膽道疾病病人的護理

膽道疾病病人的護理Diseases of Biliary Tract Care膽道疾病病人的護教學目標

掌握膽石病病人、膽道感染病人的護理措施理

熟悉膽石病、膽道感染臨床表現(xiàn)與處理原則；特殊檢查的護理措施

了解解剖和生理、膽道蛔蟲癥、膽道腫瘤；膽石病、膽道感染的病因、病理生理膽 第一節(jié)道疾病病人的護解剖生理概要膽道肝外膽管肝外左右肝管肝 管膽囊及膽囊管膽 管較多肝內(nèi)膽管膽道系統(tǒng)起于肝內(nèi)毛細膽管，開口于十二指腸乳頭理--右肝管與肝總管交角為129度，左肝管與肝總管交角為100度，故肝左葉膽管結石及殘余結石膽 第一節(jié)道疾病病人的解剖生理概要

肝內(nèi)、外膽道系統(tǒng)護肝內(nèi)毛細膽管理1f

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洲膽道疾病病人的第一節(jié) 解剖和生理概要—解剖膽道系統(tǒng)起于肝內(nèi)毛細膽管，開口于十二指腸乳頭護理第一節(jié) 解剖和生理概要—解剖肝內(nèi)毛細膽管小葉間膽管肝段膽管肝葉膽管肝內(nèi)左右肝管膽道疾病病人的護第一節(jié) 解剖和生理概要—解剖肝外左、右肝管肝總管膽囊膽總管理膽

第一節(jié)道疾病病人的護解剖和生理概要—解易剖誤傷部位膽道手術?膽囊三角（Calot三角）：由膽囊管、肝總管及肝下緣組成，內(nèi)有膽囊A、肝右A及副右肝管。理膽道系統(tǒng)解剖示意圖膽道疾病病人的護理膽汁的生成、分泌和代謝

膽汁的生成－每日分泌膽汁800－1200Ml

膽汁的成分－以水分為主及膽汁酸、膽固醇、膽色素

膽汁的生理功能– 乳化脂肪，促進脂溶性 生素的消化和吸收– 消毒腸道、刺激腸蠕動、中和胃酸

膽汁分泌調(diào)節(jié)– 神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)

膽汁的代謝膽道疾

肝腸循環(huán)：進食時95％膽鹽能被重吸收至肝臟

微膠粒溶液– 由磷脂酰膽堿、膽鹽、膽固醇組成，若比例失調(diào)，則易形成結石病病人的護理膽汁的代謝

膽紅素– 大腸桿菌β-葡萄糖醛酸酶+合膽素膽 素+葡萄糖 酸非 合膽素膽色素石膽道疾病病人的護膽囊的生理功能

濃縮、儲存（可儲存膽汁40－60Ml）、排出膽汁

分泌：粘蛋白，以保護、潤滑膽囊粘膜膽囊 水：膽囊管完全梗阻后，膽汁中的膽理素被吸收，膽囊粘膜分泌的粘液 存在膽囊內(nèi)成無色透明液體，稱白膽汁，此 的膽囊即 膽囊 水。膽道疾病病人的護第二節(jié) 膽道疾病的特殊檢查及護理1.超聲1.1B超：膽道結石、腫瘤、蛔蟲、畸形、黃疸等有重要價值，膽道疾病的首選方法?光團和聲影是其診斷膽道結石的主要標志準備：

前3日禁食牛奶、豆制品等產(chǎn)氣食物

前晚為清淡素食

空腹8小時以上以利膽囊充盈顯像

腸道氣體過多者可先服緩瀉劑或灌腸以減少氣體干擾理膽道疾病病人的護1.超聲檢查1.2超聲內(nèi)鏡（EUS）理膽道疾病病人的護1.超聲檢查1.2超聲內(nèi)鏡（EUS）--護理理膽 2.放射學檢查道疾病病人的護2.1口服法膽囊造影（oral cholecystography,OC）：因結果易受多種因素影響,被B超代替2.2靜脈膽道造影（intravenouscholangiography,IVC）：因顯影率低，被經(jīng)皮肝穿刺膽道造影等代替2.3經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）理在x線或B超引導下，利用特制穿刺針經(jīng)皮膚經(jīng)肝穿刺將造影劑直接注入肝內(nèi)膽管，顯示整個膽道系統(tǒng)。膽 2.3經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）道疾病病人的護

