò)張?zhí)綏l或擴(kuò)張氣囊。(6)鼻-膽引流管，根據(jù)需要備用左右肝管和膽總管引流管。(7)鼻引導(dǎo)管?？捎梦倒芑?qū)蚬艽妗?8)常規(guī)造影劑及負(fù)壓吸引器?！静僮鞣椒俺绦颉?1)常規(guī)行ERCP，了解病變的性質(zhì)及部位。(2)確定ENBD的必要性及引流部位。應(yīng)引流膽管梗阻上方擴(kuò)張最嚴(yán)重的部位。 (3)通過造影導(dǎo)管置入導(dǎo)絲并通過狹窄部位。(4)保留導(dǎo)絲，退出造影管，必要時(shí)用擴(kuò)張?zhí)綏l或擴(kuò)張氣囊沿導(dǎo)絲擴(kuò)張狹窄部位。(5)沿導(dǎo)絲插入鼻膽引流管，并送達(dá)理想的引流部位。(6)在X線透視監(jiān)視下，保持鼻膽管位置不變，逐步退出導(dǎo)絲，經(jīng)鼻膽管注入造影劑，進(jìn)一步確定引流管頭端的部位，若不理想，可重新置入導(dǎo)絲進(jìn)行調(diào)整。最后退出內(nèi)鏡，同時(shí)調(diào)整鼻膽管，在十二指腸及胃內(nèi)形成理想的圈襻。(7)借助鼻引導(dǎo)管將鼻膽管從口中取出并固定，用注射器抽出膽管內(nèi)殘存的造影劑及膽汁，連接負(fù)壓吸引袋。【注意事項(xiàng)】1.整個(gè)操作過程應(yīng)在X線監(jiān)視下完成，否則操作比較困難。2.如行十二指腸乳頭切開術(shù)，一般小切開即可。3.盡可能選擇膽管增粗最顯著、引流量最大的部位進(jìn)行引流，以獲得最佳的引流效果。4.造影導(dǎo)管應(yīng)插至梗阻以上，切忌向膽道內(nèi)注入過多的造影劑，以免增加膽道內(nèi)壓力。5.沖洗鼻膽管或經(jīng)鼻膽管注入藥物時(shí)，注射量不要過大，注射速度不要過快，以防膽管炎和膿毒血癥的發(fā)生。6.鼻膽管在上消化道內(nèi)走行路線，原則上沿著胃小彎，不要在胃內(nèi)或十二指腸內(nèi)過長。7.當(dāng)鼻膽管引流量減少或無膽汁引出時(shí)，應(yīng)考慮鼻膽管脫出膽管系統(tǒng)，應(yīng)予以證實(shí)并重新置入。8.術(shù)后處理(1)術(shù)后常規(guī)禁食1~2d，然后可進(jìn)流質(zhì)和半流質(zhì)飲食。(2)可定期沖洗鼻膽管或注入藥物，但應(yīng)避免膽管內(nèi)壓力過高，以免誘發(fā)或加重感染。(3)注意膽汁排出量，必要時(shí)對(duì)膽汁進(jìn)行常規(guī)、細(xì)菌學(xué)檢查或病理學(xué)檢査。(4)ENBD—般不要過久，以免因大量膽汁流失而影響消化功能?！静l(fā)癥】1.惡心、咽痛由于鼻膽管對(duì)咽部的刺激，可發(fā)生惡心和咽痛，應(yīng)消除患者的恐懼心理，必要時(shí)可用潔口液漱口，保持咽部衛(wèi)生。2.膽管炎主要發(fā)生在引流效果不佳的患者，可取膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，及時(shí)調(diào)整抗生素。3.鼻膽管阻塞及脫落及時(shí)透視或造影檢査，必要時(shí)用稀釋的抗生素液沖洗或重新置入。二、內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流術(shù)內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流術(shù)(ERBD)是內(nèi)鏡治療膽管良、惡性梗阻性黃疽的基本技術(shù)之一。【適應(yīng)證】1.惡性膽管梗阻，既可用于術(shù)前準(zhǔn)備，又可以對(duì)不能手術(shù)的患者進(jìn)行姑息性治療。2.良性膽管狹窄(1)難以取出的膽管多發(fā)結(jié)石、大結(jié)石以及手術(shù)高危者。(2)創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽管瘢痕性狹窄。(3)硬化性膽管炎所致的膽管狹窄。3.膽瘺?！窘勺C】1.同ERCP禁忌證。2.中、重度食管胃底靜脈曲張并有出血傾向者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.病人準(zhǔn)備同ERCP，急癥或危重患者應(yīng)在術(shù)中進(jìn)行生命體征的監(jiān)護(hù)。2.器械準(zhǔn)備(1)工作通道直徑在3.2mm(10F)或4.2mm(12F)以上的治療型十二指腸鏡。(2)ERCP造影附件，包括ERCP造影導(dǎo)管和(或)萬用導(dǎo)管。(3)導(dǎo)絲。(4)十二指腦乳頭切開刀(5)膽道擴(kuò)張?zhí)綏l或擴(kuò)張氣囊。(6)內(nèi)引流支架及推送器，內(nèi)引流支架分為塑料支架和余屬支架。由于金屬支架放置后無法或極難取出，因而不宜用于良性狹窄。(7)常規(guī)造影劑及負(fù)壓吸引器?！静僮鞣椒俺绦颉?.常規(guī)行ERCP，了解病變的性質(zhì)及部位。2.確定支架引流的部位并選擇支架的種類和規(guī)格。3.為了置放方便，可先行十二指腸乳頭小切開術(shù)。4.經(jīng)造影導(dǎo)管插入導(dǎo)絲，并通過狹窄部位。保持導(dǎo)絲位置不變，退出造影導(dǎo)管，必要時(shí)用擴(kuò)張?zhí)綏l或擴(kuò)張氣囊沿導(dǎo)絲擴(kuò)張狹窄部位。