皮膚咨詢表完

會(huì)員申請表/MemberApplicationForm個(gè)人資料/PersonalInformation姓名/FullName: 性別/Sex:國籍/Nationality：出生日期/DateofBirth：年月日/DMY 家庭住址/HomeAddress：郵編Zip：公司/Company：職位/Position：電話/Tel：傳真/Fax：手機(jī)/MobilePhone：E-mail:其他資訊/OtherInformation護(hù)膚習(xí)慣：□每周一次 □兩周一次 □三周一次 □一月一次 □不定期產(chǎn)品使用狀況： 過敏反應(yīng)： 沒有 有，其癥狀為 原因?qū)ｕr或碘有過敏現(xiàn)象是否是否做過手術(shù)(手術(shù)內(nèi)容)膚質(zhì)狀況：額頭：超干--------¤--------干--------¤-------中性---------¤-------油性--------¤------超油性0%25%50%75%100%癥狀：表皮缺水 皮質(zhì)溢漏 表皮細(xì)紋（抬頭紋、川字紋） 觸感粗糙組織松弛 黑頭、粉刺毛孔粗大 暗瘡皮質(zhì)過薄 凹洞脫皮 囊腫皮脂腺分泌不足 疤痕 色澤不勻（（隱性斑、黃褐斑、雀斑、曬斑）） 角質(zhì)代謝不良鼻部：超干--------¤--------干---------¤--------中性--------¤--------油性-------¤--------超油性0%25%50%75%100%癥狀：表皮缺水 皮質(zhì)溢漏 表皮細(xì)紋 觸感粗糙組織松弛 黑頭、粉刺毛孔粗大 暗瘡皮質(zhì)過?。舾屑t血絲）凹洞脫皮 囊腫皮脂腺分泌不足 疤痕 色澤不勻（（隱性斑、黃褐斑、雀斑、曬斑）） 角質(zhì)代謝不良 口周：超干--------¤--------干---------¤--------中性--------¤--------油性-------¤--------超油性0%25%50%75%100%癥狀：表皮缺水 皮質(zhì)溢漏 表皮細(xì)紋 觸感粗糙組織松弛 黑頭、粉刺毛孔粗大 暗瘡皮質(zhì)過?。舾屑t血絲）凹洞脫皮 囊腫皮脂腺分泌不足 疤痕 色澤不勻（隱性斑、黃褐斑、雀斑、曬斑） 角質(zhì)代謝不良 眼部：超干---------¤--------干--------¤-------中性--------¤--------油性-------¤------超油性0%25%50%75%100%癥狀：表皮缺水 油脂粒眼尾紋 黑眼圈 色澤不勻 斑（隱性斑、黃褐斑、雀斑、曬斑）眼袋浮腫 疤痕 兩頰：超干--------¤--------干---------¤--------中性--------¤--------油性-------¤--------超油性0%25%50%75%100%癥狀： 表皮缺水 皮質(zhì)溢漏 表皮細(xì)紋 觸感粗糙組織松弛 黑頭、粉刺毛孔粗大 暗瘡皮質(zhì)過?。舾屑t血絲）凹洞脫皮 囊腫皮脂腺分泌不足 疤痕 色澤不勻（隱性斑、黃褐斑、雀斑、曬斑） 角質(zhì)代謝不良 頸部： 超干--------¤--------干---------¤--------中性--------¤--------油性-------¤--------超油性0%25%50%75%100%癥狀： 表皮缺水 皺紋、細(xì)紋 組織松弛疤痕 皮膚狀況補(bǔ)充描述身體狀況□干燥□松弛□消瘦□肥胖□局部肥胖□整體肥胖是否正在服用藥物(服用何種藥物)以及產(chǎn)品使用狀況：心理狀況□憂郁□煩躁□亢奮□易怒□恐懼□不安□不振是否正在服用藥物(服用何種藥物)以及產(chǎn)品使用狀況：頭部狀況□油脂分泌過旺□營養(yǎng)不良□脂溢性脫發(fā)□神經(jīng)性脫發(fā)□頭皮屑□頭皮炎癥產(chǎn)品使用狀況：生理狀況□月經(jīng)不調(diào)□食欲不佳□便秘□尿頻□靜脈曲張□全身酸痛□頸椎□腰椎□風(fēng)濕□婦科疾病□上呼吸道疾病□皮膚炎癥是否正在服用藥物(服用何種藥物)以及產(chǎn)品使用狀況：生活狀態(tài)平時(shí)食物攝取種類：□脂肪量過高食物□糖類食物□蛋白質(zhì)較多食物□蔬菜水果較多□均衡□不一定飲食狀況：□偏重早餐 □偏重午餐□偏重晚餐□偏重夜宵 □不吃早餐□不吃午餐□不吃晚餐 □不吃夜宵□三餐份量均衡□飲食很規(guī)律□飲食不規(guī)律□睡眠很規(guī)律□睡眠不規(guī)律運(yùn)動(dòng)情況：□經(jīng)常運(yùn)動(dòng)□偶爾運(yùn)動(dòng)□很少運(yùn)動(dòng)其他方面的描述：月經(jīng)時(shí)間：月日至月日是否做正在接受治療（內(nèi)容）曾患過何種重大疾病備注：