原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)解讀

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

診療指南(2022)解讀

#壹

◆

概述貳

▲骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制叁

骨質(zhì)疏松癥危險因素及風(fēng)險評估肆

▲

骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷伍

▲

骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷陸

◆骨質(zhì)疏松癥防治目

錄壹概述#▲骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全

身性骨病。2001年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)將

其定義為骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險增加為特征的

骨骼疾病。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于任何年齡，但多

見于絕經(jīng)后女性和老年男性?！x和分類▲依據(jù)病因，骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。>原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(I型)、老年骨質(zhì)疏松癥(n型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(青少年型)。絕

經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5~10年內(nèi)；老

年骨質(zhì)疏松癥一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；特發(fā)

性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在青少年，病因尚未明。>繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由影響骨代謝的疾病或藥物或其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松。>本指南主要針對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。▲定義和分類▲隨著我國人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松癥患病率快速攀升，已成為重要的公共健康問題。第七次全國人口普查顯示：我國60

歲以上人口為2.64億(約占總?cè)丝诘?8.7%),65歲以上人口超

過1.9億(約占總?cè)丝诘?3.5%)a,

是全球老年人口最多的國家

。全國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查顯示：50歲以上人群骨質(zhì)疏松

癥患病率為19.2%,其中女性為32.1%,男性為6.9%;65歲以上

人群骨質(zhì)疏松癥患病率為32%,其中女性為51.6%,男性為10.7%。

根據(jù)以上流行病學(xué)資料估算，目前我國骨質(zhì)疏松癥患病人數(shù)約為9千萬，其中女性約7千萬。annnn

約260萬人次骨質(zhì)疏松性骨折我國每年發(fā)生隨著我國老齡化程度加重

未來骨質(zhì)疏松癥患者將會更多全國骨質(zhì)疏松癥患病人口骨量低于正常標(biāo)準(zhǔn)的人口▲流行病學(xué)發(fā)生一次骨質(zhì)疏松性骨折超過7

0

0

0

萬約2.1z每12秒就會▲骨質(zhì)疏松性骨折(或稱脆性骨折)是指受到輕微創(chuàng)傷(相當(dāng)于從站立高度或更低的高度跌倒)即發(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果。骨質(zhì)疏松性骨折的常見部

位包括椎體、前臂遠(yuǎn)端、髖部、肱骨近端和骨盆等其中椎體骨折最為常見。全國隨

機(jī)抽樣研究表明，我國40歲以上人群椎體骨折的患病率男性為10.5%,女性為9.5%。上海和全國的數(shù)據(jù)均提示中老年男性椎體骨折的患病率與女性相當(dāng)，椎體骨折的防治在男女兩性同等重要。髖部骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折，近年來

我國髖部骨折發(fā)生率呈顯著上升趨勢。整體而言，隨著我國人口老齡化的加重，骨

質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率仍處于急速增長期?！餍胁W(xué)▲骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致

殘和致死的主要原因之一。發(fā)生髖部骨折后1

年內(nèi)，20%患者可能死于各種并發(fā)癥；約50%患

者致殘，生活質(zhì)量明顯下降。而且，骨質(zhì)疏松癥

及骨折的醫(yī)療和護(hù)理，還會造成沉重的家庭和

社會負(fù)擔(dān)。預(yù)計(jì)至2035年，我國用于主要骨質(zhì)

疏松性骨折(腕部、椎體和髖部)的醫(yī)療費(fèi)用將

達(dá)1320億元；而至2050年，該部分醫(yī)療支出將

攀升至1630億元?！餍胁W(xué)貳骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制#▲骨質(zhì)疏松癥是復(fù)雜疾病，是遺傳和環(huán)境因素交互作用的結(jié)果(圖1)。遺傳因素主要影響骨骼大小、骨量、骨微結(jié)構(gòu)和力學(xué)特性等。人類個體間骨量的差異約50%-

80%由遺傳因素決定。利用全基因組關(guān)聯(lián)分析(GWAS)已鑒定出了近600個基因座位與骨密度、骨質(zhì)疏松癥和骨折相關(guān)_,大約可以解釋人類20%的骨密度差異M。通過GWAS