5.在保持導(dǎo)絲位置不變的條件下，按內(nèi)引流支架說明書要求插入內(nèi)引流支架及相應(yīng)的推送器，十二指腸內(nèi)應(yīng)保留末端1?1.5cm或末端倒刺以外。6.退出推送器及導(dǎo)絲，吸引可見膽汁經(jīng)內(nèi)支架流出，表明安置成功。7.肝門部梗阻者，一般將支架置入右肝管內(nèi)，以引流絕大部分的膽汁。若有可能，左、右肝管各置入一個(gè)支架，引流效果更佳?！咀⒁馐马?xiàng)】1.ERCP后，正確估計(jì)狹窄部位及內(nèi)引流支架的長度。2.惡性狹窄時(shí)多用柔軟易彎的導(dǎo)絲，良性狹窄時(shí)多用頭部可彎曲的小而硬的導(dǎo)絲，這樣易通過狹窄部。3.操作時(shí)應(yīng)保持內(nèi)鏡頭段靠近乳頭，切勿距離過遠(yuǎn)，否則很難置放成功，尚可使塑料內(nèi)引流管盤折損坧。4.塑料內(nèi)引流管遠(yuǎn)端應(yīng)超過狹窄部位，近端應(yīng)露在乳頭外，切勿推入肝管內(nèi)或外露過長，否則易導(dǎo)致阻塞、更換困難或損傷腸黏膜。金屬內(nèi)引流管應(yīng)根據(jù)需要確定長度，近端可以留膽管內(nèi)，以保存壺腹括約肌的功能。5.置管數(shù)月后若患者出現(xiàn)黃疽，發(fā)熱，表明引流管可能阻塞，應(yīng)確定后予以更換。6.術(shù)后處理(1)患者應(yīng)禁食I?2d，臥床休息2?3d。(2)預(yù)防件應(yīng)用抗生素，以防止近期膽管炎癥。(3)檢査血尿淀粉酶，異常者給予對(duì)癥處理，直至正常。(4)注意有無發(fā)熱、黃疽、腹痛的情況，并及時(shí)對(duì)癥治療。【并發(fā)癥】1.早期并發(fā)癥(1)支架近期阻塞：常為血塊、腫瘤壞死組織、泥沙樣結(jié)石阻塞D處理方法為及時(shí)更換支架，使膽管再通。(2)膽管炎：可能由于手術(shù)器械或操作過程消毒不徹底，應(yīng)嚴(yán)格對(duì)搡作器械消毒。避免高壓注射造影劑，注意引流通暢，術(shù)后應(yīng)用抗生素治療。(3)膽汁性腹膜炎：膽管損傷造成膽管穿孔所致，應(yīng)立即外科手術(shù)。(4)胰腺炎或高淀粉酶血癥：應(yīng)用抗生素、制酸劑及抑制胰腺分泌的藥物對(duì)癥處理。2.晚期并發(fā)癥(1)支架阻塞：多因腫瘤的壓迫或壞死組織填塞，泥沙樣結(jié)石淤積。塑料支架阻塞后可以更換新的塑料支架，金屬支架難于取出，可重新擴(kuò)張阻塞段，再次置放支架。(2)支架所致膽道或十二指腸損傷：主要原因是支架在十二指腸內(nèi)留出過多或脫位。損傷可以導(dǎo)致潰瘍或穿孔甚至腹膜炎，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。第八節(jié) 內(nèi)鏡下腴管引流術(shù)內(nèi)鏡下胰管引流術(shù)包括內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)(ENPD)和內(nèi)鏡下胰管內(nèi)支架引流術(shù)(ERPD)p主要用于腠管狹窄引流，胰液收集等。一、內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)【適應(yīng)證】配合胰管結(jié)石高壓液電碎石(ESWL)治療；收集胰液行分子生物學(xué)及生化檢査；3.胰漏治療；4.胰管狹窄治療；5.預(yù)防胰腺疾病內(nèi)鏡治療后胰腺炎發(fā)作；6.與胰管相通的胰腺膿腫的治療?！窘勺C】1.同ERCP禁忌證；2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期(胰管結(jié)石致急性胰腺炎除外)；3.膽管急性炎癥及化膿性膽管炎。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.患者準(zhǔn)備同本章第七節(jié)內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)。2.器械準(zhǔn)備(1)電子及纖維十二指腸鏡，活檢孔道>3，2mm。行胃畢羅II式吻合術(shù)后者也可用前視式電子及纖維胃鏡。(2)常規(guī)ERCP造影導(dǎo)管。(3)0.457.0.889>0.965cm(0.018.0.035.0.038英吋)的導(dǎo)絲，長度為260?400cm。(4)外徑5F、6F、7F三種規(guī)格的鼻胰引流管，長度250cm，鼻胰引流管頭端有數(shù)個(gè)側(cè)孔，有利于胰液的充分引流，并成定形的圈襻。(5)特制的鼻咽引導(dǎo)管，其長度為25cm，外徑16F，頭端圓鈍而光滑，無側(cè)孔，也可用吸氧管及一次性導(dǎo)尿管替代。(6)特制的負(fù)壓胰液貯存器，體積小，可置入冰瓶內(nèi)，便于收集及保存胰液?！静僮鞣椒俺绦颉?1)常規(guī)行ERCP，明確胰管病度部位，重點(diǎn)了解胰管結(jié)石的部位、大小、數(shù)目，胰管狹窄部位、程度及胰管擴(kuò)張等情況。(2)胰管深插管，送入引導(dǎo)鋼絲，并越過狹窄處，退出造影導(dǎo)管，并保持引導(dǎo)鋼絲位置不變。(3)按ENBD操作程序插入鼻胰引流管，頭端越過狹窄部位或結(jié)石。