藥劑科在GPM-Ward創(chuàng)建中的作用

藥劑科在GPM-Ward創(chuàng)立中的作用1整理課件第一局部GMP檢查驗收

2整理課件藥劑相關〔15分〕①人員參與：臨床藥師參與并負責癌痛藥物用藥指導；定期動態(tài)分析癌痛治療用藥。②藥品配備：醫(yī)院按照WHO三階梯止痛原那么，提供至少3個品種以上的阿片類止痛藥物，規(guī)格、劑型齊全；備用納洛酮等解救藥。③處方管理：門診癌痛阿片緩釋劑15日量；。癌痛標準化治療示范病房評分標準3整理課件人員參與〔4分〕指定臨床藥師參與創(chuàng)立活開工程小組，負責癌痛藥物用藥指導〔2分〕評價方法：查閱醫(yī)院組織機構(gòu)文件〔醫(yī)務科提供〕，應明確指定臨床藥師查閱相關培訓記錄〔醫(yī)務科或創(chuàng)立科室提供〕，應有該臨床藥師授課記錄查閱相關會診記錄〔醫(yī)務科提供〕，應有該臨床藥師參與記錄檢查細那么：有藥歷有會診記錄有培訓記錄2分有藥歷有會診記錄1.5分有藥歷1分以上均無0分4整理課件人員參與〔4分〕定期對癌痛治療藥物使用情況進行動態(tài)分析，為臨床合理用藥提供指導〔2分〕評價方法：查閱動態(tài)分析報告〔臨床藥師提供〕，應定期出具動態(tài)分析報告內(nèi)容應包括藥物用量及使用合理性監(jiān)控〔報告形式不限〕與醫(yī)護人員會談確認是否得到臨床藥師反響和指導檢查細那么：有分析有記錄并對臨床合理用藥提出建議2分有分析有記錄1分無分析無記錄0分5整理課件藥品配備〔3分〕醫(yī)院按照WHO止痛原那么，提供至少3個品種以上的阿片類止痛藥物，規(guī)格、劑型配套齊全〔2分〕評估方法：查閱藥庫購藥記錄，門診藥房、病區(qū)藥房、急診藥房庫存記錄和發(fā)藥記錄確認阿片類藥物品種是否有3種以上〔羥考酮控釋片和速釋嗎啡至少要有一種〕確認是否同時有小劑量和大劑量規(guī)格確認是否同時有注射液和口服制劑確認購入時間是否符合規(guī)定6整理課件藥品配備〔3分〕檢查細那么：3個品種以上且規(guī)格劑型結(jié)構(gòu)合理2分3個品種以上但規(guī)格劑型結(jié)構(gòu)不夠合理1分3個品種以下0分7整理課件藥品配備〔3分〕提供納洛酮等阿片類藥物中毒解救藥物〔1分〕評價方法：查閱藥庫購藥記錄，門診藥房、病區(qū)藥房、急診藥房庫存記錄，應備有納洛酮查創(chuàng)立科室搶救車備藥，應備有納洛酮確認購入時間是否符合規(guī)定檢查細那么：藥房及相關科室搶救車均有備用1分藥房有但相關科室搶救車無備用0.5分藥房及相關科室搶救車均無備用0分8整理課件處方管理〔8分〕為門〔急〕診癌痛患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品符合?處方管理方法?有關規(guī)定〔6分〕評價方法：隨機抽取門〔急〕診麻醉藥品處方20張，根據(jù)?處方管理方法?審核，主要包括根本信息、診斷、藥物通用名、規(guī)格、用法用量、處方量應符合規(guī)定模擬麻醉藥品處方，看其處方限量，對大劑量處方的操作流程。檢查細那么：每張不合格處方扣1分，最多扣除6分9整理課件處方管理〔8分〕能夠結(jié)合患者的病情，給予適合劑量的止痛藥物〔2分〕評價方法：隨機抽取病區(qū)藥房麻醉藥品處方5張，根據(jù)病歷號調(diào)取電子病歷審核藥物選擇是否符合疼痛評估，劑量是否符合滴定劑量。