衛(wèi)生院抗生素合理使用

1整理課件呼吸科RICU2整理課件這是什么？3整理課件---------------豬流感------禽流感下一個(gè)是什么？--------SARS4整理課件我們用什么方法對(duì)付危機(jī)?。?！5整理課件抗菌藥物的合理應(yīng)用6整理課件抗生素在各領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用除醫(yī)學(xué)外涉及農(nóng)、林、牧、副〔禽類〕、漁均在應(yīng)用抗生素，有些是治療，但絕大局部是預(yù)防。如防止細(xì)菌、病毒、和昆蟲的繁殖，影響動(dòng)植物的生長(zhǎng)，直接影響經(jīng)濟(jì)的收獲。少量有限的應(yīng)用是有益的，但大量廣泛的用帶來的后果不堪設(shè)想。如BMJ報(bào)道鮭魚池塘內(nèi)一英畝放50-60kg，可造成長(zhǎng)期危害。另外我國(guó)出口的蟹等因抗生素超標(biāo)而被退回。此外在人體內(nèi)進(jìn)食含抗生素的肉〔雞鴨魚肉〕進(jìn)入腸內(nèi)釋放抗生素使腸腔內(nèi)的細(xì)菌，不斷因抗生素的刺激產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致臨床用藥無效。7整理課件目前抗生素應(yīng)用狀況應(yīng)用范圍應(yīng)用類型有疑問的應(yīng)用人類用〔50%〕醫(yī)院20%20%-50%不需要社區(qū)80%農(nóng)業(yè)用〔50%〕治療性20%40%-80%高度疑心預(yù)防或促生長(zhǎng)80%〔BMJ1998;317:609〕8整理課件抗生素濫用的后果1、耐藥性耐藥基因的傳播2、實(shí)驗(yàn)失敗用市售雞蛋不能獲培養(yǎng)結(jié)果3、經(jīng)濟(jì)損失大量產(chǎn)品退回消毀4、歸罪于醫(yī)師病人化了高昂醫(yī)療費(fèi)用未能挽救生命，表現(xiàn)在G(-)、G(+)、結(jié)核桿菌耐藥5、真菌感染迅速增加臨床診治難度大6、影響機(jī)體免疫功能9整理課件臨床主要細(xì)菌耐藥問題今后90%的葡萄球菌將是MRSA(耐藥葡萄球菌)MDR—多耐藥，多于3種XDR—廣泛耐藥，除多粘、替加環(huán)素以外都耐藥PDR—泛耐藥10整理課件細(xì)菌耐藥機(jī)制1、降低細(xì)菌胞膜的通透性或改變porin通道2、產(chǎn)霉使抗生素滅活--產(chǎn)內(nèi)酰胺酶、AG滅活酶等3、變抗生素的靶位--PBP、DNA旋轉(zhuǎn)酶、

RNA多聚酶4、使抗生素泵出增加--細(xì)胞膜上的改變11整理課件感染病領(lǐng)域動(dòng)向社區(qū)獲得感染日益受到重視發(fā)病率高CAP每年11.6人次/1000人(美、加，1996)病死率高，高危人群(年齡兩端、糖尿病等)中20－40％難治感染增多免疫缺陷、多重耐藥、醫(yī)院獲得感染細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重12整理課件抗菌藥分類β內(nèi)酰胺類四環(huán)素類化學(xué)合成抗菌藥青霉素類氯霉素類吡咯類抗真菌藥頭孢菌素類利福霉素類氟胞嘧啶

單環(huán)類碳青霉烯類頭霉素類多肽類萬古霉素替考拉寧

抗結(jié)核藥部分品種甲硝唑磺胺藥

β內(nèi)酰胺酶抑制劑多粘菌素類甲氧芐啶氨基糖苷類磷霉素呋喃類大環(huán)內(nèi)酯類制霉菌素B喹諾酮類林可霉素類制霉菌素13整理課件抗感染藥應(yīng)用根本原那么診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥盡早查明感染病原，按患者感染病原微生物及藥敏用藥按患者病理、生理情況用藥按藥物體內(nèi)、外藥效和體內(nèi)過程特點(diǎn)用藥綜合患者病情、病原種類及抗菌藥特點(diǎn)用藥14整理課件抗菌藥物的不合理應(yīng)用非治療用藥適應(yīng)證非預(yù)防用藥適應(yīng)證藥物選用不當(dāng)耐藥金葡菌－第三代頭孢菌素銅綠假單胞菌－氨芐西林腎功能減退－氨基糖苷類肝功能減退－紅霉素酯化物15整理課件抗菌藥的不合理應(yīng)用劑量用法不當(dāng)頭孢唑啉8g/日，哌拉西林6g/日