(4)操作者與助手密切合作，退出內(nèi)鏡，保持鼻胰管位置不變，并使鼻胰管在十二指腸形成理想圈襻。(5)按ENBD的操作程序，鼻胰管經(jīng)鼻咽部從一側(cè)鼻孔引出，并在X線監(jiān)視下，調(diào)整鼻胰管在十二指腸及胃內(nèi)正確走行軌道，固定鼻胰管于面頰旁及耳后，連接鼻膽管于胰液貯存器?！咀⒁馐马?xiàng)】1.ENPD操作技術(shù)要求高于ENBD，成功率低，且鼻胰引流管易脫落，尤其是在十二指腸形成襻時(shí)，稍不慎即脫出胰管，故搡作時(shí)應(yīng)特別小心。2.若胰管狹窄明顯，在置入鼻胰管前應(yīng)先用擴(kuò)張?zhí)綏l行擴(kuò)張，以便鼻胰管順利地插入。3.鼻胰引流管頭端應(yīng)越過狹窄段及結(jié)石上方擴(kuò)張的胰管肉，以便引流及減輕胰管內(nèi)壓力，預(yù)防胰腺炎。4.若用胰泌素刺激胰液分泌，用前須做過敏試驗(yàn)，并準(zhǔn)備必要的搶救物品。5.鼻胰管引流期間，沖洗引流管時(shí)，切勿向引流管內(nèi)注入過多的液體，以免誘發(fā)胰腺炎。6.ENPD與ENBD相同，不宜長期引流。從松遠(yuǎn)考慮，應(yīng)行ERPD。1.術(shù)后處理(1)ENPD術(shù)后3h及翌晨抽血檢測(cè)血清淀粉酶，第2天常規(guī)檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。單純淀粉酶升高而無癥狀者，可繼續(xù)觀察淀粉酶變化，不必特殊處理。如血清淀粉酶升高同時(shí)伴發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞升高等現(xiàn)象，則應(yīng)按急性胰腺炎處理。并發(fā)重癥胰腺炎者須行胃腸減壓等處理。(2)術(shù)后患者應(yīng)臥床休息，禁食1d，第2天能否品食，根據(jù)血清淀粉酶水平來決定，禁食期間注意補(bǔ)液與電解質(zhì)平衡。(3)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2?3d。(4)應(yīng)觀察引流液的量、顏色、性狀以及鼻胰管是否通暢，引流胰液應(yīng)迅速行脫落細(xì)胞學(xué)檢査或冷凍保存?！静l(fā)癥】1.并發(fā)癥 (1)ENPD并發(fā)癥同ERCP，由于術(shù)中已將造影劑引出，故其術(shù)后胰腺炎等井發(fā)癥比ERCP為少，極少有出血及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。(2)使用胰泌素刺激法收集純胰液，可出現(xiàn)肝功能異常及消化道癥狀，如噯氣、腹瀉等，也可出現(xiàn)過敏癥狀如皮疹、過敏性休克等。(3)放置鼻胰管可出現(xiàn)局部刺激癥狀，如鼻腔、咽喉疼痛以及鼻胰管扭曲和黏液阻塞鼻胰管側(cè)孔造成鼻胰管不暢。2.并發(fā)癥預(yù)防(1)注意器械的消毒和無菌技術(shù)，術(shù)后常規(guī)用抗生素2~3d，或造影劑中加人慶大霉素。(2)操作應(yīng)輕柔，如出現(xiàn)局部不適，可給予局部護(hù)理或給予解瘙止痛藥物等。(3)碘過敏者禁忌行此檢査，便用胰泌素者應(yīng)做皮膚過敏試驗(yàn)，若有引起胰腺炎的可能，應(yīng)減少其用量以避免發(fā)生術(shù)后胰腺炎。二、內(nèi)鏡下胰管支架引流術(shù)【適應(yīng)證】1.胰管良性狹窄；2.慢性胰腺炎胰管結(jié)石的輔助治療；3.胰腺分裂癥；4.胰腺假性囊腫；5.外傷性胰管破裂形成內(nèi)漏；6.胰源性腹水；7.壺腹部腫瘤、胰腺癌、胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤等引起的胰管狹窄的保守治療。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.患者準(zhǔn)備同本節(jié)ENPD。2.器械準(zhǔn)備(1)常用的纖維及電子十二指腸鏡，活檢孔道3.8mm以上；(2)胰管擴(kuò)張?zhí)綏l；(3)胰管擴(kuò)張氣囊；⑷導(dǎo)絲0.457、0.889.0、965cm(0.018、0.035、0.038英吋)，長度為260?400cm；(5)胰管支架，常用的胰管支架主要有三種：①Zimmon胰管支架，包括帶十二指腸倒鉤和不帶十二指腸倒鉤兩種(外徑5.0F、7.OF，長1?12cm)。②Geenen胰管支架，包括四倒鉤和雙倒鉤兩種(外徑5.0F、7.OF，長3?12cm)。③Sherman胰管支架(外徑5.0F?7.0F，長2?12cm)。推送導(dǎo)管(5.0、7.OF，長170cm)。【操作方法及程序】1.常規(guī)行ERCP，以了解胰管狹窄情況，如狹窄部位、長度、內(nèi)漏部位、假性囊腫位置，并確定囊腫是否與主胰管相通，對(duì)疑為胰腺分裂癥者，須經(jīng)副乳失插管、造影。2.為保證胰管支架置放成功，對(duì)胰管狹窄明顯者可先行氣囊或探條擴(kuò)張術(shù)，爾后再置入胰管支架。3.胰管支架的選擇取決于狹窄的嚴(yán)重程度和部位，以及近端胰管擴(kuò)張情況，對(duì)胰頭部狹窄伴胰管擴(kuò)張者，宜先行乳頭括約肌切開術(shù)，再置入支架。狹窄近端擴(kuò)張明顯者，可置入較粗的支架(外徑為8.5F，10.0F)；若近端胰管擴(kuò)張不明顯，可選擇外徑5.0F，7.0F支架。