發(fā)現(xiàn)的具有已知功能的易感基因，主要分布在四條骨代謝生物學(xué)

通路上：WNT信號通路(LRP5、SOST、WNT10B、WNT16、SFRP1、F0XC2、LRP4、GPR177和CTNNBI)、RANK信號通路(RANK

和OPG)、維生素D信號通路(VDR

和DBP)和雌激素信號通路(ESR1、ESR2

和CYP19A1)。GWAS

新發(fā)現(xiàn)

的眾多易感基因有望揭示骨代謝的新生物學(xué)通路。骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制器遺傳因素

習(xí)環(huán)境因素絕經(jīng)性激素性激素結(jié)合球蛋白食GH-IGF

軸

鼻間充質(zhì)干細(xì)胞、成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞亡RANKL/OPG

1

骨重建失衡破骨細(xì)胞凋亡食

形成事骨細(xì)胞凋亡食

凋亡事

壽命食

吸

收食破

骨

細(xì)

胞骨形成骨量減少骨強(qiáng)度事骨脆性食骨折圖1

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制TNFα:

腫瘤壞死因子α;

IL:白介素；PGE2:

前列腺素E2;M-CSF:巨噬細(xì)胞集落刺激因子；RANKL:核

因子-kB活化體受體配體；

GH:

生長激素；IGF:

胰島素樣生長因子；

PTH:甲狀旁腺素；

OPG:護(hù)骨素骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制促

炎癥狀態(tài)TNFa.L-1/6/7/17,PGEMcsF.RANR.食氧化應(yīng)激食非酶促糖基化會

骨基質(zhì)膠原分子非情促交聯(lián)肌少癥

力活

動事

力學(xué)刺激腸道菌群紊亂短確監(jiān)防版骨免疫失街炎性衰老衰老細(xì)胞細(xì)胞衰老相關(guān)

分泌表型1食維生素D缺

乏鈣吸收PTH食雌激素骨

轉(zhuǎn)

換

1骨吸收食成骨細(xì)胞跌倒食增齡叁骨質(zhì)疏松癥危險因素及風(fēng)險評估#▲骨質(zhì)疏松癥的危險因素是指影響骨骼健康，造成骨量減低、骨微結(jié)構(gòu)破壞，最終造成骨強(qiáng)度

下降的相關(guān)因素。骨質(zhì)疏松癥危險因素分為不

可控因素和可控因素。包括種族、增齡、女性絕

經(jīng)、脆性骨折家族史等。▲骨質(zhì)疏松癥危險因素(1)不健康生活方式：體力活(2)影響骨代謝的疾?。喊?3)影響骨代謝的藥物：包括動少、陽光照射不足、吸煙、性腺功能減退癥、糖尿病、甲糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑、過量飲酒、鈣和/或維生素D狀腺功能亢進(jìn)癥等多種內(nèi)分抗癲癇藥物、芳香化酶抑制缺乏、過量飲用含咖啡因的泌系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫性疾劑、促性腺激素釋放激素類飲料、營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入病、胃腸道疾病、血液系統(tǒng)疾似物、抗病毒藥物、噻唑烷二過多或不足、高鈉飲食、體重病、神經(jīng)肌肉疾病、慢性肝腎酮類藥物和過量甲狀腺激素過低等。及心肺疾病等。等。123可控因素▲目前較為公認(rèn)的疾病風(fēng)險初篩工具包括國際骨質(zhì)疏松基金會(IOF)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題_和亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具(OSTA)?！摐y試題簡單快速，易于操作，但僅能作為初步篩查疾病風(fēng)險，不能用于骨質(zhì)疏

