阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征治療臨床指南-解讀

《阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)治療臨床指南》解讀

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructivesleepapneasyndrome，OSAS）是近幾十年來逐漸被認(rèn)識的疾病，它的主要病理生理學(xué)改變是慢性間歇低氧和睡眠片段化，進(jìn)而引起全身多系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致冠心病、高血壓、糖尿病等多種并發(fā)癥，近年來的研究表明，OSAS與難治性哮喘[1]、難治性高血壓[2]、胰島素依賴[3]密切相關(guān)，而且Winsconsin睡眠研究室經(jīng)過8年的隨訪，發(fā)現(xiàn)被調(diào)查者的睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apneahypopneaindex，AHI）從2.6/h升高到5.1/h，肥胖和習(xí)慣性打鼾者AHI升高明顯，疾病的這一進(jìn)展性使盡快明確OSAS病理生理學(xué)機(jī)制和合理治療顯得尤為重要，所以關(guān)于OSAS的診治越來越成為探討的焦點(diǎn)。

2011年我國發(fā)表了《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（修訂版）》，分別從概念、臨床評估、病情分級和治療角度對2002年指南進(jìn)行了更新[4]，但對于OSAS的治療并沒有給出詳細(xì)的分析。OSAS的治療應(yīng)基于患者的癥狀、病情嚴(yán)重程度、患者對風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知程度和相關(guān)并發(fā)癥情況進(jìn)行選擇，目前常用的治療方法主要包括持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）通氣、手術(shù)（包括懸雍垂腭咽成形術(shù)、激光輔助懸雍垂軟腭成形術(shù)、射頻消融術(shù)以及咽成形術(shù)、扁桃體切除術(shù)、腺樣體切除術(shù)、鼻中隔成形術(shù)、下鼻甲射頻消融或鼻部手術(shù)聯(lián)合術(shù)等）、口腔矯治器、減肥等，各種治療方法的適應(yīng)癥還沒有完全統(tǒng)一，而且療效的研究數(shù)據(jù)有限，缺乏系統(tǒng)的比較，因此給臨床上OSAS的治療帶來了許多困惑。2013年美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院（AmericanCollegeofPhysicians，ACP）匯集并總結(jié)了1966年-2012年期間MEDLINE發(fā)表的所有相關(guān)英文文獻(xiàn)，發(fā)布了OSAS治療指南[5]，該指南是基于OSAS治療的以下問題進(jìn)行總結(jié)的：（1）成人OSAS的不同治療方法療效如何？患者的臨床特征或病情嚴(yán)重程度是否有助于治療選擇或預(yù)測治療成功？（2）對于非手術(shù)治療患者，其治療依從性與哪些因素相關(guān)？（3）提高治療依從性是否改善臨床預(yù)后？帶著這些問題，筆者將結(jié)合指南和自己的體會與大家一起解讀2013版OSAS的治療指南。一、OSAS不同治療方法的比較1、持續(xù)氣道正壓（CPAP）通氣治療

CPAP通氣即用面罩將持續(xù)的正壓氣流送入氣道，使氣道在整個呼吸周期因處于正壓狀態(tài)而不出現(xiàn)塌陷，從而治療OSAS。2011年《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（修訂版）》首次明確指出，無創(chuàng)CPAP通氣是成人OSAS患者的首選治療方法，同時(shí)對適應(yīng)證做出了相應(yīng)修正。到目前為止，OSAS的無創(chuàng)CPAP通氣治療是探討最多的。經(jīng)過比較分析，2013版指南發(fā)現(xiàn)與對照組相比，CPAP治療可以明顯改善OSAS患者Epworth嗜睡量表（ESS）評分，降低AHI和覺醒指數(shù)，提高夜間最低血氧飽和度，因此推薦其作為OSAS的初始治療（強(qiáng)推薦，中級別證據(jù)），但長期CPAP通氣治療對心血管疾病、死亡率的影響及是否提高生活質(zhì)量證據(jù)不足。對于CPAP的治療途徑應(yīng)選擇經(jīng)口還是經(jīng)鼻、需不需要帶濕化的比較僅有幾個小型臨床研究，且結(jié)果不一致，尚不能得出確定結(jié)論。

由于不同患者消除睡眠呼吸暫停時(shí)所需的氣道正壓通氣壓力不同，因此恒定的持續(xù)氣道正壓通氣會給患者帶來不適，所以研究人員研制了不同類型的氣道正壓通氣方式：（1）自動持續(xù)氣道正壓（Auto-CPAP）通氣：當(dāng)阻塞性睡眠呼吸暫?；虻屯獍l(fā)生時(shí)，發(fā)生呼-吸氣流量不同和下降，Auto-CPAP能夠自動監(jiān)測并分析患者鼻罩內(nèi)或管道內(nèi)氣流、壓力變化，感知患者的呼吸暫?；虻屯?、氣流大小，然后根據(jù)氣道阻力、睡眠時(shí)相、體位的不同由呼吸機(jī)內(nèi)壓力傳感器自動調(diào)節(jié)輸送不同的升高壓力以同步補(bǔ)償，以消除睡眠呼吸暫停，直到氣流量恢復(fù)到預(yù)設(shè)水平。從理論上講，這種通氣方式既能提高療效又減少持續(xù)氣道正壓通氣引起的不適感覺。（2）C-flexCPAP：根據(jù)病人需要在病人呼氣相進(jìn)行壓力釋放，在患者呼氣開始時(shí)暫時(shí)降低壓力，方便患者呼出，在呼氣結(jié)束時(shí)壓力回到設(shè)定壓力，以增加機(jī)器現(xiàn)2個月的電話隨訪可增加患者使用CPAP1.3-1.5小時(shí)/夜，提示電話隨訪可能有益，還需要更多的臨床數(shù)據(jù)支持。三、OSAS治療的副作用

關(guān)于OSAS治療的副作用報(bào)道不多：約5%-15%的CPAP治療有短暫的副作用，如鼻部刺激、口干、鼻干、腹脹等，通過調(diào)整/終止治療會減輕；MADs常見的副作用包括牙齒松動、牙冠損傷、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛，但尚無長期的研究結(jié)果；出現(xiàn)副作用最嚴(yán)重的是手術(shù)，包括死亡、出血、神經(jīng)麻痹、構(gòu)音障礙、吞咽困難等；關(guān)于減肥治療的長期副作用還沒有報(bào)道。總之，2013版指南對OSAS的治療進(jìn)行了比較詳細(xì)的分析、對比，對肥胖的OSAS患者鼓勵減肥，推薦CPAP作為OSAS的初始治療，高AHI和ESS評分提示患者有更佳的CPAP依從性，對于已經(jīng)進(jìn)行CPAP治療的OSAS

患者，臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注其治療依從性和