支架的長度一般為支架遠(yuǎn)端超過狹窄部位1.0cm，近端以暴露于十二指腸乳頭外少許為宜，不宜暴露在十二指腸腔內(nèi)的過長，以免損傷對(duì)側(cè)十二指腸壁，引起黏膜糜爛、出血。4.單純性主胰管狹窄支架置入 (1)經(jīng)主乳頭插管造影后，確定狹窄部位及長度(2)置入引導(dǎo)鋼絲，越過狹窄段，沿引導(dǎo)鋼絲行狹窄段擴(kuò)張，確定置入支架長度及外徑大小。(3)在X線及內(nèi)鏡直視下按ERBD操作技巧，將胰管支架置入。(4)確認(rèn)支架在胰管及十二指腸乳頭處部位合適后，退出引導(dǎo)鋼絲及支架推送器，再退出內(nèi)鏡，讓患者仰臥位攝腹部平片，進(jìn)一步確定支架的部位。5.主胰管與假性囊腫相通支架置入(1)先行ERCP檢查，確定主胰管與假性囊腫是否相通。(2)置入引導(dǎo)鋼絲并送達(dá)假性囊腫內(nèi)。(3)沿引導(dǎo)鋼絲行擴(kuò)張術(shù)。(4)確定支架長度及外徑大小后，沿導(dǎo)絲置入支架，遠(yuǎn)端達(dá)囊腫內(nèi)，近端位于十二指腸乳頭外。若伴有主胰管狹窄，且假性囊腫與主胰管不相通，則須行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的胃或十二指腸假性囊腫穿刺內(nèi)引流術(shù)和內(nèi)鏡下主胰管支架引流術(shù)聯(lián)合治療，以提高治療效果。6.伴有膽管狹窄的胰管支架置入(1)先行ERCF，了解膽管、胰管狹窄部位及長度。(2)分別于膽管及胰管置入引導(dǎo)鋼絲。(3)確定置入支架的長度及外徑大小，再分別置入膽管及胰管支架。7.經(jīng)副乳頭胰管支架置入經(jīng)副乳頭胰管支架置入術(shù)主要適用于胰腺分裂癥患者。(1)經(jīng)副乳頭插管，行胰管造影，丁解胰管狹窄情況，置入導(dǎo)絲，必要時(shí)行狹窄段擴(kuò)張。(2)確定支架長度及外徑大小。(3)沿導(dǎo)絲經(jīng)副乳頭置入支架。(4)退出導(dǎo)絲、支架推進(jìn)器及內(nèi)鏡后，患者仰臥攝腹部平片，進(jìn)一步確認(rèn)支架位置?！咀⒁馐马?xiàng)】ERPD操作程序類似ERBD，但其搡作難度、復(fù)雜性及引起的并發(fā)癥要明顯高于ERBD，故應(yīng)特別注意：1.嚴(yán)格掌握ERPD適應(yīng)證，不可勉強(qiáng)操作。2.正確判斷支架外徑及飫度，充分估計(jì)ERPD后的引流效果。3.操作要輕柔、細(xì)致，切勿粗暴，以免損傷胰管。4.ERPD后，應(yīng)定期復(fù)査，觀察有無位置改變。支架引流時(shí)間長短，意見不一，但不宜太投，應(yīng)爭取其他方法徹底治療。5.術(shù)后處理(1)木后禁食1?2d，血清淀粉酶恢復(fù)正常后可逐漸恢復(fù)普通飲食。(2)術(shù)后3h、24h常規(guī)査血清淀粉酶。(3)注意觀察患者腹痛、嘔吐、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。(4)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素2?3d。(5)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物，以預(yù)防胰腺炎發(fā)生。(6)行囊腫引流者，定期復(fù)査胰腺B超或CT，觀察囊腫大小的改變?！静l(fā)癥】胰管支架早期并發(fā)癥有出血、急件胰腺炎、膽管炎、假性囊腫感染及胰管破裂，總發(fā)生率約20%，經(jīng)積極的保守治療多可痊愈。胰管支架遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要力支架移位、阻塞及胰管形態(tài)改變。1.支架移位較少見。早期帶有四個(gè)倒鉤的支架移位于胰管內(nèi)的發(fā)生率約為3%，支架移位后患者常有輕、中度持續(xù)腹痛，一旦發(fā)生須經(jīng)內(nèi)鏡方法取出，失敗者則須手術(shù)治療。2.支架阻塞胰管支架放置后6個(gè)月內(nèi)阻塞的發(fā)生率可達(dá)50%。阻塞物多為細(xì)胞碎屑、鈣碳酸鹽結(jié)晶、鈣膽紅素鹽及細(xì)菌等的混合物，蛋白質(zhì)附著內(nèi)表面可能起重要作用。一旦支架發(fā)生阻塞，患者可表現(xiàn)為反復(fù)腹痛、胰腺炎或囊腫感染，大多數(shù)患者并無癥狀。支架放置后應(yīng)密切隨訪，若有腹痛發(fā)作或MRCP顯示支架上方主胰管擴(kuò)張往往提示支架堵塞，須取出或更換。目前多認(rèn)為待胰性腹痛癥狀復(fù)發(fā)時(shí)更換支架較定期(每2?3個(gè)月)更換更為恰當(dāng)。支架取出可用異物鉗或微型網(wǎng)籃(5.0F/2O0cm)及微型支架取出器。3.肢管形態(tài)改變胰管形態(tài)改變是胰管內(nèi)支架獨(dú)有的并發(fā)癥，發(fā)生率約80%。長期主(副)胰管內(nèi)支架引流可導(dǎo)致胰管不規(guī)則、窄、側(cè)支胰管擴(kuò)張以及胰管周圍纖維化、萎縮等形態(tài)學(xué)改變，EUS還可顯示支架周圍實(shí)質(zhì)低回聲、囊性變以及回聲不均勻，類似慢性胰腺炎特征。