松癥診斷，具體測試題見附件表S1。IOF

骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題是否實(shí)際年齡超過60歲(女性)/70歲(男性)?50歲之后是否有骨折史是否體質(zhì)量過輕(BMI值少于19kg/m2)?是否于40歲后身高減少超過4cm?父母任何一方是否有髖部骨折史?是否存在以下任一情況：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、消化道疾病(炎癥性腸病、乳糜瀉)、糖尿病、慢性腎臟病、甲狀腺或甲狀旁腺疾病(甲狀腺或甲狀旁腺功能亢進(jìn))、肺病(慢性阻塞性肺病)、長時間制動、艾滋病(HIV)?是否接受過以下藥物治療：曾服用類固醇激素(如持續(xù)服用潑尼松3個月及以上)、噻唑烷二酮類藥物、器官移植術(shù)后免疫抑制劑、抗抑郁藥物、抗驚厥藥物、抗癲癇藥?女士回答：是否存在以下任一情況：乳腺癌、接受芳香化酶抑制劑治療乳腺癌、早絕經(jīng)、不正常閉經(jīng)、卵巢切是否除或由于性腺功能減退導(dǎo)致低雌激素水平?男士回答：是否存在以下任一情況：前列腺癌、接受雄激素剝奪治療前列腺癌、低睪酮(性腺功能減退)、是否

是否過量飲酒(每天超過3個單位)和/或是否目前吸煙?IOF

骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題

附件：結(jié)果判斷上述問題，只要其中有一題回答結(jié)果為“是”,提示存在骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險，并建議進(jìn)行骨密度檢查或FRAX風(fēng)險評估問題回答表S1國際骨質(zhì)疏松基金會

(IOF)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題BMI:

體質(zhì)量指數(shù)；FRAX@:骨折風(fēng)險評估工具否否

否

否

否否是是

是

是

是是是

否▲計(jì)算方法是：指數(shù)=[體重(kg)-年齡(歲)]X0.2,結(jié)果評定見附件表S2。也可以通過簡圖(附件圖S1)根據(jù)年齡和體重進(jìn)行快速初步風(fēng)險評估?！鳲STA

主要根據(jù)年齡和體重篩查骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險。但需要指出，OSTA

所選用的指標(biāo)過少，其特異性不高，需結(jié)合其他危險因素進(jìn)行判斷，且僅適用于絕經(jīng)后

婦女。表

S2OSTA

指數(shù)評價骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險級別風(fēng)險級別OSTA指數(shù)低>-1中-1~-4高<-4亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具(OSTA)OSTA:

亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具▲骨質(zhì)疏松性骨折危險因素及風(fēng)險評估(1)低骨密度：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，依據(jù)測量部位不同，骨密度每降低一個標(biāo)準(zhǔn)差，骨折風(fēng)險增加1-5-2.0倍。薈萃分析結(jié)果顯示低骨密度可以解釋約70%左右的

骨折風(fēng)險。(2)既往脆性骨折史：既往脆性骨折史可預(yù)示今后發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險，既往骨折發(fā)生次數(shù)越多，后續(xù)發(fā)生骨折的風(fēng)險越大。特別是患者在初次骨折后1~2年內(nèi)，發(fā)生再骨折的風(fēng)險顯著升高，因此骨折發(fā)生后1~2年內(nèi)再骨折風(fēng)險被稱作

“迫在眉睫的骨折風(fēng)險”對近期骨折患者較對照人群，其再骨折風(fēng)險增加1-7-4.3倍。隨后骨折風(fēng)險逐漸下降，趨于平緩，但始終高于既往無骨折人群。亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具(OSTA)1-骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素(3)跌倒及其危險因素：跌倒是骨折的獨(dú)立危險因素。我國不同地區(qū)老年人的跌倒發(fā)生率約為10.7%-20.6%。老年人跌倒后骨折發(fā)生率約為1/3。跌倒的危險因素包括環(huán)境因素和自身因素等[68#。環(huán)境因素包括光線昏

暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯松動、衛(wèi)生間未安裝扶手等。自身因素包括增齡、視覺異常、感覺遲鈍、缺乏運(yùn)