目的：了解膽道的梗阻情況及病變部位，必要時行置管引流理

方法簡便易行，造影成功后圖像清晰，可提供膽道內(nèi)正確的解剖關系、病變部位、范圍和性質(zhì)

是一種損傷性檢查，可有膽汁性腹膜炎、內(nèi)出血、膽管炎等并發(fā)癥

宜在術前一日進行膽 2.3.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）道疾病病人的護

病人準

凝血系 正常理

有感染者使用抗生素

前 服 或灌

前禁食4～6h

前做敏并排空膀胱膽 2.3.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）道疾病病人的護中 理

取合適體位：穿刺取俯 位

肋 穿刺取仰位； 腹膜外后 理

遵醫(yī)囑使用抗菌及止血理

平 4-6h

生命體征及腹部體征

持有效引流膽 2.4.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP)人的護道疾

目的：診斷膽道及胰腺疾病，取活體組織、收集膽汁、取病膽道結石等病理

用纖維十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭插管，注入造影劑，顯示膽道系統(tǒng)及胰管。

可激發(fā)急性胰腺炎、膽道感染、以及肝炎傳播等膽 2.4.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP)道疾病病人的護理

病人準

禁食6～8h

前15分注射地西泮及山莨

口服咽部局麻膽 2.4.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP)道疾病病人的護檢查后護理

術后2h 可進食

觀察病人體溫、腹部體征及有無消化道出血的癥狀

鼻膽管引流者觀察引流液的顏色、量和性狀

遵醫(yī)囑預防性應用抗生素膽道疾病

主要用于B超診斷不清、疑有膽道腫瘤及指導術中定位。病人的護2.5.磁共振胰膽管造影（MRCP）

無 、膽道成像完整，可替代PTC和ERCP前準理因腹部呼吸造成的影

取下病人的一切金屬物品等

指 病人完成吸氣-呼氣-氣的方法，以 少 描中膽 2.6.術中及術后膽管造影道疾病病人的護理

了解膽道有無殘余石、 物及通 情況

了解膽管與 吻合口是否通

用于 中 后疑有膽道梗阻、或拔除T管前膽 2.6.術中及術后膽管造影道疾病病人的護護理理

檢查前準備：T管造影檢查一般于術后2周進行，檢查前囑病人排便，必要時給予灌腸

檢查后護理：造影完畢連接引流袋，開放引流24h以上以排出造影劑膽道疾病病人的護護理：操作過程中協(xié)助吸盡溢出的膽汁和腹腔內(nèi)滲出物3.膽道鏡檢查3.1

術中膽道鏡目的：了解膽管內(nèi)病變以決定是否探查膽道理膽道疾病病人護理：的護3.膽道鏡檢查3.2 術后膽道鏡目的：判斷有無殘余結石或膽管狹窄，進行取石、取蟲、沖洗、止血、灌注抗生素等治療理