去除支架后多數(shù)會(huì)恢復(fù)正常。4.其他同ERPD。第九節(jié) 內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)及胰管取石術(shù)一、內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)(endoscopicpancreaticsphincterotomy，EPS)可用于胰管支架置入、胰管取石及胰管狹窄性病變的取材，也可用于慢性胰腺炎止痛及胰腺分裂癥的治療、EPS可分為主乳頭胰管括約肌切開術(shù)(majorpapillapancreaticsphincterotomy)和副乳頭胰管括約肌切開術(shù)(minorpapillapancreaticsphinc-terotomy)?？稍谝裙芤髦Ъ芤龑?dǎo)下用針狀刀行胰管括約肌切開術(shù)，也可直接用拉式切開刀直接切開術(shù)?！具m應(yīng)證】1.肝胰壺腹括約肌功能紊亂；2.慢性胰腺炎伴有頑固性腹痛者；3.胰腺結(jié)石須取石者；4.胰腺假性囊腫須行支架引流術(shù)；5.胰腺分裂癥須治療者；6.胰管狹窄須置入胰管支架引流者；7.胰管產(chǎn)黏蛋白腫瘤導(dǎo)致復(fù)發(fā)性胰腺炎者；8.胰漏患者；9.胰管外傷患者；10.壺腹部腫瘤致胰管擴(kuò)張患者?！窘勺C】1.急性胰腺炎及慢性胰腺炎急性發(fā)作期；2.有內(nèi)鏡下十二指腸乳頭導(dǎo)管插入術(shù)(ERCP)及經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)禁忌證者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.患者準(zhǔn)備(1)做碘過敏試驗(yàn)，測(cè)出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、備血等。(2)行局部咽喉部麻醉，術(shù)前15min靜脈注射解痙劑、鎮(zhèn)靜劑，如異可利定(解痙靈)20mg、地西泮(安定)5?10mg，合用哌替碇(度冷丁)50?100mg，年老體弱及肝、腎、心、肺功能不全者應(yīng)酌情減少上述藥物的用量，并備用拮抗藥。 (3)有復(fù)發(fā)性胰腺炎及膽道感染病史者，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素及抑制胰腺分泌的藥物，如生飫抑素或奧曲肽，以預(yù)防ERCP后胰腺炎的發(fā)生。(4)年老、心肺功能不全等危重患者，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行心電、血壓及血氧飽和度的檢測(cè)。2.器械準(zhǔn)備(1)內(nèi)鏡：十二指腸鏡，活檢孔道3.2cm以上。(2)各種類型的造影導(dǎo)管：包括副乳頭專用尖頭造影導(dǎo)管。(3)導(dǎo)絲：包括0.089cm(0.035英吋)，0.046cm(0.018英吋)常規(guī)用導(dǎo)絲及超滑導(dǎo)絲，長度為400cm。(4)胰管支架：包括各種長度帶倒鉤的外徑為5.0F、7.0F胰管內(nèi)支架。(5)推送導(dǎo)管(包括外徑為5.0F、7.OF，長度為170cm的推送導(dǎo)管。(6)高頻電發(fā)生器(7)高頻電刀；拉式和針狀切開電刀?！静僮鞣椒俺绦颉?.直接經(jīng)主乳頭胰管切開術(shù)(1)常規(guī)行ERCP，了解膽管及胰管情況，一般先行膽管造影，再行胰管顯影。(2)胰管顯影，確定有胰管括約肌切開適應(yīng)證后盡可能深插管，并置入導(dǎo)絲。(3)退出造影導(dǎo)管，插入拉式切開電刀，沿12點(diǎn)鐘至1點(diǎn)鐘方向逐歩將胰管括約肌切開，一般切口為5?10mm。(4)胰管括約肌切開后無活動(dòng)性出血者，可行進(jìn)一歩治療措施。(5)EPS后應(yīng)行胰管內(nèi)支架引流或鼻胰管引流，觀察數(shù)日，無井發(fā)癥者好拔除引流管。2.膽管括約肌切開后，再行EPS。有學(xué)者主張行EPS前先行膽管括約肌切開術(shù)，以免EPS后乳頭部水腫而影響膽汁的排泄或引起膽道感染。(1)常規(guī)行膽管括約肌切開術(shù)，一般切開(3?5mm)即可。(2)膽管括約肌切開后，胰管開口的位置會(huì)發(fā)生改變，不在1?2點(diǎn)鐘處，多數(shù)位于6點(diǎn)鐘位置，應(yīng)注意辨認(rèn)，一般情況下較易行胰管插管及造影。(3)在膽管括約肌切開術(shù)后，再行EPS時(shí)，切開不宜太大，因乳頭括約肌已切開，故一般切5-8mm即可。3.支架幻導(dǎo)下胰管括約肌切開術(shù)(1)常規(guī)行胰管造影，確定行EPS后，深插管并置入導(dǎo)絲。(2)沿導(dǎo)絲置入一直徑5.0F或7.0F胰管內(nèi)支架。(3)用針狀刀沿胰管內(nèi)支架向1?2點(diǎn)鐘方向逐歩切開5-10mm。(4)EPS后，胰管內(nèi)支架可保留數(shù)日，使胰液排泄通暢，預(yù)防胰腺炎的發(fā)生。4.副乳頭胰管括約肌切開術(shù)(1)拉式切開刀直接切開術(shù)①經(jīng)主乳頭胰管造影檢査，顯示“馬尾狀”胰管后，即懷疑為胰腺分裂癥。