兩種氨基糖苷類合用，療程過長(zhǎng)給藥方法：青霉素類一日一次無指征二聯(lián)、三聯(lián)、多聯(lián)用藥頻繁換藥、加藥(種類、劑量)

藥物相互作用：哌拉西林、氨基糖苷類同瓶靜滴口服藥：空腹、進(jìn)餐16整理課件不合理用藥后果不良反響發(fā)生率上升過敏反響嚴(yán)重者致命、腎衰過敏反響嚴(yán)重者致命、腎衰耳毒性(先天、后天)、二重感染耐藥菌增多大腸埃希菌氟喹諾酮類R>50％，氨芐西林R80%金葡菌苯唑西林R>60％(上海地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，2003年)醫(yī)療費(fèi)用大幅增長(zhǎng)17整理課件病原微生物需氧G+c需氧g-b金葡、表葡、其他凝固酶腸桿菌科非發(fā)酵菌陰性葡球、溶鏈、草綠鏈大腸埃希菌不動(dòng)桿菌屬肺炎鏈球菌、腸球菌屬克雷伯菌屬假單胞菌屬需氧G+b變形桿菌屬沙門、志賀嗜麥芽窄食單胞菌白喉?xiàng)U菌陰溝、產(chǎn)氣黃桿菌屬其他棒狀桿菌聚團(tuán)腸桿菌嗜血桿菌屬李斯德菌枸櫞酸菌屬軍團(tuán)菌屬需氧g-c沙雷菌屬卡他莫拉菌、淋球菌腦膜炎奈瑟球菌18整理課件厭氧菌g+c消化球菌、消化鏈球菌

g+b破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、炭疽桿菌、難辨梭菌等(有芽胞)雙歧桿菌、丙酸桿菌、真桿菌等(無芽胞)

g-b脆弱擬桿菌、產(chǎn)黑色素?cái)M桿菌、其他擬桿菌、梭桿菌真菌念珠菌屬、隱球菌、曲霉、毛霉等組織胞漿菌、孢子絲菌、芽生菌、奴卡菌等其他病毒、支原體、衣原體、立克次體、卡氏肺孢菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌(鳥、龜分枝桿菌)19整理課件青霉素類青霉素溶鏈、肺炎鏈、草綠鏈、腸球菌等感染--急性扁桃體炎、肺炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、蜂窩織炎等白喉、破傷風(fēng)、氣性壞疽、厭氧球菌等感染耐酶青霉素產(chǎn)酶葡萄球菌所致感染苯唑西林(oxacillin,p12)氯唑西林(cloxacillin)廣譜青霉素類革蘭陽(yáng)性菌＋某些革蘭陰性菌

氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林20整理課件廣譜青霉素類1.氨芐西林〔ampicillin〕流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腸球菌、某些大腸、奇異變形桿菌等敏感菌株所致呼吸道、膽道、尿路感染、化腦、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。耐藥菌增多、不耐酶、皮疹等過敏反響多見2.阿莫西林(amoxicillin)抗菌作用同氨芐西林口服吸收約90%,用于敏感菌所致呼吸、尿路等感染21整理課件3.羧芐西林(carbenicillin)腸桿菌科+假單胞菌耐藥菌多、劑量大、含鈉量高4.

哌拉西林(piperacillin)抗菌譜同羧芐西林，抗菌活性明顯高于羧芐西林5.

阿洛西林(azlocillin)腸桿菌科、對(duì)銅綠假單胞菌作用強(qiáng)6.