動、平衡能力差、步態(tài)異常、既往跌倒史、維生素D缺乏或不足、營養(yǎng)不良、肌少癥、神經(jīng)肌肉疾病、心臟疾病、體位性低血壓、抑郁癥、精神和認(rèn)知疾患，以及使用某些藥物(如安眠藥、抗癲癇藥和治療精神疾病藥物)等。(4)其他：除上述危險因素外，所有可引起骨質(zhì)疏松癥的危險因素均為骨折危險因素。此外，糖皮質(zhì)激素、過量飲酒等是獨(dú)立于骨密度外預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險的因素。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，40歲以上人群中，低股

骨頸骨密度、超重、飲酒、長程使用糖皮質(zhì)激素(>3個月)、從坐位到站立費(fèi)時長均是骨質(zhì)疏松性骨折的危險因亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具(OSTA)1-骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素素；而高齡、體力活動少、握力低、腰痛和測試陽性也是椎體骨折的危險因素?！鳩RAX@是世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的用于評估患者未來10年髖部及主要骨質(zhì)疏松性骨折(椎體、前臂、髖部或肱骨近端)概率的骨折風(fēng)險預(yù)測工具[7M5]。該工具的計(jì)算

參數(shù)主要包括臨床危險因素和/或股骨頸骨密度M(附件表S3)。(1)FRAX@

評估的適應(yīng)人群和流程：具有一個或多個骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險因素且未發(fā)生骨折的骨量減少患者，可通過FRAX@

計(jì)算未來10年發(fā)生髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率。當(dāng)FRAX@評估閾值為骨折高風(fēng)險患者，建議給予治療對于骨密度

未知患者，可先采用FRAX@進(jìn)行風(fēng)險評估，評估為中高風(fēng)險患者，推薦行骨密度檢測，并

將股骨頸骨密度值代入FRAX@軟件重新計(jì)算未來骨折風(fēng)險，再據(jù)此判斷是否進(jìn)行治療

干預(yù)M。骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險評估表S3

FRA

X@計(jì)算依據(jù)的主要臨床危險因素、骨密度值及結(jié)果判斷解釋模型計(jì)算年齡是40~90歲選擇男性或女性填寫單位是kg填寫單位是cm指成年期自然發(fā)生或輕微外力下發(fā)生的骨折，選擇是與否選擇是與否根據(jù)患者現(xiàn)在是否吸煙，選擇是與否若患者正在接受糖皮質(zhì)激素治療或接受過相當(dāng)于潑尼松>5mg/d超過3個月，選擇是選擇是與否如果患者具有與骨質(zhì)疏松癥密切關(guān)聯(lián)的疾病，選擇是包括1型糖尿病、成骨不全癥、未治療的甲狀腺功能亢進(jìn)癥、性腺功能減退癥或早絕經(jīng)(<45歲)、慢性營養(yǎng)不良

或吸收不良、慢性肝病等酒精攝入量大于等于3單位/d為過量飲酒1單位相當(dāng)于8~10g乙醇，約285mL啤酒，120mL葡萄酒，30

mL烈性酒先選擇測量骨密度的儀器，然后填寫股骨頸骨密度的實(shí)際測量值(g/cm2),若患者沒有測量骨密度，可以不填此項(xiàng)FRAX預(yù)測的髖部骨折可能性≥3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折可能性≥20%,為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊撸ㄗh

給予治療；FRAX●預(yù)測的任何主要骨質(zhì)疏松性骨折可能性為10%～20%,為骨質(zhì)疏松性骨折中風(fēng)險；FRAX預(yù)測的任何主要骨質(zhì)疏松性骨折可能性為<10%,為骨質(zhì)疏松性骨折低風(fēng)險危險因素年齡性別體重身高既往骨折史父母髖部骨折史吸煙糖皮質(zhì)激素類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松過量飲酒骨密度結(jié)果判斷骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險評估FRAX:骨折風(fēng)險評估工具(2)依據(jù)FRAX⑥的治療閾值：目前國際上主要有三種確定FRAX@干預(yù)閾值的方式，包括固定閾值法、年齡段特定干預(yù)閾值[7<3及年齡段特定閾值(<70歲)與固定閾值法