②在主乳頭右上方2cm左右即可發(fā)現(xiàn)副乳頭，正常情況下，副乳頭扁平且小，開口不易見，插管有一定的困難，但如為胰腺分裂癥，則副乳頭較膨大，且有明顯的開口，常規(guī)插管并無困難.若造影后，見一貫穿胰腺、粗大且長的胰管，即諏實(shí)為胰腺分裂癥。③造影后，置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，常規(guī)插入拉式切開刀，沿10?12點(diǎn)鐘方向行副乳頭胰管括約肌切開術(shù)，其長度控制在4?6mm。④切開完成后，為預(yù)防胰腺炎發(fā)作，可置入一個(gè)5.0F--7.0F塑料內(nèi)支架，引流數(shù)日，待切口水腫消退后，即可拔除。也可行鼻胰管引流，無胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥后可拔除引流管。(2)內(nèi)支架引導(dǎo)下切開術(shù)①經(jīng)副乳頭插管造影及置入導(dǎo)絲后，沿導(dǎo)絲置入一個(gè)直徑5.0F?7.OF塑料胰管內(nèi)支架。②以置入胰管內(nèi)支架為引導(dǎo)，沿10?12點(diǎn)鐘方向，用針狀電刀逐步切開，長度限制在4?6mm。③胰管括約肌切開數(shù)日后，再拔除胰管內(nèi)支架。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)后患者應(yīng)臥床休息，禁食2?3d，若血清淀粉酶升高及有胰腺炎癥狀，則應(yīng)延長禁食時(shí)間，并注意補(bǔ)液和電解質(zhì)平衡。2.EPS術(shù)后3h及翌晨抽血檢測(cè)血清淀粉酶，第2天常規(guī)檢査白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，單純血清淀粉酶升高而無癥狀者，可繼續(xù)觀察血清淀粉酶變化，不需要特殊處理。如血清淀粉酶升高時(shí)伴有劇烈的上腹部疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等現(xiàn)象，則應(yīng)按急性胰腺炎處理，并及時(shí)行胃腸減壓及應(yīng)用抗生素。3.密切觀察嘔吐物及大便顏色，以判斷有無出血。觀察腹部體征，了解有無穿孔等并發(fā)癥。4.有鼻胰管引流者，應(yīng)牢固固定鼻胰管，以免脫落，并注意觀察鼻胰管引流物的顏色、引流量、性狀，以及鼻胰管引流是否通暢，若將鼻胰管引流物作為標(biāo)本送檢，應(yīng)將標(biāo)本置入冰瓶中保留，并及時(shí)送檢?！静l(fā)癥】1.胰腺炎為EPS最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生原因有機(jī)械性損傷、化學(xué)性損傷、高頻電損傷及反復(fù)多次大量注入造影劑。多為輕型胰腺炎，但也有發(fā)生重癥胰腺炎者。EPS后置入胰管內(nèi)支架或鼻胰管引流均可顯著降低胰腺炎的發(fā)生率。經(jīng)副乳頭行胰管括約肌切開術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率較高。2.出血EPS后出血多數(shù)為少至中等量出血，發(fā)生后可用1：10000腎上腺素溶液局部注射止血。3.穿孔可發(fā)生于胰膽管括約肌切開，也有發(fā)生于副乳頭切開術(shù)后，輕者可經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈，重癥須外科手術(shù)治療。4.膽道感染原因?yàn)橐裙芾s肌切開時(shí)黏膜水腫致膽汁排泄不暢，在行EPS前，最好先行膽管括約肌切開術(shù)。5.胰管支架導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥包括支架阻塞、移位，損傷十二指腸黏膜，引起胰管細(xì)支及實(shí)質(zhì)性的改變等。6.再狹窄EPS后再狹窄的發(fā)生率為14%，多發(fā)生于EPS3個(gè)月后，屬于遠(yuǎn)期并發(fā)癥，一旦發(fā)生可用氣囊擴(kuò)張治療，也可再行切開術(shù)。二、內(nèi)鏡下胰管取石術(shù)胰管結(jié)石內(nèi)鏡處理的方法主要有內(nèi)鏡下胰管取石術(shù)、體外震波碎石術(shù)、激光碎石、液電醉石和內(nèi)鏡下胰管內(nèi)支架引流木等?！具m應(yīng)證】1.主胰管內(nèi)非嵌頓性結(jié)石，主胰管擴(kuò)張遠(yuǎn)端不狹窄者；2.副胰管小結(jié)石；3.胰腺分裂癥伴中小結(jié)石者?！窘勺C】1.有ERCP禁忌證者；2.主副胰管嵌頓性結(jié)石；3.二級(jí)胰管以及胰腺實(shí)質(zhì)的鈣化性結(jié)石；4.胰管尾部較大的結(jié)石；5.慢性胰腺炎急性發(fā)作期?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.患者準(zhǔn)備同本節(jié)EPS。2.器械準(zhǔn)備(1)內(nèi)鏡：常用的纖維及電子十二指腸鏡，活檢孔道在3.2cm以上。(2)造影導(dǎo)管：包括副乳頭專用尖頭造影導(dǎo)管及各類型導(dǎo)管。(3)導(dǎo)絲：0.035英吋、0.018英吋常規(guī)導(dǎo)絲和超滑導(dǎo)絲，長度為400cm。