醫(yī)院等級評審標準及方法

醫(yī)院等級評審

方法及資料預(yù)備二級醫(yī)院評審預(yù)備統(tǒng)一生疏統(tǒng)一思想統(tǒng)一行動統(tǒng)一標準二級醫(yī)院評審預(yù)備統(tǒng)一生疏：領(lǐng)導(dǎo)重視，員工重視，生疏到創(chuàng)立二甲醫(yī)院的重要性統(tǒng)一思想：創(chuàng)立要大家一起努力，要多忙、多吃苦，科主任及護士長負總責(zé)，科室要安排特地人員整理資料，開會要多，培訓(xùn)要多〔114項〕，考試要多，檢查、催促要多，獎懲要多，培訓(xùn)要多，要求傳到達每一個職工，要有思想預(yù)備。二級醫(yī)院評審預(yù)備統(tǒng)一行動：各科室要統(tǒng)一行動，按時、按要求預(yù)備好資料，不拖后腿。統(tǒng)一標準：各種制度、職責(zé)，下發(fā)的文件，危急值，資料紙張，文件盒標簽等要統(tǒng)一標準。二級醫(yī)院評審預(yù)備資料預(yù)備時間：三年，從2023年5月開頭資料預(yù)備方法：實行倒扒皮預(yù)備方法二級醫(yī)院評審方法評審專家組原則上由12-14人組成，評審時間：兩天二級醫(yī)院評審方法第一章至第六章各章節(jié)的條款分布名稱二甲醫(yī)院條款核心條款第一章堅持醫(yī)院公益性27293第二章醫(yī)院服務(wù)37483第三章患者安全25266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進14132213第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進31531第六章醫(yī)院管理601057合計：32158333二級醫(yī)院評審方法評審表述式〔一〕評審承受A、B、C、D、E五檔表達方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門依據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的工程，或同意不設(shè)置的工程。判定原則是要到達“B-良好”檔者，必需先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必需先符合“B-良好”檔的要求。二級醫(yī)院評審方法標準條款的性質(zhì)結(jié)果：評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通過質(zhì)量治理打算的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無二級醫(yī)院評審方法等次基本標準其中：核心標準C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%核心條款未到達C，將一票拒絕！二級醫(yī)院評審方法現(xiàn)場考核工作流程：聽取醫(yī)院創(chuàng)等級工作簡要匯報文檔審查:各科室的資料追蹤檢查：個案追蹤級系統(tǒng)追蹤人員訪談：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職工、患者、患者家屬實地查看、考試、考核：三基考核、實踐技能考核等明查暗訪：病人、家屬、職工、滿足度調(diào)查等二級醫(yī)院評審方法個案追蹤及系統(tǒng)追蹤：是本輪醫(yī)院評審的重要創(chuàng)新點〔引入追蹤方法學(xué)作為評價方法之一〕二級醫(yī)院評審方法醫(yī)院評審工作的核心問題是如何面對評審檢查組的追蹤檢查。60%檢查工作是對各個部門的追蹤檢查完成的，所以我們不僅需要了解追蹤檢查的方式方法、追蹤檢查的流程，更重要的是如何依據(jù)標準標準日常工作，不在追蹤環(huán)節(jié)中消失問題。二級醫(yī)院評審方法追蹤方法的分類

追蹤方法〔二〕系統(tǒng)追蹤是指通過選擇醫(yī)療機構(gòu)中風(fēng)險相對較高的流程或功能工程進展追查，在個案追蹤的根底上，關(guān)注整個醫(yī)療機構(gòu)的高風(fēng)險流程或工程，重點考察圍繞一個共同目標的各部門單位之間的協(xié)同工作狀況。(一)個案追蹤也稱患者追蹤或客戶追蹤，是指通過選定某特定患者，追查該患者從人院(第一現(xiàn)場)到出院后所承受的全部醫(yī)療效勞活動。二級醫(yī)院評審方法個案追蹤選擇病人基于但不限于以下標準追蹤哪些病人？