檢查后觀察有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和膽道出血等

檢查后觀察有無腹膜炎體征，及時發(fā)現(xiàn)和處理膽道病病人的護疾 流行病學:第三節(jié) 膽石病

cholelithiasis

發(fā)生在膽囊和膽管的結石

膽囊結石發(fā)生率高于膽管結石

膽固醇結石多于膽色素結石

發(fā)病在20歲以上的人逐漸增高，女性以45歲左右達高峰，男性在更年期以后也明顯升高

男女發(fā)病率之比為1∶1．9～3，經(jīng)產(chǎn)婦或肥胖者多見。理膽病因道疾病病人的護理

膽道感染/異物：膽道寄生蟲感染、蛔蟲存在有關

代謝異常：膽汁中膽鹽、磷脂酰膽堿、膽固醇按比例組成,當比例有變化時膽固醇便沉淀析

其他：如膽道梗阻、膽囊功能異常、雌激素促進膽汁中膽固醇過飽和等膽道感染細菌代謝產(chǎn)物作用膽汁引流不暢細菌、蟲卵、細胞碎片作為結石核心膽道梗阻Ｏddi氏括約肌痙攣結石形成膽道疾病病人的護三者之間互為因果，互相加重感染梗阻結石理膽 類型道疾病病人的護-按化學成分分1．膽固醇結石：

含膽固醇為主

多呈橢圓形（單發(fā)者）或多面形（多發(fā)者）

表面平滑或稍呈結節(jié)狀，淡灰色，質(zhì)硬，剖面呈放射狀線紋，X線平片上不顯影

此種結石多在膽囊內(nèi)理膽道疾 2．膽色素性結石：病病人的護類型-按化學成分分

以膽紅素為主要成分

多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，有的如泥團狀，有的如沙粒，為棕黑或棕紅色

大小不等，因含鈣少，X線平片上多不顯影

多在肝內(nèi)、外膽管中理膽道疾病病人的護類型-按化學成分分3．混合性結石：

由膽固醇、膽色素和鈣鹽等間隔而成。

外形不一，為多面形顆粒，表面光滑，邊緣鈍園，呈深綠或棕色，切面呈環(huán)層狀。

因含鈣質(zhì)較多，在X線平片上有時顯影（即稱陽性結石）。

多在膽囊內(nèi)亦可見于膽管中。理膽道疾病病人的護類型-按部位分理膽石病部位膽囊結石肝內(nèi)膽管結石膽囊管結石膽總管結石咀--

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43而阻石類型膽道疾病病人的護一、膽囊結石

cholecystolithiasis

常與急性膽囊炎并存

膽固醇性和混合性結石多見

女多于男

綜合性因素致病--脂類代謝異常--膽囊的細菌感染理--膽囊收縮排空功能減退膽道疾病病人的

結石嵌頓時出現(xiàn)明顯的癥狀和體征護膽囊結石臨床表現(xiàn)

30％膽囊結石者終身無臨床癥狀理

靜止性結石：僅體檢或手術時發(fā)現(xiàn)的結石膽道疾病病人的護膽囊結石---癥狀

膽絞痛 典型癥狀，油膩飲食后理右上腹部絞痛伴牽涉痛

上腹隱痛常被誤認為是“胃病”

消化道癥狀惡心、嘔吐、腹脹等膽 膽囊結石---體征道 反跳痛和肌緊張疾

Mirrizzi綜合征：較大結石長時間嵌頓和壓迫膽囊壺腹部或頸部，可出現(xiàn)反復發(fā)作的膽囊炎、膽管病 炎及梗阻性黃疸病

右上腹壓痛——Murphy征陽性:檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹置于右肋下膽人 囊點，用力按壓腹壁，囑病人深吸氣，病人因疼的 痛而突然屏氣為陽性護

腹部體征：合并感染，右上腹可有明細的壓痛、理膽道疾病病人的護輔助檢查

首選B超：診斷膽囊結石的準確率接近100%理膽囊結石的臨床表現(xiàn)-病史第

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膽道疾病病人的護治療原則

手術治療－－腹腔鏡膽囊切除術：首選－－經(jīng)腹膽囊切除術－－膽囊切除術＋膽總管（CBD）探查術

非手術治療－－合并嚴重心血管疾病不能耐受手術的老年人，可采用溶石或排石療法，但效果不肯定。理膽道疾病

術前證實或高度懷疑有膽總管梗阻者病人的護行膽總管探查術指征

術中證實膽總管有病變

膽囊結石有可能進入膽總管理膽 腹腔鏡膽囊切除術Laparoscopic道疾病病人的護Cholecystectomy(LC)