(4)胰管支架：包括各種長度帶倒鉤的5.0F、7.OF胰管支架。(5)推送導(dǎo)管：包括5.0F、7.0F，長度為170cm推送導(dǎo)管。(6)高頻電發(fā)生器(7)高頻電刀，拉式和針狀切開刀。(8)鼻胰管引流用器械：包括鼻胰引流管、0.035英吋和0.018英吋導(dǎo)絲、鼻導(dǎo)引管，引流液儲(chǔ)存器等(注：1英吋=2.54cm)。(9)取石網(wǎng)籃和碎石器：可用于膽道和胰管的機(jī)械碎石。(10)取石氣囊導(dǎo)管(11)體外碎石器(12)激光碎石器：如鉺一釔、鋁石榴石激光發(fā)生器SupErbj鈥一釔、鋁石榴石激光發(fā)生器Variopulse；銩一釔、鋁石榴石激光發(fā)生器NEUROTEST；校脈沖染料激光發(fā)生器VASOGNOST；帶有結(jié)石識(shí)別功能的Lithognost。(13)液電碎石器(ESWL)【操作方法及程序】1.內(nèi)鏡下網(wǎng)籃或氣囊直接取石術(shù)(1)常規(guī)經(jīng)主乳頭或副乳頭插管行胰管造影術(shù)，了解胰管擴(kuò)張情況、結(jié)石大小、部位、數(shù)目和活動(dòng)度，確認(rèn)是否有取石的指征。(2)按常規(guī)行主乳頭或副乳頭胰管括約肌切開術(shù)。(3)插入取石籃或氣囊導(dǎo)管，依照膽管取石方法取出結(jié)石。(4)最后用專用胰管氣囊導(dǎo)管阻塞造影，以判斷是否有殘留結(jié)石。(5)為防止術(shù)后胰腺炎發(fā)作，可置入鼻胰引流管。2.內(nèi)鏡下機(jī)械碎石取石木主要適用于結(jié)石較大、胰管擴(kuò)張明顯的患者。(1)胰管造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石體積較大，估計(jì)難以用取石籃取出者，可在EPS后插入機(jī)械碎石器，按照膽管結(jié)石碎石的操作方法將胰管結(jié)石粉碎，再用取石網(wǎng)籃分次取出。(2)用氣囊導(dǎo)管清掃胰管內(nèi)碎石，阻塞造影，判斷有無殘余結(jié)石。(3)置入鼻胰引流管，預(yù)防術(shù)后胰腺炎發(fā)作。3.內(nèi)鏡下激光碎石取石術(shù)主要適用于胰管結(jié)石巨大、堅(jiān)硬，機(jī)械碎石有困難者。(1)胰管造影后，行EPS，插入子鏡，在子鏡直視下，插入激光光導(dǎo)纖維探頭，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石逐步將結(jié)石擊碎。(2)用取石籃分次將結(jié)石取出。用氣囊導(dǎo)管清掃胰管內(nèi)碎石。阻塞造影判斷無殘余結(jié)石。(3)置入鼻胰引流管，預(yù)防術(shù)后胰腺炎發(fā)生。4.液電碎石與內(nèi)鏡取石聯(lián)合治療主要適用于胰管結(jié)石過大以及嵌頓結(jié)石，內(nèi)鏡無法取石者。當(dāng)過大或過硬結(jié)石伴胰管明顯擴(kuò)張，網(wǎng)籃取石困難時(shí)，可采用在子鏡下液電碎石后再取石。首先經(jīng)切開的胰管開口插入一根引出體外的沖水導(dǎo)管，導(dǎo)管的遠(yuǎn)端必須越過結(jié)石。然后將母鏡插至十二指腸乳頭，子鏡經(jīng)切開的胰管開口進(jìn)入胰管直至結(jié)石處，經(jīng)由子鏡活檢孔插入放電導(dǎo)絲，沖水導(dǎo)管內(nèi)沖生理鹽水的同時(shí)行放電碎石。碎石時(shí)必須在直視下將放電導(dǎo)絲與結(jié)石接觸，避免接觸導(dǎo)管壁放電，以防損傷胰管壁。碎石后，小塊結(jié)石可用水沖排出，較大的需要用網(wǎng)籃取出。最后置入鼻胰引流管，預(yù)防胰腺炎發(fā)生。5.體外震波碎名與內(nèi)鏡取石聯(lián)合治療 主要適用于結(jié)石嵌頓或結(jié)石位于狹窄部位遠(yuǎn)側(cè)時(shí)，網(wǎng)籃和氣囊取石失敗者。嵌頓結(jié)石主要為不透X線的鈣化結(jié)石，平片即可確定結(jié)石位置。少數(shù)為陰性結(jié)石，需要ERCP確定位置?；颊哐雠P、俯臥或側(cè)臥于碎石臺(tái)上，在超聲和(或)X線監(jiān)視下，確定震波探頭的位置和方向。每次治療的震波力3000-4000plus.-次治療常進(jìn)行30min，所用震波強(qiáng)度為20kV/min，約1000次震波。通常需要2?5次才能成功的碎石。用X線片評(píng)價(jià)結(jié)石是否震碎，太的結(jié)石常須數(shù)次碎石。碎石后的結(jié)石碎片，常只有數(shù)毫米大小，一般可用網(wǎng)籃去除。6.內(nèi)鏡下胰管支架引流術(shù)對(duì)于不適于內(nèi)鏡下取石或體外震波碎石失敗，且伴胰管擴(kuò)張及腹痛的患者，可以采用胰管內(nèi)支架暫時(shí)性引流治療，其目的是為了解除梗阻，緩解癥狀。其操作方法已在本章第八節(jié)胰管內(nèi)支架引流術(shù)中詳細(xì)介紹。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)后患者應(yīng)臥床休息，禁食2?3d，如果血清淀粉酶升高或有胰腺炎癥狀，則延長禁食時(shí)間，禁食期間，應(yīng)注意補(bǔ)液與電解質(zhì)平衡。