前五項疾病診斷病人病情比較簡單之病人訪查當日手術(shù)或檢查之病人訪查當日或隔日出院之病人承受跨專業(yè)治療之病人與感染預(yù)防掌握及藥物治理有關(guān)之病人〔關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評價〕病人需門診追蹤治療之病人二級醫(yī)院評審方法追蹤訪查什么？依病人承受照護效勞的路徑追蹤觀查單位間、跨部門間交接情形確認供給哪些重要的照護或效勞評價不同效勞間之整合及協(xié)調(diào)成效確認效勞過程中潛在問題二級醫(yī)院評審方法臨床科室：檢查方法〔一〕1.各參與早交班，參與1次教學(xué)查房過程。2.檢查現(xiàn)有的各項記錄本：交接班記錄本、疑難病例爭論記錄本、死亡病例爭論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良大事上報表、質(zhì)控小組活動記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本等。二級醫(yī)院評審方法檢查方法〔二〕3.檢查科室相關(guān)治理制度、診療常規(guī)、技術(shù)標準、危急重病例的急救流程、各種預(yù)案〔包括消防、停電、停水、成批傷/病員入院以及值班人員替代等預(yù)案〕。4.現(xiàn)場查看：急救設(shè)備及其完好狀況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行狀況、病區(qū)醫(yī)師配制、構(gòu)造和值班安排狀況、手術(shù)分級治理和特殊診療授權(quán)制度落實狀況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊狀況。二級醫(yī)院評審方法檢查方法〔三〕5.現(xiàn)場詢問：①隨機詢問病人:對責(zé)任醫(yī)師的知曉、對診療打算的知曉、安康教育學(xué)問的知曉以及住院感受；②隨機詢問醫(yī)護人員：質(zhì)量治理根本學(xué)問和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基學(xué)問、急救學(xué)問、本科診療常規(guī)、技術(shù)標準、臨床路徑、抗菌藥物治理、預(yù)約診療、不良大事、危及值登記與報告、傳染病防控及上報程序、各級/職醫(yī)師崗位職責(zé)及醫(yī)師對病人病情的把握狀況等。6.查閱運行病歷5份→了解制度、標準落實狀況。二級醫(yī)院評審方法檢查方法〔四〕7.追蹤檢查★★★：追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)學(xué)問→了解有無培訓(xùn)制度及落實狀況→醫(yī)師有無培訓(xùn)→是否考核合格和授權(quán)→有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全治理：在手術(shù)室選取當日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實，手術(shù)風(fēng)險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例爭論記錄→知情同意和告知狀況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能消失的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛治理檔案→詢問治理程序和相關(guān)學(xué)問→調(diào)閱該5個病人的歸檔病例→檢查爭論、整改意見→追問獎懲制度落實狀況和公示點評狀況。追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獵取危急值工程→查病區(qū)危急值登記報告本→追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追問報告科室有無相應(yīng)的記錄→查職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→職能部門有無監(jiān)管記錄。