看阿司匹林在心腦血管疾病防治中的基石地位

平安使用長期獲益從最新指南看阿司匹林在心腦血管疾病防治中的基石地位L.CN.GM.01.2021.05301整理課件目錄心腦血管疾病防治現(xiàn)狀與進(jìn)展概述阿司匹林是心腦血管疾病指南始終不變的肯定停用阿司匹林增加心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林平安性較好2整理課件歐美AMI治療趨勢縱覽——

以PCI+指南推薦藥物為核心的治療模式TheAmericanJournalofMedicine(2021)124,40-47n=5383，1997~2005年間，美國某地區(qū)住院STEMI或NSTEMI患者治療統(tǒng)計(jì)阿司匹林使用穩(wěn)步增長溶栓治療大幅下降PCI治療量增加2~3倍CABG手術(shù)量減少了30~40%3整理課件歐美AMI治療趨勢縱覽——

隨著循證治療比例的增加,STEMI預(yù)后逐步改善JAMA.2021;305(16):1677-1684瑞士RIKS-HIA注冊研究(n=61237)介入阿司匹林他汀RASI4整理課件新指南對我國ACS診治的參考意義

——強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)用藥2021AHA/ACCSTEMI指南首次提出“GDMT〔Guideline-directedmedicaltherapy，指南推薦的藥物治療〕〞一詞，突出AHA/ACC標(biāo)準(zhǔn)治療的重要性反觀我國，STEMI藥物治療，特別是抗血小板這些根底治療，在不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院使用率有較大差距，需推進(jìn)指南標(biāo)準(zhǔn)治療，特別是二級和基層醫(yī)院中國醫(yī)生對ACS診療問卷調(diào)查2021〔n=1389〕**臨床心血管病雜志2021年7月第27卷第7期：5035整理課件2021穩(wěn)定性缺血性心臟病指南

藥物仍是SIHD治療的根底穩(wěn)定性缺血性心臟病藥物治療及患者教育心絞痛癥狀？舌下含服硝酸甘油如無禁忌證，應(yīng)用β受體阻滯劑有絕對禁忌加用或換用鈣拮抗劑和（或）長效硝酸酯類藥物（如無禁忌證）有絕對禁忌加用或換用雷諾嗪阿司匹林75-162mg/d生活方式調(diào)整，包括飲食、減輕體重、運(yùn)動(dòng)是否吸煙？中至大劑量他汀類藥物治療是否有高血壓？是否有糖尿??？氯吡格雷75mg/d或阿司匹林脫敏制定戒煙計(jì)劃考慮加用煙酸或膽汁螯合劑將血糖控制在適當(dāng)水平藥物治療使血壓達(dá)到140/90mmHg以下無有是治療是否成功？是否是治療是否成功？是否是治療是否成功？是否按照指南進(jìn)行充分治療后仍有癥狀是考慮血運(yùn)重建改善癥狀嚴(yán)重不良反應(yīng)或禁忌證是有禁忌證或有不良反應(yīng)控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)后血壓仍≥140/90mmHg是是見AHA/ACCF減少心血管風(fēng)險(xiǎn)指南SIHD標(biāo)準(zhǔn)治療Circulation.2021Dec18;126(25):e354-4716整理課件我國腦卒中死亡率短暫下降后重新呈上升趨勢1985-2021年中國城鄉(xiāng)居民腦卒中死亡率中華流行病學(xué)雜志2021年9月第32卷第9期7整理課件近50年來腦卒中風(fēng)險(xiǎn)控制趨勢JAMA.2006:2939-2946近50年來隨著危險(xiǎn)因素控制的推廣，腦卒中10年風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低，但終身〔Lifetime〕風(fēng)險(xiǎn)并未降低，提示腦卒中預(yù)防應(yīng)長期化n=9152，F(xiàn)ramingham及其子代研究人群8整理課件目錄心腦血管疾病防治現(xiàn)狀與進(jìn)展概述阿司匹林是心腦血管疾病指南始終不變的肯定停用阿司匹林增加心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林平安性較好9整理課件多項(xiàng)新指南再次全面肯定阿司匹林在心血管疾病的基石地位NationalClinicalGuidelineCentre(NCGC)stableangina20212021ESCSTEMI指南JAmCollCardiol.