2.EPS術(shù)后3h及翌晨抽血檢測(cè)血清淀粉酶，第2天常規(guī)檢査白細(xì)胞，單純血清淀粉酶升高而無癥狀者，可繼續(xù)觀察血清淀粉酶變化，不需要特殊處理。如血淸淀粉酶增高，有劇烈的上腹部疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等現(xiàn)象，則應(yīng)按急性胰腺炎處理。3.密切觀察嘔吐物及大便顏色，以判斷有無出血，觀察腹部體征，了解有無穿孔等并發(fā)癥。4.有鼻胰管引流的患者，注意觀察鼻胰管引流物的顏色、引流量和性狀，以及鼻胰管引流是否通輻，注意避免引流管脫落?！静l(fā)癥】胰腺疾病內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥發(fā)生率較膽道疾病為高，約為10%-25%。1.早期并發(fā)癥 治療性ERCP早期并發(fā)癥主要為出血、穿孔及化膿性膽管炎，與操作、伴有黃疸及糖尿病有關(guān)。(1)術(shù)后高淀粉酶血癥和急性胰腺炎：內(nèi)鏡下胰管取石術(shù)操作復(fù)雜、時(shí)間長、損傷較大，術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎的發(fā)生率也高于其他胰腺疾病的內(nèi)鏡治療。處理原則同本節(jié)EPS。(2)出血：多見于有出血傾向的患者。術(shù)中應(yīng)采用切割與凝固混合電流進(jìn)行括約肌切開，避免使用單一切割電流。少量出血來自毛細(xì)血管，往往與乳頭部腫瘤或炎性充血有關(guān)。輕微的出血不必停止操作。必要時(shí)可用乳頭切開刀以凝固或混合電流進(jìn)行燒灼止血。或者局部予以1：10000腎上腺素溶液噴灑或局部注射止血。大量出血可能與切割了十二指腸后動(dòng)脈的變異分支有關(guān)。出血即刻掩蓋視野者，可以使用鈦夾止血。如果無效，應(yīng)急診外科手米或動(dòng)脈栓塞止血。(3)結(jié)石嵌頓：在使用取石籃取石過程中，如果結(jié)石過大，抓取后不能通過切開的乳頭，但又不能松解取石網(wǎng)籃，可導(dǎo)致結(jié)石嵌頓。此時(shí)可剪斷網(wǎng)籃鋼絲，推出十二指腸鏡，行急診外科手術(shù)治療。另外，體外震波碎石術(shù)也會(huì)引起結(jié)石嵌頓于胰管?？筛挠眉す馑槭蛞弘娝槭笕〕?。(4)胰管損傷：常見于激光碎石、機(jī)械碎石、取石籃取石和液電碎石的過程中。因?yàn)橐裙軆?nèi)徑較小，胰管內(nèi)操作極易損傷胰管，誘發(fā)急性胰腺炎。主要通過器械方面的改進(jìn)加以預(yù)防，例如采用能自動(dòng)識(shí)別黏膜組織與結(jié)石的激光碎石系統(tǒng)，可以較好地避免胰管損傷。2.遠(yuǎn)期并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥多見于長期(副)胰管內(nèi)支架引流患者，如支架阻塞、移位、胰管破裂以及假性囊腫形成等、絕大多數(shù)患者可經(jīng)內(nèi)鏡治療及內(nèi)科保守治療得以痊愈，僅極少數(shù)須外科手術(shù)治療。(1)胰管支架阻塞：支架放置后3個(gè)月內(nèi)，支架的阻塞率可達(dá)50%，阻塞物多為細(xì)胞碎屑、碳酸鈣結(jié)晶、膽紅素鈣鹽以及細(xì)菌的混合物，蛋白質(zhì)附著于支架內(nèi)側(cè)面也起到重要的作用，一旦支架發(fā)生阻塞，可表現(xiàn)為反復(fù)腹痛、胰腺炎或囊腫感染，但也可不出現(xiàn)明顯臨床癥狀。多數(shù)學(xué)者支持待癥狀復(fù)發(fā)時(shí)再更換支架。(2)胰管支架移位：較為少見，早期使用帶有4個(gè)倒鉤的支架，其移位發(fā)生率約為3%，目前廣泛使用的雙倒鉤支架較少發(fā)生移位。移位后一般都可以通過內(nèi)鏡取出，取出工具包括圈套器、取石籃、鼠齒鉗等。(3)胰管支架變形嵌頓：因?yàn)橐裙苤Ъ茏枞?級(jí)胰管的開口，常常會(huì)在這些胰管匯流人主胰管的部位出現(xiàn)胰管結(jié)石，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)結(jié)石壓迫支架引起支架變形和嵌頓，內(nèi)鏡下無法取出支架，須手術(shù)取出。(4)胰管支架誘發(fā)慢性胰管炎：胰管炎是最近較受重視的潛在嚴(yán)重并發(fā)癥。長期(副)胰管支架引流可導(dǎo)致胰管不規(guī)則、變窄、側(cè)支胰管擴(kuò)張以及胰管周圍纖維化、萎縮等改變，實(shí)驗(yàn)和臨床研究都發(fā)現(xiàn)支架部位發(fā)生持續(xù)性慢性胰腺炎樣改變。因此，放置胰管支架要慎重，尤其是胰管正常的患者。第十節(jié) 內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下腋腺假性嚢腫引流術(shù)內(nèi)鏡超聲(EUS)引導(dǎo)下的胰腺假性囊腫穿刺技術(shù)是目前治療胰腺假性囊腫較為理想的非手術(shù)治療方法之一。在EUS的引導(dǎo)下，可以選擇最佳的部位對(duì)胰腺假性囊腫進(jìn)行穿刺，并在消化道和假性囊腫之間放置引流支架或?qū)Ч?，這種方法不僅療效顯著，而且創(chuàng)傷小、井發(fā)癥少。【適應(yīng)證】1