二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之五：不良大事登記與上報：從不良大事登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實不良大事的處理狀況→詢問醫(yī)護人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)學(xué)問培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑治理：隨機選取納入路徑治理的1例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實狀況→詢問相關(guān)醫(yī)護人員對臨床路徑治理學(xué)問的把握狀況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑治理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動記錄→現(xiàn)場調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計入徑率。二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之七：門診追蹤1.診療環(huán)境：能否落實消毒隔離、敬重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。2.診療質(zhì)量：抽查門診病歷50份評分；多學(xué)科會診制度落實狀況。3.病人安全：有無各種突發(fā)大事的預(yù)案、醫(yī)護人員對預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實狀況、輸液室安全治理等。4.門診相關(guān)治理制度，門診工作人員的崗位職責(zé)。5.便利病人的相關(guān)措施。6.感染性疾病綜合門診設(shè)置狀況。7.安康教育資料。8.門診病人的投訴治理渠道及記錄。9.門診分診與導(dǎo)診狀況。10.無假日門診和夜間門診二級醫(yī)院評審方法門診追蹤檢查方法：門診病人就診流程：隨機選取一門診病人，追蹤其排號〔三長一短〕問題狀況→分診與導(dǎo)診〔崗位職責(zé)知曉〕→候診〔環(huán)境與安康教育〕→就診〔診療質(zhì)量〕→檢驗〔時間與質(zhì)量〕→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫(yī)感受二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之八：急診急救流程與綠色通道〔夜查〕：隨機跟隨一急診病人→分診、掛號→候診→診療接待→急診檢查→急會診〔多學(xué)科、時限、資質(zhì)〕→取藥或留觀或住院等全過程，并詢問相關(guān)醫(yī)護人員相關(guān)制度的知曉率。模擬現(xiàn)場：模擬急診病人就診，了解醫(yī)院治理、指揮系統(tǒng)以及多學(xué)科合成機制，也就是我們曾經(jīng)模擬的檢查方式。二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之九：重癥醫(yī)學(xué)科治理：隨機選取一份使用呼吸機病人的病歷→檢查是否符合轉(zhuǎn)入標準→轉(zhuǎn)運交接記錄→聯(lián)合查房記錄→危重程度評分記錄→呼吸機使用學(xué)問的詢問→呼吸機相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等學(xué)問的詢問→進展特殊檢查時保障病人安全的措施→多學(xué)科會診制度的執(zhí)行→敬重病人合法權(quán)益學(xué)問的詢問→心肺復(fù)蘇學(xué)問的詢問→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之十：介入診療治理隨機選取介入診療的病歷各二份〔選一份急診介入〕→檢查其適應(yīng)癥和禁忌證→術(shù)前爭論和術(shù)前小結(jié)→知情同意告知→術(shù)手者資質(zhì)〔授權(quán)治理〕→高值耗材來源、標識→醫(yī)、患防護→抗菌藥物的使用→手術(shù)記錄→病例隨訪資料→相關(guān)信息儲存與上報狀況→職能部門監(jiān)管記錄。