2021

Aug14;60(7):645-81JAmCollCardiol.2021;():.

doi:10.1016/j.jacc.2021.07.013EurHeartJ.2021Oct;33(20):2569-61910整理課件2021ACCF/AHASTEMI指南發(fā)布2021年12月17日美國心臟病學(xué)院基金會/美國心臟學(xué)會所發(fā)布的ST段抬高型心肌梗死STEMI指南同時(shí)發(fā)表在?循環(huán)?和?美國心臟病學(xué)會雜志?上。這是由美國波士頓布里甘與婦女醫(yī)院的PatrickO'Gara博士及他的同事，與美國急診醫(yī)師學(xué)院和心臟血管造影與介入治療學(xué)會共同完成的。2021ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofST-ElevationMyocardialInfarctionCirculation.2021Dec17.[Epubaheadofprint]11整理課件2021ACCF/AHASTEMI指南更新要點(diǎn)指南在9個(gè)方面進(jìn)行了更新和推薦：新發(fā)心肌梗死可行經(jīng)皮冠脈介入治療〔PCI〕醫(yī)院的再灌注不能行PCI醫(yī)院的再灌注延遲有創(chuàng)管理冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)常規(guī)藥物治療STEMI后并發(fā)癥STEMI后危險(xiǎn)評估院外護(hù)理方案Circulation.2021Dec17.[Epubaheadofprint]12整理課件ACCF/AHA2021STEMI指南推薦阿司匹林仍然是雙抗治療的根底ACCF/AHA2021STEMI指南依舊推薦PCI術(shù)后的雙抗治療是在使用阿司匹林的根底上選用一種P2Y12抑制劑2021年STEMI指南2021年STEMI指南J.Am.Coll.Cardiol.2021;54;2205-2241Circulation.2021Dec17.[Epubaheadofprint]13整理課件ACCF/AHA2021STEMI指南更新：

PCI術(shù)后仍應(yīng)無限期使用阿司匹林PCI術(shù)后應(yīng)無限期使用阿司匹林〔Ⅰ,A〕PCI術(shù)前應(yīng)用阿司匹林162-325mg〔Ⅰ,B〕ACCF/AHA2021STEMI指南Circulation.2021Dec17.[Epubaheadofprint]14整理課件AHA/ACCF/ACP2021SIHD指南發(fā)布2021年11月19日，美國醫(yī)師協(xié)會(ACP)、美國心臟病學(xué)會基金會(ACCF)、美國心臟協(xié)會(AHA)等多個(gè)心臟病學(xué)術(shù)組織聯(lián)合發(fā)布了?穩(wěn)定型缺血性心臟病的診斷:臨床實(shí)踐指南?該指南包括48項(xiàng)與初級保健醫(yī)生有關(guān)的具體建議、并強(qiáng)調(diào)患者教育及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的管理。15整理課件AHA/ACCF/ACP2021SIHD指南更新：

阿司匹林仍是SIHD抗血小板治療的核心2007AHA慢性心絞痛治療更新2021AHA/ACCF穩(wěn)定性缺血性心臟病治療更新Circulation2007;116;2762-2772SIHD患者假設(shè)無阿司匹林禁忌癥，應(yīng)給予阿司匹林75~162mg/d持續(xù)治療〔Ⅰ，A〕推薦不變除非有禁忌癥，所有穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)開始給予阿司匹林75~162mg/d持續(xù)治療〔Ⅰ，A〕Circulation.2021Dec18;126(25):e354-47116整理課件ESC2021STEMI指南發(fā)布?xì)W洲心臟病學(xué)會〔ESC〕于2021年8月25日發(fā)表了?急性ST段抬高心肌梗死治療指南?新版指南基于本領(lǐng)域內(nèi)近幾年來新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對2021年版指南做出了局部調(diào)整和更新，尤其在治療時(shí)間延遲方面比舊版指南要求更高。17整理課件ESC2021STEMI指南更新：