是指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的3-4個小戳孔，將腹腔鏡手術器械插入腹腔行膽囊切除術。理

優(yōu)點：不剖腹、損傷小、痛苦輕、恢復快、腹部無明顯手術疤痕膽道疾病病人的護腹腔鏡缺點1）因需人工氣氣腫等并發(fā)癥2）適應癥受到尚無定論3）技術性并發(fā)4）術者雙手良腹，故易出現(xiàn)皮下氣腫、血管氣限制，腫瘤病人行腹腔鏡術能否癥相對較高好的觸覺喪失栓、縱膈達到根治人工氣腹：是腹腔鏡手術成功的關鍵，在手術前必須先建立人工腹腔鏡的優(yōu)缺點氣腹，使腹腔擴大以利于手術，且避免套針穿刺入腹腔時損傷臟器。理-.-

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也cl"膽道疾病病人的護常見護理診斷/問題理膽道疾病病人的護膽囊結石護理措施---術前

減輕或控制疼痛：加強觀察、臥床休息、合理飲食（清淡、忌油膩）、藥物止痛–

呼吸道準備：術前呼吸功能鍛煉、戒煙等理

合理飲食：低脂

LC術前的特殊護理–

皮膚準備：尤其應注意臍部的清潔膽道疾病病人的護膽囊結石護理措施—術后理膽道疾

類型病病人的護二、膽管結石choledocholithiasis– 病因

原發(fā)性(在膽管內(nèi)形成的）和繼發(fā)性（來自于膽囊的）– 部位

肝外膽管結石：梗阻感染

肝內(nèi)膽管結石：肝內(nèi)膽管狹窄、膽管炎、肝膽管癌肝細胞損害膽源性胰腺炎理膽道疾病病人的護膽管結石理肝外膽管結石肝內(nèi)膽管結石膽的道疾 取決于梗阻的程度及繼發(fā)感染的輕重病 夏柯（Charcot)三聯(lián)征：是膽總管結石并急性膽管炎的典型表現(xiàn)病理細菌和內(nèi)毒素進入血流引起的中毒反應。人護

寒戰(zhàn)高熱：體溫高達39～40℃。是膽管內(nèi)感染向上擴散，臨床表現(xiàn)

腹痛：突發(fā)性右上腹、上腹脹痛或陣發(fā)性絞痛，放射至右背及右肩部，多進食油膩食物或體位改變時發(fā)生.原因為結石嵌頓，引起Oddi括約肌痙攣收縮膽道病人的護疾

黃疸：膽管梗阻后膽紅素逆流入血導致。發(fā)病后12～24小時出現(xiàn)。膽總管下端完全阻塞時，黃疸較深。當結石松動浮起或排出時，黃疸可減輕或消退結石再次梗阻時，癥狀復現(xiàn)病程中腹部絞痛和黃疸呈波動狀態(tài)發(fā)病1～2天內(nèi)，尿色深黃泡沫多，糞色淺或呈陶土色理病夏柯（Charcot)三聯(lián)征膽 處理原則道疾病病人的手術治療為主，常規(guī)放置T管放置T管主要目的：護– 支撐膽管：避免術后膽總管切口瘢痕狹窄– 經(jīng)T管溶石或造影理– 引流膽汁：否則膽汁排出受阻導致壓力增高導致外漏– 引流殘余結石：尤其是泥沙樣結石膽道疾病病人的處理原則（一）肝外膽管結石以手術治療為主1．膽總管切開取石和T管引流術：

適應于無管道狹窄等，治療膽管結石的基本方法護方法解除者理2. 膽總管空腸Roux-en-y吻合術

適應于膽總管擴張>=2.5cm，下端梗阻難以用手術膽腸吻合（膽腸內(nèi)引流）膽 肝外膽管結石手術治療理道疾 3.Oddi括約肌成形術病病人的護

適應于膽總管擴張程度輕，不適于用膽腸吻合術者4.