二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之十一：血液凈化治理選取正在進展血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫(yī)感受和相關(guān)安康教育學(xué)問的把握狀況→調(diào)閱該病人病歷、檢查適應(yīng)癥把握狀況及相應(yīng)記錄→調(diào)閱該病人血液凈化記錄→詢問醫(yī)師對病人病情的把握狀況以及相關(guān)制度、崗位職責(zé)的把握狀況→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實狀況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之十二：手術(shù)治療抽四個科室病歷各5份，4級手術(shù)2例〔其中1例是內(nèi)植物為高值耗材〕、重大手術(shù)1例、急診手術(shù)1例，非打算再手術(shù)1例→主刀醫(yī)師的授權(quán)資格、力量相符〔證明材料〕→患病病情評估、術(shù)前爭論、手術(shù)小組醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)治療打算〔方案〕及實施記錄→知情同意〔手術(shù)指征及風(fēng)險、高值耗材使用、術(shù)中快速病理、輸血等〕→預(yù)防使用抗菌素合理性→重大、急診手術(shù)制度落實狀況→手術(shù)記錄及術(shù)后治理記錄準時性→術(shù)后醫(yī)囑〔術(shù)者〕、術(shù)后監(jiān)護記錄→術(shù)后病情再評估及術(shù)后的后續(xù)治療打算安排及指導(dǎo)→術(shù)后特殊治療指征→并發(fā)癥防治→“骨關(guān)節(jié)、脊柱手術(shù)”的風(fēng)險評估中有無預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與措施。二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之十四：麻醉科之追蹤手術(shù)科室5個病例或現(xiàn)場抽2例4級手術(shù)病例→查麻醉師授權(quán)資格與力量〔中級以上〕→麻醉前訪視病人并有完整的病情評估〔麻醉前病情評估的重點范圍、手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前麻醉預(yù)備重點工作、針對診斷擬施手術(shù)的麻醉選擇和麻醉風(fēng)險評估及利弊評價〕→重大手術(shù)的麻醉術(shù)前爭論→每一位患者制訂麻醉打算〔包括擬施麻醉方式，所能發(fā)生的問題與對策，記錄在病歷中?！场樽碇小⒙樽砬暗母黜楊A(yù)備→變更麻醉要有明確理由并獲得上級醫(yī)師同意指導(dǎo)及家屬知情→記錄在病歷中→麻醉前知情同意執(zhí)行狀況〔麻醉方案、術(shù)后鎮(zhèn)痛及風(fēng)險等〕、簽署知情同意書→執(zhí)行手術(shù)安全核查→完整標準填寫麻醉單，充分表達過程→麻醉中可能消失的意外與并發(fā)并發(fā)癥預(yù)案→防治措施及處理標準與流程在方案中表達→術(shù)中輸血指針→鎮(zhèn)痛治療的標準執(zhí)行。二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之十五：康復(fù)醫(yī)學(xué)科隨機抽取住院需要康復(fù)治療的病歷→康復(fù)醫(yī)師對每個患者有明確診斷與功能評估→制定康復(fù)治療打算，表達臨床早期康復(fù)介入服→康復(fù)醫(yī)師、護士、患者及家屬落實康復(fù)打算→康復(fù)打算的各種程序與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后猜測、禁忌、預(yù)期目標、患者承受力量等各情同意落實和家屬參與康復(fù)治療，有具體記錄→標準的醫(yī)療文書〔診療標準與標準、按規(guī)定實施的各種康復(fù)訓(xùn)練治療和訓(xùn)練過程記錄標準〕→康復(fù)治療與治療效果評定記錄——患者及家屬評價記錄二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之十六：新技術(shù)治理選取開展的新技術(shù)一項→查申報書填寫狀況〔申報人資質(zhì)〕→查科室爭論記錄和審批意見→查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會爭論審批記錄→查職能部門質(zhì)量追蹤和動態(tài)治理記錄→評價該項技術(shù)的先進水平和安全性→調(diào)閱該項技術(shù)的2份病歷，檢查適應(yīng)癥把握狀況。二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之十七：核心制度落實狀況選取核心制度一項→評價質(zhì)量處該制度內(nèi)容的完整性、標準性、合法性與可行性→查相應(yīng)培訓(xùn)資料→查考核記錄→查臨床醫(yī)護人員把握狀況→抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實狀況→查這來那個出督查資料→查定期分析反響資料→查再培訓(xùn)資料。