阿司匹林是急性期抗栓治療的根底2021ESCSTEMI指南2021ESCSTEMI指南EuropeanHeartJournal(2021)33,2569–2619對于接受急診PCI治療的患者進(jìn)行抗血小板治療時(shí)，新指南建議在使用阿司匹林的根底上可考慮聯(lián)合較新的抗血小板藥物，如普拉格雷或替卡格雷〔I，B〕。推薦口服或靜脈注射阿司匹林〔I，B〕溶栓治療必須口服或靜脈注射給予阿司匹林〔I，B〕圍急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入〔PCI〕手術(shù)期抗栓用藥18整理課件ESC2021STEMI指南更新：

阿司匹林依然是長期預(yù)防的基石用藥刪除了“有患者均應(yīng)使用氯吡格雷〔75mg/d〕12個(gè)月〞的推薦EuropeanHeartJournal(2021)33,2569–2619冠心病患者應(yīng)長期服用阿司匹林〔75-100mg〕〔I,A〕ESC2021STEMI指南19整理課件阿司匹林外的抗血小板治療

目前未獲準(zhǔn)常規(guī)用于穩(wěn)定性心絞痛NationalClinicalGuidelineCentre(NCGC)stableangina2021明確指出:氯吡格雷和雙嘧達(dá)莫未獲準(zhǔn)用于穩(wěn)定性心絞痛氯吡格雷僅為阿司匹林的替代治療英國穩(wěn)定性心絞痛指南〔NCGC〕2021中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南20整理課件ACCP9簡介第九版美國胸科醫(yī)師學(xué)會抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南〔ACCP9〕，于2021年2月7日公布，刊登在?胸?〔Chest〕雜志上此版指南在第8版根底上，結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，給出了血栓性疾病預(yù)防、治療和長期管理最全面綜合的建議。21整理課件ACCP9對卒中急性期

抗血小板治療只推薦阿司匹林對于急性缺血性卒中或TIA患者，推薦早期(48h內(nèi))服用阿司匹林160~325mg優(yōu)于不用阿司匹林〔證據(jù)級別1A〕CHEST2021;141(2)(Suppl):e601S-e636S22整理課件新指南推薦阿司匹林作為卒中

長期防治的抗血小板藥物對于有缺血性卒中或TIA史的患者，推薦長期使用阿司匹林75-100mg/d〔證據(jù)級別1A〕CHEST2021;141(2)(Suppl):e637S–e668S23整理課件卒中指南推薦用于卒中急性期的抗血小板藥物目前僅有阿司匹林2021中國急性缺血性腦卒中診治指南確診缺血性卒中后，應(yīng)盡早給予足量阿司匹林（150~300mg/d）經(jīng)2周急性期治療后改為預(yù)防劑量50~150mg/d，終身服用指南推薦的卒中急性期抗血小板治療目前僅有阿司匹林24整理課件阿司匹林是2021AHA/ASA卒中/TIA指南IA級推薦的抗血小板藥物指南進(jìn)一步明確：阿司匹林在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)治療中的基石地位Stroke2021;42;227-27625整理課件目錄心腦血管疾病防治現(xiàn)狀與進(jìn)展概述阿司匹林是心腦血管疾病指南始終不變的肯定停用阿司匹林增加心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林平安性較好26整理課件阿司匹林長期治療冠心病時(shí)不宜停用EuropeanHeartJournal(2006)27,2667–2674一項(xiàng)入選50279例冠心病患者的薈萃分析提示停用或不規(guī)律阿司匹林與發(fā)生嚴(yán)重心臟意外的危險(xiǎn)性增高3倍研究人群急性冠脈綜合征/冠心病二級預(yù)防患者冠脈介入術(shù)后患者CABG術(shù)后患者匯總風(fēng)險(xiǎn)比3倍嚴(yán)重不良心臟事件風(fēng)險(xiǎn)123100停用/不規(guī)律服用阿司匹林更佳規(guī)律服用更佳27整理課件持續(xù)服用阿司匹林是