經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術

適應于膽石嵌頓壺腹部膽總管下端良性狹窄者膽道疾 1.手術治療病病人的護（二）肝內(nèi)膽管結石

高位膽管切開取石

去除肝內(nèi)病灶：病變肝葉切除

膽腸內(nèi)引流：引流殘留結石，預防結石復發(fā)理左肝外葉切除、膽道取石左肝外葉切除膽道疾

一般治療：癥狀輕時禁食、胃腸減壓等病病人

中西醫(yī)結合療法：如利用消炎利膽類中藥的護2.非手術治療

取石、溶石：多用于術后膽管內(nèi)殘留結石者理膽道疾病病人的護膽管結石護理措施---術前

病情觀察：出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、腹痛、黃疸等情況應考慮發(fā)生急性膽管炎理

防止皮膚破損：保持皮膚清潔、瘙癢劇烈者可外用藥物

減輕和控制疼痛：臥床休息，禁食、胃腸減壓、止痛藥

降低體溫：降溫及控制感染

營養(yǎng)支持：禁食者——TPN；進食者——高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂

糾正凝血功能障礙膽道疾病病人的護

并發(fā)癥的預防和護理膽管結石護理措施—術后

病情觀察：生命體征、腹部體征、引流情況

營養(yǎng)支持：飲食恢復原則 無脂流質(zhì)逐漸過渡至低脂飲食

T管引流的護理理膽道疾

妥善固定引流管：寫明標志、防止滑脫病病人的護T管引流的護理

保持有效引流：保持通暢，沖洗時壓力不易過大

觀察并記錄引流液的量、色、性狀：

預防感染

拔管理膽道疾病病人的護觀察并記錄引流液的量、色、性狀

正常成人：膽汁800－1200ml/d，黃或黃綠色，清亮無渣

術后24h引流量：300－500ml

恢復飲食后：600 －700ml/d

以后逐漸減少至200ml/d

術后1－2天呈混濁淡黃色，以后逐漸加深、清亮呈黃色理膽道疾病病人的護拔管指征

時間：術后10-14天

癥狀明顯改善：無腹痛、黃疸

實檢：血清黃疸指數(shù)正常

引流量減少至200ml/d,、質(zhì)清

膽管造影后膽道通暢可考慮拔管

拔管前引流管開放24h以上使造影劑完全排出

拔管后用凡士林紗布堵塞竇道，1－2日可自行閉合理膽 并發(fā)癥的觀察與護理理道疾 1）出血：病病 護理：人的護-出血、膽瘺

術后早期出血多由于止血不徹底或結扎血管線脫落

臥床休息

色紅量大(>100ml/h，持續(xù)3h以上）或有休克征象應及時報告醫(yī)生

肌注維生素K1，糾正凝血機能障礙膽

防止膽汁刺激和損傷皮膚理道疾病

由于膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫出所致病護理人的護并發(fā)癥的觀察與護理2）膽瘺：

引流膽汁

維持水、電解質(zhì)平衡膽道疾病病人的護健康教育

合理飲食：注意飲食衛(wèi)生，定期驅(qū)除蛔蟲

定期復查：有腹痛、發(fā)熱、黃疸及時就診

T管護理--妥善固定--避免舉重物或過度活動，以防脫出或逆流--淋浴，塑料薄膜覆蓋傷口理--每日更換引流袋膽道感染急性膽囊炎慢性膽囊炎急性結石性膽囊炎急性非結石性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽管炎第四節(jié) 膽道感染概念：膽囊壁和(或)膽管壁受到細菌的侵襲而發(fā)生炎癥反應。膽道疾病病性膽囊炎人的護膽囊炎的病理類型化 性膽囊炎壞疽性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊穿孔膽管炎腺炎理膽道疾