追蹤檢查之十八：危重病人治理隨機從臨床科室選取1例病危病例→在醫(yī)務(wù)處檢查有無上報記錄→查危重病例上報與治理制度→詢問臨床醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉率→抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與治理狀況。二級醫(yī)院評審方法追蹤檢查之十九：傳染病治理抽查傳染病科1例病人→檢查相應(yīng)疫情上報單填寫狀況→檢查專職人員網(wǎng)絡(luò)直報狀況→詢問醫(yī)護人員相關(guān)學(xué)問→詢問培訓(xùn)狀況→檢查培訓(xùn)制度→追查培訓(xùn)資料。1．同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。2．現(xiàn)場查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個人職業(yè)暴露防護和醫(yī)療廢物處置狀況，傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報狀況3．現(xiàn)場詢問：傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)學(xué)問。4．文字資料：追蹤到公衛(wèi)處傳染病疫情治理的通報狀況，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報狀況、公衛(wèi)處對臨床的檢查、指導(dǎo)、反響資料。二級醫(yī)院評審方法輸血追蹤檢查法二級醫(yī)院評審方法二級醫(yī)院評審方法二級醫(yī)院評審方法二級醫(yī)院評審方法二級醫(yī)院評審方法個案追蹤案例：脾裂開步驟一：評審專家看完病例后，首先到達急診室并找到診治患者的醫(yī)護人員談話，爭論范圍涵蓋溝通、評估、效能改善、藥品治理等議題。評審委員可能提出的問題如下：〔1〕患者外傷后腹痛病人，請問如何進展分診與處置？〔2〕作為脾裂開病人，請問急診室有沒有能夠縮短診治時間，緊急啟動醫(yī)療團隊的打算或機制？〔3〕一旦打算進展手術(shù)治療，怎樣告知病人必要性？步驟二評審專家接著來到病房，與責(zé)任護士、床位醫(yī)師談?wù)撽P(guān)于口頭醫(yī)囑、評估、醫(yī)療環(huán)境，相關(guān)問題大約如下：〔1〕就患者來到病房之前，急診室與科室之間做了哪些溝通？〔2〕病人入院后你與患者及家屬進展了哪些溝通？〔3〕你院手術(shù)同意書的簽署有哪些規(guī)定？

二級醫(yī)院評審方法步驟三在手術(shù)室，與對患者進展手術(shù)的有關(guān)人員訪談，爭論焦點在于藥品使用、麻醉看護、醫(yī)患同意書填寫、部位確認、醫(yī)療環(huán)境與感染掌握等問題，大致如下〔1〕在患者到達手術(shù)室之前，你承受到哪些訊息，執(zhí)行了有哪些評估單？〔2〕請說明向患者取得手術(shù)同意書、麻醉同意書過程〔3〕在進展手術(shù)前，請問你遵循什么程序來確保正確的病人、正確的醫(yī)療程序？二級醫(yī)院評審方法步驟三〔續(xù)〕〔4〕在手術(shù)期間，曾使用哌替啶，如何治理麻醉藥品？〔5〕進展脾臟手術(shù)其病人感染的風(fēng)險偏高，請問你實行什么預(yù)防性措施以降低此風(fēng)險？〔6〕如何維護這些麻醉儀器？你是如何被培訓(xùn)來操作這些儀器的？〔7〕請問當發(fā)生火災(zāi)時，你如何做應(yīng)變？也會要求供給麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師的資格證件等檔案。二級醫(yī)院評審方法步驟四接著到訪復(fù)蘇室進展麻醉醫(yī)師與復(fù)蘇室護士面談，談?wù)撽P(guān)于苦痛治理、口頭醫(yī)囑、臨床操作指引及設(shè)備治理等內(nèi)容，可能會提出的問題：〔1〕在手術(shù)之后，承受靜脈輸液泵來做苦痛治理。請問開頭使用此醫(yī)療設(shè)備前，你做了哪些查檢程序？〔2〕誰可以打算患者可以離開復(fù)蘇室？〔3〕承受呼吸機治療時是否受約束？脫離呼吸機的決策是如何形成的？〔4〕要求檢視醫(yī)院的麻醉復(fù)蘇指引、靜脈輸液泵的預(yù)防性保養(yǎng)及測試記錄、復(fù)蘇室護士及其他員工人事檔案等。二級醫(yī)院評審方法步驟五在醫(yī)院的重癥監(jiān)護病房與主治醫(yī)師、護士互動。