假設是滴定用藥，用藥否符合滴定標準。是否有聯(lián)用兩種緩控釋阿片類藥物的不合理處方是否有非術后癌痛處方“杜冷丁〞的不合理處方檢查細那么：一例不符合扣1分，最多扣2分10整理課件癌痛合理用藥管理產(chǎn)生背景：癌痛標準化病房創(chuàng)立臨床藥師職責：參與癌痛治療會診合理建議藥品供給實施有效的宣教科學的動態(tài)監(jiān)控11整理課件藥師的角色制定用藥方案——助手藥品供給——聯(lián)絡員患者教育——伙伴標準化管理—監(jiān)督者12整理課件疼痛治療方案確實定藥物之間的異同可待因vs曲馬多羥考酮VS嗎啡藥物之間的劑量轉(zhuǎn)換和折算應用時的本卷須知13整理課件藥物不良反響的防治不良反響種類防治不良反響藥物的選擇14整理課件疼痛加劇，缺少評分爆發(fā)痛使用曲馬多不正確聯(lián)用兩種強阿片類藥物不正確動態(tài)點評用藥合理性15整理課件監(jiān)控報告反響臨床16整理課件輔助用藥防治不良反響的藥物非甾體抗炎藥神經(jīng)性疼痛的藥物管理太嚴：嗎啡類純受體沖動劑單次量無限制保障藥品供給17整理課件宣教對阿片類藥物的恐慌對成癮的擔憂配藥麻煩18整理課件麻醉藥品使用管理流程品規(guī)齊備安全監(jiān)控五專管理批號追蹤采購驗收儲存賬目領發(fā)使用報損回收驗收記錄平安設施專用帳冊基數(shù)卡處方登記申報批準記錄印鑒卡19整理課件麻醉、精一藥品標準化管理麻醉、精一藥品管理委員會管理、使用措施和制度定期組織檢查培訓和考核工作會議制度指定專人負責20整理課件麻醉、精一藥品處方資格授予流程組織培訓考核合格者授予處方權(quán)醫(yī)療機構(gòu)下發(fā)紅頭文件定期上報衛(wèi)生行政部門醫(yī)師開具處方藥劑科、醫(yī)務科留存醫(yī)生名單及簽字留樣21整理課件麻醉藥品、第一類精神藥品儲存藥劑科臨床科室22整理課件專用病歷的使用專用病歷：專用于麻醉藥品和第一類精神藥品的配用，不能用于其他疾病的診療和藥品的配用?；颊吲渌帟r需先到醫(yī)院指定部門領取專用病歷，交醫(yī)師以作記錄?；颊咴谌∷帟r將專用病歷和處方交于藥房，由藥師進行審核、登記和調(diào)劑，藥房再將專用病歷交回醫(yī)院指定部門統(tǒng)一保管。23整理課件處方管理為門〔急〕診癌痛患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品符合?處方管理方法?規(guī)定：為門診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏娇砷_處15日常用量24整理課件不同藥物處方限量門（急）診普通病人門（急）診癌癥疼痛和中、重度慢性疼痛病人麻，精一注射劑1次常量3日常量麻，精一緩、控釋制劑7日常量15天量麻、精一其他劑型3日常量7日二類精神藥品7天量鹽酸哌替啶一次用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用普通制劑原則上7（3）天用量25整理課件嚴格審核處方合理性途徑1：藥師可以攔截干預不合理醫(yī)囑〔例如，超過NSAIDs最大日劑量〕途徑2:Onlinedatabase實時攔截！26整理課件Note：不同規(guī)格阿片類藥物聯(lián)合使用，有利于個體化劑量調(diào)整和劑量滴定用。27整理課件