病病人的護病因：—膽囊管梗阻：如結石引起—致病菌入侵：如經(jīng)血循環(huán)入侵—多因素相互作用：創(chuàng)傷、化學性刺激等一、急性膽囊炎acutecholecystitis理膽道疾病病人的護臨床表現(xiàn)理急性膽囊炎—處理原則急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎穿孔、膽囊周圍膿腫對癥支持后擇期手術盡早手術治療膽道疾病病人的護處理原則

非手術治療：可作為術前準備，予以禁食、補液、控制感染、解痙止痛等理竭、不能耐受膽囊切除術者

手術治療

膽囊切除術

膽囊造口術:適用病情危重者；年老全身情況衰膽道疾病病人的護護理措施—術前

病情觀察：若病情加重，及時報告醫(yī)生理

減輕或控制疼痛：臥床休息、合理飲食、藥物止痛

控制感染

維持和改善營養(yǎng)情況膽道疾病病人的護護理措施—術后

參見膽囊結石理膽道疾病病人的護二、慢性膽囊炎

自學理膽理道疾病病人的

病理:

肝實質(zhì)及膽道系統(tǒng)膽汁淤滯和化膿性感染護三、急性梗阻性化膿性膽管炎（Acute Obstructive SuppurativeCholangitis,AOSC)

定義：在膽道梗阻的基礎上，并發(fā)膽道系統(tǒng)的急性化膿性細菌感染，又稱急性重癥型膽管炎（AcuteCholangitisofSevere Type,ACST)

病因：膽道梗阻與細菌感染AOSC---病理生理膽汁淤積和化膿性感染梗阻感染↓膽壓↑（>40cmH2O）

膽小管破裂↓肝細胞停止分泌膽汁↓肝細胞大片壞死↓多發(fā)性膿腫及膽道出血膿性膽汁逆流

大量細菌、毒素進入肝靜脈

體循環(huán)

全身化膿性感染、多器官功能損害膽道疾病病人的護AOSC

臨床表現(xiàn)：雷諾（Reynolds)五聯(lián)征：（P527)Charcot三聯(lián)征+休克+中樞神經(jīng)抑制

實驗室檢查：--WBC （>20*109/L),PT

酸堿平衡失調(diào)，肝、腎功能受損理膽 處理原則道疾病病人的護

非手術治療－－抗休克、抗感染、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡、對癥治療等－－禁食、胃腸減壓、記出入量－－膽總管切開減壓＋T管引流術理

手術治療：緊急手術搶救病人生命膽道疾病病人的護護理措施—術前

病情觀察：警惕MODS發(fā)生－－呼吸功能監(jiān)測－－改善缺氧理

維持體液平衡－－加強觀察、補液擴容－－糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

降低體溫－－物理降溫、藥物降溫、控制感染

維持有效呼吸膽道疾病病人的

完善術前檢查及準備護護理措施—術前

營養(yǎng)支持理－－禁食及胃腸減壓者，腸外途徑補充能量、氨基酸和維生素等膽道疾病病人的護護理措施—術后

參見膽管結石理膽道疾病病人 －劇烈絞痛，可并發(fā)急性胰腺炎的護第五節(jié) 膽道蛔蟲病biliaryascariasis

病因：胃腸道功能紊亂、饑餓等，腸道內(nèi)的蛔蟲上行鉆入膽道

病理：－腸道感染、肝膿腫－膽囊穿孔、膽結石理膽道疾病病人的護臨床表現(xiàn)

突發(fā)上腹部劍突下鉆頂樣劇烈疼痛，坐臥不安、大汗淋漓

伴惡心、嘔吐、嘔吐物中有時可見蛔蟲理膽理道疾 1.非手術治療：為主。病病人2.手術治療：的護處理原則

原則：解痙止痛、利膽驅(qū)蟲、控制感染

疼痛發(fā)作時可注射阿托品、654－2等

適用經(jīng)積極非手術治療無效或加重、有嚴重并發(fā)癥等

方法：膽總管探查取蟲及T管引流術膽道疾 一、膽囊息肉樣病變病病人

處理原則：的 －觀察隨訪：定期觀察隨