主題包含溝通、評估、臨床操作指南、資格認證、感染掌握、設(shè)備治理與藥物治理等。可能提出的問題如下：〔1〕患者被轉(zhuǎn)送到重癥監(jiān)護病房時，手術(shù)室與重癥監(jiān)護病房有何溝通來說明患者在手術(shù)室已進展哪些處置？〔2〕在患者手術(shù)后，承受靜脈注射泵來做苦痛治理，請問你能供給關(guān)于患者的苦痛評估、處置、再評估后的書面文件嗎？二級醫(yī)院評審方法步驟五〔續(xù)〕評審專家可能會要求檢視醫(yī)院的呼吸機相關(guān)感染掌握數(shù)據(jù)、呼吸機修理保養(yǎng)記錄及人事檔案。評審專家將檢視員工的資格、力量、教育與培訓(xùn)等檔案資料。二級醫(yī)院評審方法步驟六在承受治療的外科病房進展綜合評估。接上心臟監(jiān)護器的監(jiān)護，請問你能在此病房的全部位置都能聽到監(jiān)護器的報警聲嗎？〔1〕請問當警報聲響了，關(guān)閉警報的程序是什么？〔2〕你能描述一下患者的用藥打算嗎？〔3〕當今日上午患者辦理出院，供給什么書面的藥物訊息？患者他自己知道使用什么藥物嗎？你們何時教育他？如何說、做？住院期間有無會診？會診是否符合要求？〔4〕如何供給養(yǎng)分與體重治理給患者？〔5〕關(guān)于患者的出院打算？評審專家檢視了病人安康教育的資料〔文件或模型〕并和患者及家屬談話談?wù)撽P(guān)于醫(yī)院醫(yī)護人員所供給的教育、同意書程序及醫(yī)護行為等。二級醫(yī)院評審方法系統(tǒng)追蹤四種方法：1、藥物治理2、醫(yī)院感染3、質(zhì)安改進4、設(shè)備安管二級醫(yī)院評審方法科室質(zhì)量與安全治理小組對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析組織科室人員參加質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)-制定質(zhì)量管理計劃-完善制度和流程-嚴格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施1、藥物治理追蹤藥物治理系統(tǒng)追蹤的目的是評估藥物治理流程的連續(xù)性，并完成一個更高層次的藥物治理系統(tǒng)分析。該追蹤方法的設(shè)計旨在識別潛在的藥物治理漏洞，評估標準的到達程度，并教育醫(yī)院及其員工生疏到藥物治理是病人安全和優(yōu)質(zhì)效勞的關(guān)鍵環(huán)節(jié)藥物治理系統(tǒng)追蹤通常在評估時間至少持續(xù)三天的評估醫(yī)院進展。將以小組爭論的方式對藥物治理流程進展評估，流程包括風(fēng)險點、藥物大事的直接或跡近緣由、系統(tǒng)大事、可能的解決方案。評價者追蹤用藥過程，要求工作人員解釋，“藥物發(fā)到哪里去了？”“我們?yōu)槭裁匆@樣做？”和“與患者接觸的環(huán)節(jié)有哪些？”二級醫(yī)院評審方法二級醫(yī)院評審方法藥物追蹤目的：評估醫(yī)院藥物治理流程中潛在的系統(tǒng)漏洞承受考察的人員：護士、醫(yī)生、理療師、養(yǎng)分師、藥劑師、臨床藥師、質(zhì)量治理部門、患者、工程師二級醫(yī)院評審方法藥物管理追蹤從開具處方到用藥監(jiān)測的現(xiàn)場追蹤——高危藥物人員訪談——制度與流程、管理、改進數(shù)據(jù)與資料查核——藥物不良反應(yīng)分析、近似錯誤、給藥差錯結(jié)論——符合、部分符合、不符合人員訪談——制度與流程、治理、改進二級醫(yī)院評審方法病房二級醫(yī)院評審方法藥事治理委員會二級醫(yī)院評審方法藥房治理二級醫(yī)院評審方法現(xiàn)場追蹤現(xiàn)場追蹤藥庫二級醫(yī)院評審方法現(xiàn)場追蹤門診藥房二級醫(yī)院評審方法藥品治理二級醫(yī)院評審方法重點追蹤----抗菌藥物臨床應(yīng)用醫(yī)療安全大事二級醫(yī)院評審方法個案追蹤與系統(tǒng)追蹤的結(jié)合在醫(yī)療機構(gòu)評審時，兩種追蹤方法同時進行，互為補充；個案追蹤（水平狀—橫斷面—起浮式）側(cè)重考察溝通和協(xié)調(diào)；系統(tǒng)追蹤（垂直狀—縱斷面---鐘擺式）側(cè)重考察落實與執(zhí)行。資料盒預(yù)備資料盒預(yù)備文件夾封面1、資料盒內(nèi)的文件夾需配封面，用A4紙打印，封面格式說明：①題目二號黑體為“泗陽康達醫(yī)院”+“一級名目內(nèi)容名稱”+“資料”。②小標題三號黑體為“二級名目內(nèi)容名稱”。