美洛西林(mezlocillin)同阿洛西林，對(duì)腸桿菌科作用強(qiáng)廣譜青霉素類22整理課件本卷須知任何種給藥途徑用藥前均需詢問青霉素過敏史,并需先做皮試過敏性休克一旦發(fā)生,必需就地?fù)尵雀邉┝繎?yīng)用時(shí)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反響的發(fā)生不可鞘內(nèi)注射23整理課件頭孢菌素類第一代第二代第三代頭孢噻吩

cephalothin(1)頭孢呋辛

cefuroxime頭孢噻肟

cefotaxime頭孢噻啶

cephaloridine(2)頭孢替安

cefotiam頭孢他啶

ceftazidime頭孢氨芐

cephalexin(4)頭孢克洛

cefaclor頭孢哌酮

cefoperazone頭孢唑啉

cefazolin(5)頭孢孟多

cefamandole頭孢曲松

ceftriaxone頭孢拉定

cephradine(6)頭孢西丁

cefoxitin頭孢唑肟

ceftizoxime頭孢美唑

cefmetazole第四代頭孢吡肟cefepime頭孢匹羅cefpirome24整理課件第一代頭孢菌素特點(diǎn)對(duì)革蘭陽(yáng)性菌，包括產(chǎn)酶金葡菌作用強(qiáng)，僅對(duì)腸桿菌科少數(shù)細(xì)菌有效對(duì)β－內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較差具有不同程度腎毒性對(duì)血腦屏障穿透性差25整理課件第一代頭孢菌素品種比較抗菌作用頭孢噻吩頭孢唑啉強(qiáng)，頭孢噻啶最強(qiáng)頭孢氨芐頭孢拉定較弱對(duì)β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性頭孢拉定相對(duì)穩(wěn)定，頭孢噻啶最不穩(wěn)定腎毒性頭孢噻啶最高(已淘汰)頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢拉定頭孢氨芐均較其明顯為低臨床應(yīng)用輕癥感染：口服頭孢氨芐、頭孢拉定重癥感染：頭孢唑啉、頭孢噻吩26整理課件第二代頭孢菌素特點(diǎn)對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和局部腸桿菌科細(xì)菌均具相當(dāng)活性對(duì)g+c作用與第一代相仿或略低，對(duì)g-b作用強(qiáng)于第一代，差于第三代對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增高腎毒性低局部品種可穿透進(jìn)入炎癥CSF中27整理課件第二代頭孢菌素品種比較抗菌作用頭孢西丁、頭孢美唑?qū)Υ嗳鯏M桿菌等厭氧菌有抗菌活性對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性頭孢孟多相對(duì)不穩(wěn)定，其他穩(wěn)定血腦屏障穿透性頭孢呋辛穿透性較高(17-30%)，其次頭孢西丁，頭孢孟多低，頭孢呋辛可用于小兒化腦28整理課件第三代頭孢菌素特點(diǎn)對(duì)革蘭陰性桿菌，包括耐藥菌具有強(qiáng)大抗菌作用，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用差于第一、二代對(duì)廣譜β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)超廣譜酶(ESBLs)不穩(wěn)定無腎毒性可滲入炎癥CSF中29整理課件第三代頭孢菌素品種比較抗菌作用銅綠假單胞菌：頭孢他啶、頭孢哌酮，其他差腸桿菌科：頭孢哌酮略差，其他均強(qiáng)酶穩(wěn)定性：對(duì)廣譜酶除頭孢哌酮略差外均穩(wěn)定蛋白結(jié)合率：頭孢他啶17％，曲松83－96％，哌酮87－90％血濃度頭孢曲松、哌酮高半衰期頭孢曲松7－8h，其他1-2h