腦卒中患者長期獲益的必要條件Neurology2021;76:740–746n=39512，首次使用低劑量阿司匹林作為心血管及腦血管事件二級預(yù)防，平均隨訪3.4年。停用阿司匹林卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加40%。IS：缺血性腦卒中；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作阿司匹林使用狀況無IS/TIA（n=5000）,n(%)IS/TIA病例（n=673）,n(%)RR（95%CI）當(dāng)前使用3,799(76.0)480(71.3)1.00(—)近期停用373(7.5)67(10.0)1.40(1.03–1.92)治療時(shí)長≤1y320(6.4)56(8.3)1.34(0.96–1.87)≤30d68(1.4)15(2.2)1.36(0.73–2.52)31-365d252(5.0)41(6.1)1.34(0.92–1.96)﹥1y53(1.1)11(1.6)1.84(0.91–3.70)停用阿司匹林腦卒中風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加40%28整理課件消化性潰瘍出血患者停用阿司匹林后死亡或急性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加0納入118例接受低劑量〔75-160mg〕阿司匹林治療的消化性潰瘍出血患者，監(jiān)測患者出院后6個(gè)月內(nèi)的預(yù)后結(jié)果說明，停用阿司匹林治療全部患者發(fā)生死亡或急性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加6.7倍，合并心血管疾病的患者風(fēng)險(xiǎn)那么增加6.8倍。DerogarM,etal.ClinGastroenterolHepatol.2021Jan;11(1):38-42.全部患者基線時(shí)合并心血管疾病基線時(shí)不合并心血管疾病史患者出院6個(gè)月內(nèi)死亡或急性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)比29整理課件護(hù)士健康研究提示：長期服用更多獲益ArchInternMed.2007;167:562-572.降低的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)%30整理課件2012ESCSTEMI指南STEMI患者應(yīng)無限期使用阿司匹林75-100mg/d（

I，A）2012ACCF/AHAUA/NSTEMI指南UA/NSTEMI患者入院后應(yīng)盡快給予阿司匹林治療，對于無阿司匹林禁忌者應(yīng)無限期使用（

I，A）2012AHA/ACCF/ACP穩(wěn)定性缺血性心臟病指南推薦無阿司匹林禁忌癥的穩(wěn)定性缺血性心臟病患者無限期使用阿司匹林（75-162mg/d）（

I，A）指南推薦心血管病患者長期服用阿司匹林JAmCollCardiol.2021

Aug14;60(7):645-81.doi:10.1016/j.jacc.2021.06.004EurHeartJ.2021Oct;33(20):2569-619.doi:10.1093/eurheartj/ehs215JAmCollCardiol.

2021Nov29;58(23):2432-4631整理課件目錄心腦血管疾病防治現(xiàn)狀與進(jìn)展概述阿司匹林是心腦血管疾病指南始終不變的肯定停用阿司匹林增加心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林平安性較好32整理課件與其他抗栓藥物相比，阿司匹林出血風(fēng)險(xiǎn)更低Lancet.2021;374:1967-1974.阿司匹林氯吡格雷華法林氯吡格雷+華法林出血事件發(fā)生率(%)5101502.64.64.312.3阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn)僅為約為氯吡格雷的57%33整理課件如果發(fā)生出血，無需驚慌做出正確處理及時(shí)就醫(yī)醫(yī)生根據(jù)患者病情進(jìn)行評價(jià)34整理課件ESCNSTEMI指南出血處理推薦出血并發(fā)癥管理推薦對于胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，推薦PPI與抗栓藥物聯(lián)合治療ⅠB輕微出血最好在不中斷積極治療的基礎(chǔ)上予以處理ⅠC在大出血的情況下可考慮中斷使用抗凝和抗血小板藥物或中和這兩種藥物的活性，除非有專門的止血措施可以充分控制出血ⅠC輸血可能對預(yù)后產(chǎn)生不良影響，所以只有在個(gè)體評估后才能給予輸血治療，但不適用于紅細(xì)胞壓積>25％或血紅蛋白水平>7g/dL的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者ⅠBEuropeanHeartJournal(2021)32,2999–305435整理課件合理篩查和預(yù)防是降低抗血小板治療消化道損傷的重要手段監(jiān)測Hp合理聯(lián)合應(yīng)用抗血栓藥物