GPM前階段檢查存在的問題1、個別醫(yī)院新增麻醉藥品采購較困難。2、麻醉藥品種類和規(guī)格不齊全，用于滴定的羥考酮控釋片和速釋嗎啡配備不齊。3、門診和住院病人出院麻醉藥品處方量受限制，癌痛患者不能處方15日量。4、局部醫(yī)院腫瘤門診不能處方麻醉藥品。5、不是所有病人都能做到口服首選，貼劑仍在局部病人中使用〔口服無困難〕。6、局部醫(yī)院考核藥占比，導致鎮(zhèn)痛藥物使用受限制28整理課件

建議更新麻醉藥品管理理念,；保證醫(yī)院阿片類藥物品種和規(guī)格齊全；推行麻醉電子處方，減少錯誤處方。保證癌痛患者能足量使用，處方量符合管理方法要求。29整理課件第二局部藥師學習30整理課件結(jié)果：發(fā)至腫瘤學家的2000份調(diào)查問卷，回收率只有32%，使用0到10的數(shù)值評定量表評定量表，自我評價有較高的癌痛管理能力〔中位數(shù)7分〕，與同行評價〔中位數(shù)3分〕差異較大。疼痛管理質(zhì)量培訓在醫(yī)學院及住院醫(yī)生評分分別是3、5分。疼痛管理評估最大的障礙是病人不愿意接受阿片類藥物及患者忍痛不告知、醫(yī)生不愿意開具阿片類處方、過度管制。上述原因在臨床病案中的分別有60%、87%，疼痛專家認為不可接受支持治療，常見的轉(zhuǎn)介到疼痛或姑息治療的專家報告了只有14%和16%31整理課件癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀EPIC調(diào)查結(jié)果：23%中重度患者未得到治療(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)爆發(fā)痛患者中只有1/3得到治療(n=279)中國衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果：我國占世界人口20%，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%我國人均嗎啡消耗量為0.41mg，而美國為57.85mg2007年，我國麻醉藥品人均消耗在世界排名第92位世界仍然在痛!5EPICSurveyEPIC：歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究32整理課件止痛藥劑量缺乏是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對1415名醫(yī)生的調(diào)查顯示：劑量缺乏是癌痛控制不佳的重要原因86.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按時服藥劑量缺乏藥品管理過嚴副作用費用太高其它許德鳳.中國腫瘤,2001;10(7):389-392.33整理課件標準使用阿片類藥物，成癮極為罕見

疼痛的傷害性刺激沿著傳遞疼痛的神經(jīng)通路上行過程中，患者體內(nèi)生成了特殊的阿片受體，他們分散了進入體內(nèi)的藥物。

波士頓藥物監(jiān)督合作組：4/11882(0.03%)

歐洲Kanner和Foley治療組：<1%34整理課件很多患者沒有得到正確的治療國外經(jīng)驗說明：科學治療可以使90%以上的疼痛明顯緩解許多患者的疼痛并不是不能治療，而是治療不當，而這問題常被無視。35整理課件三階梯鎮(zhèn)痛方案及原那么

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度根本原那么：1、按階梯給藥2、口服給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細節(jié)36整理課件口服簡單、經(jīng)濟、方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于掌控療效切確，平安性高，值得信賴易于調(diào)整劑量患者最易接受，長期應用依從性高，獨立性高PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.口服給藥37整理課件對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準量。應該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。個體化給藥38整理課件EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005輕度疼痛:起始應用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療。如果疼痛不能充分控制，應根據(jù)患者的個體需要，加用低劑量的強阿片藥物并進行滴定；

中度疼痛:起始應用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類藥物；

重度疼痛:治療需要立即使用強阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；有指征:任何階段都可用輔助藥物(非典型的鎮(zhèn)痛藥/抗精神病藥物)。39整理課件姑息止痛治療時NSAIDs的使用原那么輕度非炎性疼痛時，首選對乙酰氨基酚止痛，療效不佳或合并炎性疼痛時再考慮使用NSAIDs治療；任何NSAIDs均不宜長期、大量服用，以防止毒性反響；不推薦同時使用兩種NSAIDs，因為療效不增加，而副作用增加;無胃腸道潰瘍或出血的危險因素時，可用非選擇性COX抑制劑，酌情考慮是否同時給予質(zhì)子泵抑制劑；確需長期服藥者，應防止使用非選擇性NSAIDs；40整理課件10