排出頭孢哌酮80％膽汁，曲松40％膽汁、頭孢噻肟體內(nèi)代謝頭孢他啶、噻肟主要經(jīng)腎排出30整理課件第四代頭孢菌素對(duì)革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌作用，包括銅綠假單胞菌對(duì)染色體介導(dǎo)的BushI組AmpC酶穩(wěn)定對(duì)腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬抗菌作用優(yōu)于第三代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用增強(qiáng)對(duì)細(xì)菌外膜通透性增加血半衰期約2h，主要經(jīng)腎排出頭孢吡肟、頭孢匹羅用于重癥革蘭陰性桿菌感染、包括產(chǎn)AmpC酶者31整理課件口服頭孢菌素類頭孢克洛Cefaclor頭孢丙烯Cefprozil頭孢呋辛酯Cefuroximeaxetil頭孢替安酯Ceftiamhexetil頭孢他美酯Cefetametpivoxil頭孢泊肟酯Cefpodoximeproxetil頭孢克肟Cefixime頭孢布坦Ceftibuten頭孢地尼Cefdinir頭孢地妥侖酯Cefditorenpivoxil32整理課件第一代頭孢菌素適應(yīng)證甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌等敏感菌株所致尿感、肺炎等頭孢唑啉常用于術(shù)后切口感染的預(yù)防33整理課件第二代頭孢菌素適應(yīng)證治療適應(yīng)證同第一代頭孢菌素頭孢呋辛尚可用于對(duì)磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致化腦的治療頭孢呋辛可用于術(shù)后切口感染的預(yù)防34整理課件第三代頭孢菌素腸桿菌科敏感菌株所致的重癥感染：下呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、上尿路感染、復(fù)雜性尿路感染、盆腔炎、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌感染35整理課件第四代頭孢菌素同第三代頭孢菌素，包括銅綠假單胞菌感染對(duì)第三代頭孢菌素耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌感染頭孢吡肟用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療36整理課件需注意各代頭孢菌素的口服品種用于輕癥感染，注射用藥用于重癥感染各代頭孢菌素的口服品種均不宜用于銅綠假單胞菌感染各代各種頭孢菌素均不宜選用于腸球菌感染及MRS感染禁用于頭孢菌素類過敏者,防止用于青霉素過敏性休克史者37整理課件氨曲南Aztreonam

單環(huán)β內(nèi)酰胺類對(duì)需氧革蘭陰性桿菌具良好抗菌作用，對(duì)銅綠假單胞菌亦具抗菌活性，對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌均無作用對(duì)廣譜β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定可被ESBLs水解單劑0.5g，1.0gIVCmax58mg/L，尿排出68％，組織體液可達(dá)有效濃度治療下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好療效38整理課件碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁(Imipenem/cilastatin)商品名：泰能抗菌譜廣，抗菌活性高，需氧g-b：腸桿菌科、非發(fā)酵菌，需氧g+c，厭氧菌、軍團(tuán)菌、李斯特菌等對(duì)β內(nèi)酰胺酶，包括ESBLsAmpC酶高度穩(wěn)定T1/21h腎去氫肽酶抑制劑cilastatin同步不良反響7.5%，胃腸道反響、皮疹、靜脈炎、抽搐(0.5-2%)，原有CNS疾患，腎功減退者未減量者易發(fā)生用于多重耐藥菌所致重癥感染、復(fù)數(shù)菌感染、需氧+厭氧菌混合重癥感染1-2g/日，嚴(yán)重2-4g/日，分2－4次緩慢靜滴，不可用于CNS感染39整理課件碳青霉烯類2.美羅培南(Meropenem)，商品名：美平抗菌譜、抗菌活性與亞胺培南相仿，對(duì)g-b，尤其銅綠假單胞菌略強(qiáng)對(duì)需氧g+c略弱體內(nèi)對(duì)腎去氫肽酶穩(wěn)定，不需加酶抑制劑抽搐等CNS嚴(yán)重反響明顯少于亞胺培南，可用于CNS感染胃腸道反響少于亞胺培南，其他適應(yīng)證同亞胺培南40整理課件碳青霉烯類帕尼培南/倍他米隆Panipenem/betamipron)，商品名：克倍寧抗菌譜、抗菌活性同亞胺培南，銅綠假單胞菌體外抗菌作用略差于亞胺培南，倍他米隆減少該藥在腎積聚胃腸道反響，抽搐等CNS嚴(yán)重反響明顯少于亞胺培南適應(yīng)證同亞胺培南，可用于CNS感染注意:有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者防止用腎功能減退者減量應(yīng)用41整理課件β內(nèi)酰胺類與β內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸

Augmentin金葡、流感、卡他莫拉、大腸等腸桿菌科、厭氧菌、呼吸、尿路、皮膚軟組織感染氨芐西林/舒巴坦

Unasyn大腸等腸桿菌科、不動(dòng)桿菌、流感、金葡、厭氧菌

腹腔、盆腔、骨關(guān)節(jié)感染、呼吸、尿路感染(0.5/0.251.0/0.5)替卡西林/克拉維酸

Timentin金葡、腸桿菌科、銅綠假單胞、不動(dòng)桿菌、厭氧菌(3.0/0.2)頭孢哌酮/舒巴坦

Sulperazong-b，包括銅綠假單胞，不動(dòng)桿菌、厭氧菌(1.0/0.5,0.5/0.5)哌拉西林/三唑巴坦g-b，包括銅綠假單胞，厭氧菌(4.0/0.5,3/0.375)42整理課件氨基糖苷類殺菌劑對(duì)g-b具高度抗菌活性，對(duì)葡萄球菌具抗菌作用，對(duì)肺炎鏈球菌、溶鏈等作用差耳腎毒性革蘭陰性桿菌嚴(yán)重感染、葡萄球菌等g+c感染，常為聯(lián)合用藥，不宜作為門急診一線用藥新霉素毒性大，只作局部用鏈霉素抗結(jié)核治療聯(lián)合用藥，心內(nèi)膜炎、布氏桿菌病聯(lián)合用藥(現(xiàn)少用)