③工程：為“三級名目內(nèi)容名稱”④文件名稱：為“文件內(nèi)容名稱”。⑤名目編號：該文件在該資料盒名目中的序號。⑥科別：為資料整理的科室名稱。⑦年度：為資料所在年度。各種臺賬要求綜合臺賬：1、院周會記錄本2、科務(wù)會記錄本3、科主任會及其他會議記錄本4、科室獎懲方案、獎金安排方案、科室考核記錄和獎懲記錄本5、科室排班表登記本6、科室質(zhì)量治理〔QC〕小組活動記錄本7、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全學(xué)習(xí)記錄本8、不良大事〔糾紛、缺陷〕登記、分析記錄本9、科室對口支援、副高低基層登記本10、新技術(shù)工程申報、準入應(yīng)用治理記錄本11、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政治學(xué)習(xí)登記本各種臺賬要求12、意見本〔含投訴處理，監(jiān)察室〕13、科室質(zhì)量自查登記本14、科室人員培訓(xùn)記錄本15、論文科研新工程登記錄本16、值班交接班記錄本17、醫(yī)療安全學(xué)習(xí)記錄本18、科主任手冊19、設(shè)備治理、修理、質(zhì)控、使用記錄本20、醫(yī)院安全保衛(wèi)記錄本21、醫(yī)院消防安全記錄本22、安康教育宣傳記錄本23、院長查房記錄本各種臺賬要求臨床、醫(yī)技臺賬：1、會診登記本2、實習(xí)生帶教工作記錄本3、三基培訓(xùn)考核記錄本4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本5、醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進記錄本6、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄本7、院感活動記錄本8、傳染病登記本9、外出會診登記本10、科室危急值報告登記本各種臺賬要求11、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄本12、進修人員登記本13、輸血信息記錄本14、設(shè)備治理、修理、質(zhì)控記錄本15、連續(xù)教育登記本16、教學(xué)查房記錄本17、上級醫(yī)師查房記錄本18、單病種質(zhì)控記錄本19、重大突發(fā)大事醫(yī)療搶救記錄本20、每月組織本科人員學(xué)習(xí)院內(nèi)感染相關(guān)學(xué)問記錄本〔有講義，課件，考試表，成績〕各種臺賬要求臨床臺賬：1、抗菌藥物使用、分析記錄本2、疑難、危重、死亡病例爭論記錄本3、臨床路徑工作記錄本4、科室雙向轉(zhuǎn)診登記本5、死亡病例爭論記錄本6、醫(yī)療缺陷〔過失、事故、糾紛〕登記本7、出院病人病歷爭論記錄本8、出院病人隨訪登記本9、術(shù)前爭論記錄本10、非打算再次手術(shù)記錄本11、住院超過30日記錄本12、出院3周／1月〔非預(yù)期〕再住院記錄本13、24／48小時非預(yù)期重返登記本各種臺賬要求醫(yī)技臺賬：1、不合格標本信息記錄本2、標本簽收記錄本3、報告單發(fā)放記錄本4、標本保存、處理記錄本5、消毒記錄本6、醫(yī)療廢物處置記錄本各種臺賬要求手麻科臺賬：1、手術(shù)信息記錄本2、術(shù)后隨訪記錄本3、手術(shù)室環(huán)境，物表，醫(yī)護人員手，消毒液，腔鏡，空氣質(zhì)量監(jiān)測記錄本4、消毒記錄本5、醫(yī)療廢物處置記錄本6.手術(shù)器械清洗質(zhì)量自查登記本各種臺賬要求病理科：1.醫(yī)療廢物處置記錄本2.各室消毒記錄本各種臺賬要求檢驗科：1、輸血信息記錄本2、血液制品簽收記錄本3、輸血治理委員會記錄本各種臺賬要求藥劑科：1、處方點評記錄本2、藥物安全性監(jiān)測記錄本3、應(yīng)對突發(fā)大事的物資儲藏登記本4、固定資產(chǎn)帳、卡及物資登記本5、中西藥和醫(yī)療耗材價格名目本6、藥事質(zhì)量治理委員會工作會議記錄及簽到本7、臨床藥學(xué)人員名單技技術(shù)檔案登記本8、藥房關(guān)于藥庫通風(fēng)，除濕，陰涼和必要的安全措施登記本9、藥品選購制度、入庫、驗收記錄本10、中西藥品名目、名稱、規(guī)格、劑型及藥品選購價、藥品零售價登記本11、藥品報損記錄本12、進口藥品登記本各種臺賬要求13、處方調(diào)配過失登記本14、不合格處方登記本15、藥訊記錄本16、藥品不良反響監(jiān)測報告記錄本17、抗菌藥物檢查、書面分析、評價記錄本18、特殊藥品治理記錄本19、危急品安全治理記