對于有腎臟、消化道(上消化道手術、放療)、心臟毒性、血小板減少或出凝血紊亂高危因素的患者，應當慎用NSAIDs藥物新增NSAIDs類藥物可能增加化療引起的不良反響(特別是抗血管生成藥物)PAIN-K非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對乙酰氨基酚)-12021年NCCN成人癌癥疼痛治療指南41整理課件弱化第二階梯用藥是癌痛治療的趨勢早在1994年，學術界對于弱阿片藥物治療中度癌痛引起爭議很多研究顯示，在癌痛患者中，弱阿片藥物只能使用很短時間，這主要因為鎮(zhèn)痛作用不佳NSAIDs類藥物、弱阿片藥物不僅鎮(zhèn)痛作用不佳，引起的相關不良反響也不少早期應用有效強阿片類藥物有利于減少中樞敏化42整理課件2021年ESMO癌痛治療指南WHO第二階梯鎮(zhèn)痛藥物的使用尚存 爭議 -無確鑿證據(jù)顯示弱阿片類藥物的有效性， 現(xiàn)有研究未顯示第二階梯藥物與第一階梯 藥物間在療效上的明確差異 -第二階梯藥物療效僅持續(xù)30-40天，患者 將因鎮(zhèn)痛不佳而轉(zhuǎn)換為第三階梯藥物 -弱阿片類藥物存在“天花板效應〞 -許多研究者建議取消WHO第二階梯鎮(zhèn)痛對于輕中度疼痛，可考慮以低劑量強阿片類藥物替代弱阿片類藥物與非阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2021;23(Suppl7):vii139-vii154.43整理課件MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.阿片類藥物組A(n)組B(n)曲馬多(mg/d)316.7±98.3(13)---可待因(mg/d)132.5±32.5(12)---嗎啡(mg/d)81.7±32.1(12)70.7±28.4(15)芬太尼TTS(μg/d)50.0±23.1(8)56.3±51.7(23)美沙酮(mg/d)46.7±11.5(3)33.3±12.1(6)死亡時：阿片類藥物的類型和平均劑量(±SD)WHO階梯治療vs.強阿片類藥物44整理課件強阿片類藥物vs.WHO階梯治療更好更有效地緩解疼痛需要的治療改變更少當起始治療改變時，疼痛緩解更好治療滿意度更好生活質(zhì)量或身體狀況無明顯改變MarinangeliF.etal.JPainSympt.ManVol27No5May200445整理課件…作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮，表1)，而非選擇可待因或曲馬多目前的歐洲治療推薦NEW2021LancetOncol2021;13:e58–6846整理課件目前的歐洲共識LancetOncol2021;13:e58–68特點和建議可待因僅為2階梯阿片類藥物：單獨或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量≥360mg曲馬多僅為2階梯阿片類藥物：單獨或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量≥400mg氫可酮僅為2階梯阿片類藥物：某些國家用于替代可待因羥考酮低劑量(e

g，≤20mg/d)單獨或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用時為2階梯阿片類藥物嗎啡低劑量(e

g，≤30mg/d)使用時為2階梯阿片類藥物氫嗎啡酮低劑量(e

g，≤4mg/d)使用時為2階梯阿片類藥物*最初定義為弱阿片類藥物WHO-2階梯阿片類藥物*用于未使用過阿片類藥物的中度癌痛患者47整理課件鹽酸羥考酮

獨特ACROCONTIN?控釋技術：雙相釋放

MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.48整理課件1.SunshineA,etal.JClinPharmacol1996;36:595-6032.CurtisGB,etal.EuroJClinPharmacol1999;55:425-429硫酸嗎啡控釋片起效時間（分鐘）720奧施康定?芬太尼貼劑60分鐘120奧施康定1小時內(nèi)起效快速鎮(zhèn)痛常見阿片類藥物起效時間比較49整理課件2006年1824例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究結(jié)果顯示：在所有不良反響中，便秘發(fā)生率最高〔最高發(fā)生率為15%〕；其次是惡心、嘔吐、頭暈；無呼吸抑制及“成癮〞的發(fā)生Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究奧施康定?----不良反響少50整理課件奧施康定符合〞標準化治療〞需要口服給藥按時給藥按階梯給藥口服給藥方便患者長期服用每12小時給藥,患者依從性高第二,第三階梯首選用藥5/10/20/40mg四個規(guī)格，劑量調(diào)整方便劑量個體化標準化治療示范病房51整理課件慢性疼痛首選控緩釋阿片類藥物NCCN成人癌痛指南指出：24小時劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來控制慢性疼痛；對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用純阿片類藥物更平安長期用藥無肝、腎等器官毒性作用緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反響更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯52整理課件常見三種強阿片類藥物的比較奧施康定美施康定芬太尼透皮貼起效時間1小時之內(nèi)2-3小時起效8-12小時起效劑量滴定口服片劑滴定方便口服片劑滴定方便貼劑起效慢不易滴定結(jié)合受體μ，κμμ副作用惡心/嘔吐/便秘較低，無呼吸抑制惡心/嘔吐/便秘無呼吸抑制惡心/嘔吐/便秘有呼吸抑制適應癥中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推薦符合口服首選符合口服首選二線用藥NCCN一線首選重度癌痛金標準適用與阿片藥物耐受的病人53整理課件阿片類藥物無封頂效應阿片類藥物經(jīng)過廣泛深入的研究

阿片類藥物長期使用無明顯器官毒性

阿片類藥物可個體化用藥

阿片類藥物劑型豐富，應用方便阿片類藥物直接鎮(zhèn)痛，副作用小

阿片類藥物治療癌痛有不可取代地位阿片類藥物優(yōu)勢54整理課件為什么不提倡使用哌替啶？鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10半衰期長：體內(nèi)代謝半衰期13～18小時作用時間短：2.5—3.5小時。易產(chǎn)生“飄〞的感覺，易產(chǎn)生依賴性。鹽酸哌替啶代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強了1倍，去甲哌