卡那霉素毒性大，耐藥菌多，現(xiàn)少用以上藥物對(duì)銅綠假單胞菌均無效43整理課件氨基糖苷類慶大霉素Gentamicin細(xì)菌耐藥嚴(yán)重，大腸46％，銅綠33％，克雷伯36％妥布霉素Tobramycin抗菌作用與慶大霉素相仿，基本呈交叉耐藥奈替米星Netilmicin對(duì)g-b作用，包括銅綠假單胞較慶大、阿米卡星為差；對(duì)金葡菌作用相對(duì)較強(qiáng)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中耳腎毒性較低阿米卡星Amikacin抗菌活性高，宜作二線藥異帕米星Isepamicin抗菌活性高，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)耳腎毒性較低對(duì)部分AMK某些MRSA可對(duì)其敏感44整理課件本卷須知監(jiān)測(cè)耳腎毒性腎功能減退者防止用,有指征應(yīng)用時(shí)減量用藥,有條件者進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)新生兒、嬰幼兒、老年人盡量防止應(yīng)用，必需使用者需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)惻妊娠期防止用防止與腎毒性藥物合用45整理課件大環(huán)內(nèi)酯類廣譜抗微生物作用G+c肺球、溶鏈、葡球、腸球G+b白喉、破傷風(fēng)等以上感染為青霉素替代選用藥非典型病原：肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌厭氧球菌、幽門螺桿菌、空腸彎曲菌等肝、膽汁、前列腺、痰液中濃度較高酯化物肝毒性，紅霉素口服后胃腸道反響多見妊娠期、肝功能損害者防止用46整理課件沿用大環(huán)內(nèi)酯類新大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素*克拉霉素clarithromycin白霉素*羅紅霉素roxithromycin麥迪霉素地紅霉素dirithromycin交沙霉素氟紅霉素fluorithromycin螺旋霉素*阿奇霉素azithromycin乙酰螺旋霉素羅他霉素rokitamycin*米歐卡霉素miocamycin47整理課件新大環(huán)內(nèi)酯類與紅霉素比較金葡溶鏈流感莫拉軍團(tuán)支原衣原鳥分枝桿菌鼠弓形蟲T1/2ke消化道反應(yīng)紅霉素＋＋±＋＋＋＋－－1.4＋阿奇↓↓↑↑↑↑↑↑↑14－57↓克拉↑↑↑↑＝↑↑↑↑4.7↓羅紅↓↓＝↓＝＝↑↑13↓48整理課件單劑口服大環(huán)內(nèi)酯類的主要藥動(dòng)學(xué)參數(shù)劑量(mg)Cmax(mg/L)Tmax(h)T1/2(h)AUC(mg/L.h)Bioavail(%)蛋白結(jié)合率(%)紅5000.3-1.81.7-51.686.9716-4026-35克拉4002.22.73.7-4.4205042-50羅紅3009.1-10.81.5-1.910-13116-13272-8573-96阿奇5000.42.5-2.635-483.43712-50地紅5000.3433-440.8615-3015-30氟紅5001.2-21-27.716.2羅他6001.90.623.7米歐卡6001.80.627.649整理課件不良反響(%)藥物例數(shù)總發(fā)生數(shù)％消化神經(jīng)過敏中停紅49120.420.6*-0.65.9克拉343719.610.63.91.63羅紅29174.13.10.50.61阿奇399512.09.620.60.7地紅426333.120.07.62.82羅他15812.92.500.95-米歐卡121690.540.3800.150*例次50整理課件新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)1.抗微生物作用范圍擴(kuò)大或增強(qiáng)流感桿菌－阿奇、肺球、溶鏈－克拉支原體、衣原體、分枝桿菌、弓形蟲作用增強(qiáng)－克拉、阿奇2.對(duì)胃酸穩(wěn)定、口服吸收↑羅紅3.不良反響，主要胃腸道反響減少51整理課件新大環(huán)內(nèi)酯類臨床適應(yīng)證1.社區(qū)獲得的上、下呼吸道感染由常見病原菌(包括流感桿菌)、其他病原微生物所致者2.皮膚軟組織感染：葡球、化膿性鏈球菌3.泌尿生殖系感染：衣原體、脲原體、淋球菌等4.免疫缺陷者感染：分枝桿菌(鳥、龜?shù)?、鼠弓形體等5.其他：空腸彎曲菌腸炎，萊姆病(Lymedis)52整理課件林可霉素類林可霉素(潔霉素)Lincomycin克林霉素(氯潔霉素)Clindamycin金葡菌等革蘭陽(yáng)性球菌、脆弱擬桿菌等厭氧菌骨濃度較高，可達(dá)血濃度0.3-2倍以上用于敏感金葡菌等感染，骨髓炎、厭氧菌感染(常為聯(lián)合用藥)克林霉素抗菌活性及血藥濃度均高于林可霉素，口服吸收完全不良反響：腹瀉，嚴(yán)重者假膜性腸炎，靜滴給藥，不可靜注林可2g至少稀釋于250ml，克林600mg至少100ml)53整理課件四環(huán)素類四環(huán)素、土霉素、金霉素、去甲金霉素、多西環(huán)素、甲烯土霉素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素常見病原菌對(duì)其耐藥率高、生物利用度低(口服)不良反響多見(骨骼、齒、肝、腎等)適用于支原體肺炎、衣原體感染、立克次體病、布氏桿菌病、霍亂、回歸熱8歲以下小兒、孕婦、乳婦防止用54整理課件氯霉素傷寒、副傷寒等沙門菌感染、流感嗜血桿菌、厭氧菌適用于敏感菌所致化膿性腦膜炎、腦膿腫等不宜用于輕癥感染，不可作為預(yù)防用藥應(yīng)用中隨訪周圍血象55整理課件萬古霉素、去甲萬古霉素對(duì)葡萄球菌(MRSA等)、腸球菌、鏈球菌等G+c高度抗菌活性，包括耐藥菌MRST1/24-8h，主要自腎排出24h80-90%血藥濃度峰30-40mg/L，谷5-10mg/L用于上述菌所致嚴(yán)重肺部感染、心內(nèi)膜炎、敗血癥等，不良反響、腎、耳毒性、皮疹等萬古1-2g/日，去甲萬古0.8-1.6g/日，分2次緩慢靜滴56整理課件本卷須知嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，一般不宜作為預(yù)防用藥不宜常規(guī)作為粒細(xì)胞減少發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)治療不宜作為局部用藥有腎、耳毒性療程中嚴(yán)密觀察新生兒、孕婦、腎功能減退者防止應(yīng)用，有指征時(shí)TDM下應(yīng)用57整理課件磷霉素Fosfomycin全化學(xué)合成，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，分子小廣譜抗菌：金葡、大腸、沙雷、志賀菌抗菌活性高，抑菌率>90%，綠膿79％，奇異變形77％，其他變形52％體內(nèi)分布廣泛，不良反響輕微(胃腸，過敏皮疹)磷霉素鈣鹽：口服吸收較差，用于尿感、腸道感染磷霉素氨丁三醇：口服吸收增加，單劑3g用于單純下尿感磷霉素鈉鹽：可用于中、重癥感染4-12g/日，嚴(yán)重16g/日58整理課件喹諾酮類萘啶酸、吡哌酸對(duì)g-b具抗菌活性，吡哌酸對(duì)銅綠假單胞菌亦有作用萘啶酸不良反響多見諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、洛美沙星對(duì)g-b抗菌作用強(qiáng)，對(duì)葡萄球菌具一定作用，對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌作用差，對(duì)厭氧菌作用差。半衰期相對(duì)較長(zhǎng)3-11h，組織體液藥物濃度常高于血濃度用于g-b所致尿路感染、前列腺炎、下呼吸道感染、沙門菌、志賀菌感染、腹腔、膽道感染、g-b所致皮軟感染、骨髓炎等59整理課件新喹諾酮：對(duì)肺炎鏈球菌活性增高，對(duì)厭氧菌作用增強(qiáng)左氧氟沙星、加替沙星、司氟沙星、托氟沙星對(duì)肺炎鏈球菌、厭氧菌作用強(qiáng)----呼吸喹諾酮莫西沙星、吉米沙星可用于社區(qū)獲得性肺炎氟喹諾酮類嚴(yán)重不良反響：軟骨損害不用于未成年人及孕婦、乳婦、CNS抽搐、幻覺等(腎功減退、原有CNS疾患)，光毒性。肝毒性、QTc間期延長(zhǎng)、尿毒溶血綜合征60整理課件治療厭氧菌感染藥甲硝唑(滅滴靈)metronidazole替哨唑(甲硝磺酰咪唑)tinidazole林可霉素類：Clindamycin,Lincomycin頭孢西丁cefoxitin氯霉素、碳青霉烯類61整理課件治療真菌感染藥兩性霉素BamphotericinB去氧膽酸鹽及脂質(zhì)復(fù)合物酮康唑ketoconazole咪康唑miconazole口服及靜滴伊曲康唑itraconazole口服及注射，曲霉氟康唑fluconazole口服吸收完全，透過血腦屏障伏立康唑voriconazole侵襲性曲霉病氟胞嘧啶fluorocytosine口服及靜滴制霉菌素nystatin消化道真菌感染、陰道真菌感染灰黃霉素griseofulven淺部真菌病(癬)棘白菌素類caspofungin侵襲性曲霉?。ú捶覂簦卓ǚ覂簦?2整理課件抗菌藥聯(lián)合作用協(xié)同作用繁殖期殺菌劑＋靜止期殺菌劑