識別高危人群應(yīng)用PPI預(yù)防消化道損傷胃腸道保護(hù)藥物

中華內(nèi)科雜志.2021.48(7):60736整理課件AmJGastroenterol2007;102:507–51510.5保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)PPIH2受體拮抗劑硝酸鹽硝酸鹽和胃粘膜保護(hù)劑與消化性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)分析

阿司匹林100–300mg/d組試驗(yàn)組:N=372撫慰劑組:N=38110.5保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)PPIH2受體拮抗劑硝酸鹽所有NA-NSAIDs病例試驗(yàn)組:N=657撫慰劑組:N=5110.5有效預(yù)防是關(guān)鍵——

阿司匹林+PPI顯著降低消化性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)37整理課件阿司匹林聯(lián)合埃索美拉唑治療明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)率CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2006;4:860–865阿司匹林+PPI氯吡格雷復(fù)發(fā)性潰瘍累積發(fā)生率〔%〕阿司匹林+埃索美拉唑組治療52周，復(fù)發(fā)性潰瘍的累積發(fā)生率為P=0.00190%170例服用小劑量ASA〔2002.9-2005.1〕發(fā)生潰瘍出血的患者，隨機(jī)分為兩組：ASA100mg/d+埃索美拉唑20mg/d，n=86；氯吡格雷75mg/d,n=84。隨訪52周。0%13.6%38整理課件如出現(xiàn)胃腸道出血可聯(lián)合PPI，

但不宜替換為氯吡格雷?抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識?指出：對于阿司匹林導(dǎo)致的消化道潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，建議阿司匹林聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑〔PPI〕“中華內(nèi)科雜志.2021.48(7):60739整理課件JAmCollCardiol.2021Jan22;51(3):256-60.N=124ASA〔75mg/d〕+CLO〔75mg/d〕+撫慰劑組vs.ASA〔75mg/d〕+CLO〔75mg/d〕+奧美拉唑〔20mg/d〕。分別于第1和7天檢測CLO抑制血小板功能的特異性指標(biāo)磷酸化VASP。奧美拉唑顯著降低氯吡格雷的抗血小板成效OCLA研究氯吡格雷+撫慰劑組氯吡格雷+PPI組第一天第七天血小板反響指數(shù)〔%〕P<0.000183.283.939.851.4FDA警告應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)合使用氯吡格雷與奧美拉唑:///Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190787.htm——:///Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190787.htm40整理課件PLATO研究：氯吡格雷聯(lián)用PPI

心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率升高Circulation.2021;125:978-986K-M法觀察氯吡格雷和替卡格雷在聯(lián)用PPI和聯(lián)用非PPI類胃部抑酸藥物后事件的發(fā)生情況主要終點(diǎn)事件：心血管死亡、心肌梗死、卒中等41整理課件氯吡格雷聯(lián)用PPI較未聯(lián)用

增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)用PPI未聯(lián)用PPI有利于聯(lián)用PPI有利于未聯(lián)用PPI薈萃分析納入1篇RCT,5篇前瞻性數(shù)據(jù)集，5篇前瞻性研究的事后分析，評論氯吡格雷聯(lián)用PPI對抗小板作用和對心血管事件的的影響HeartOnlineFirst,publishedonJuly31,2021as10.1136/heartjnl-2021-30237142整理課件AllP<0.05回憶性分析03.10~06.1期