(青、頭孢)(氨基糖苷類)2.

延緩耐藥性產(chǎn)生利福平＋I(xiàn)NH，兩性B＋氟胞嘧啶(FC)3.

擴(kuò)大抗菌譜需氧革蘭陰性菌＋厭氧菌混合感染63整理課件聯(lián)合用藥適應(yīng)證病因不明嚴(yán)重感染(粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱等)單一抗菌藥不能控制的嚴(yán)重混合感染單一抗菌藥不能有效控制的心內(nèi)膜炎或敗血癥腸球菌心內(nèi)膜炎－氨芐+慶大綠膿桿菌敗血癥－哌拉西林+慶大4.

需長(zhǎng)期用藥有產(chǎn)生耐藥可能者

INH+利福平，兩性B＋FC64整理課件抗菌藥物聯(lián)合具有明顯協(xié)同作用的聯(lián)合青霉素類頭孢菌素類｝聯(lián)合氨基糖苷類、喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類等其他β內(nèi)酰胺類65整理課件抗菌藥局部應(yīng)用皮膚、粘膜局部用藥盡量防止無效、可致過敏，耐藥治療劑量下大多體腔內(nèi)可達(dá)有效藥物濃度局部用藥需具備條件刺激性小，局部組織可耐受不易吸收，防止毒性反響發(fā)生殺菌力強(qiáng)，不易出現(xiàn)耐藥菌株66整理課件抗菌藥局部應(yīng)用局部用藥新霉素溶液、軟膏、桿菌肽軟膏吡咯類抗真菌藥外用(克霉唑、咪康唑)磺胺醋酰鈉(15－30％)滴眼磺胺嘧啶銀(1%冷霜)、醋磺胺米隆(10％懸液)鞘內(nèi)、腦室內(nèi)注射給藥氣霧吸入、膀胱保存沖洗、膿腔內(nèi)注入青霉素類等防止局部應(yīng)用67整理課件CAP的診斷治療(院外感染的肺炎)68整理課件CAP的臨床診斷依據(jù)1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病病癥加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2發(fā)熱。3肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。4WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。5胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。69整理課件CAP的臨床診斷依據(jù)以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

70整理課件IDSA/ATS2007指南CAP常見病原體

注意：來源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房

a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒門診患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒a肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌屬口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團(tuán)菌屬革蘭陰性菌流感嗜血桿菌發(fā)生頻率依次降低

MandellLA,et,al.Clinical