(^70歲)相結(jié)合的混合閾值法W。國內(nèi)學(xué)者提出固定閾值法可能更適用于我國絕經(jīng)后

女性M,并認(rèn)為主要骨質(zhì)疏松性骨折概率為7%,可能是我國絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者有

成本效益的干預(yù)閾值M。鑒于國內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)的欠缺，在獲得更多的循證依據(jù)前，本指南依然建議采用國際通用的閾值，即FRAX@預(yù)測的髖部骨折概率>3%或任何主要

骨質(zhì)疏松性骨折概率>20%,為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊?，建議給予藥物治療。(3)FRAX⑥的局限性：由于針對我國骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率及其影響因素的大樣本流行病學(xué)研究較少，研究提示目前FRAXO

預(yù)測結(jié)果可能低估了國人的骨折風(fēng)險M。同時，F(xiàn)RAX@用于計(jì)算骨折風(fēng)險的危險因素并不完善，骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險評估如跌倒、糖尿病等重要因素未納入其中；此外，沒有涉及糖皮質(zhì)激素的用量及療程，也沒有納入可導(dǎo)致骨量丟失的多種其他藥物；FRAX@沒有考慮危險因素與

骨折風(fēng)險之間的“量效關(guān)系”,包括既往骨折數(shù)目、既往骨折發(fā)生時間等。因

此，F(xiàn)RAX@有待完善，并期待建立中國人群的骨折預(yù)測工具。骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險評估肆骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷#▲多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者沒有明顯的臨床癥狀，隨著骨量丟失、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨骼力學(xué)性能下降及微骨折的出現(xiàn)等，患者可出現(xiàn)腰背疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)脊柱變形，

甚至出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折等嚴(yán)重后果。▲骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)▲可表現(xiàn)為腰背疼痛或全身骨痛，夜間或負(fù)重活動時加重，可伴有肌肉痙攣、活動受限等。疼痛▲嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，因椎體壓縮性骨折，可出現(xiàn)身高變矮或脊柱駝背畸形等，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)受壓，或影響心肺功能及腹

部臟器功能異常，出現(xiàn)便秘、腹痛、腹脹、食欲減退等不適。脊柱變形▲骨質(zhì)疏松性骨折屬于脆性骨折，通常指在日常生活中或受到輕微外力時發(fā)生的骨折。骨折發(fā)生的常見部位為椎體(胸、腰椎)、髖部(股骨近端)、前臂遠(yuǎn)端和肱骨近端等。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，再骨折的風(fēng)險顯著增高?！颊呖沙霈F(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、自信心喪失及自主生活能力下降等。▲骨質(zhì)疏松癥影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查骨折單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅的闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字

字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表

述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓

力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，

但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋

養(yǎng)。恰如其分的表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個

限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；

無論是傳播觀點(diǎn)、知識分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，

但請一定注意信息框架的清晰。對心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響(1)X線平片：X

線平片可顯示骨小梁稀疏，但受主觀因素影響較大，并且骨量丟失達(dá)30%以上才在X線平片上有陽性發(fā)現(xiàn)，因此骨量丟失早期，難以檢出。X

線平片是檢

出脆性骨折，特別是胸、腰椎壓縮性骨折的首選方法，常規(guī)胸、腰椎X線側(cè)位攝片的范圍應(yīng)分別包括胸4至腰1和胸12至腰5椎體?；谛?、腰椎側(cè)位X線影像，目前采用

Genant目視半定量判定方法M

(圖2),椎體壓縮性骨折的程度可以分為l、n、m度或

稱輕、中、重度。該判定方法是依據(jù)壓縮椎體最明顯處的上下高度與同一椎體后高

之比；若全椎體壓縮，則壓縮最明顯處的上下高度與其鄰近上一椎體后高之比。椎體

壓縮性骨折的輕、中、重度判定標(biāo)準(zhǔn)分別為椎體壓縮20%~25%、25%-40%和40%

以上。對心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響1-影像學(xué)檢查正常椎體骨折形態(tài)類型椎體骨折程度楔形變形

雙凹變形

壓縮變形1度：輕度骨折，與相同或相鄰的椎骨相比，椎骨前、中、

后部高度下降20%～25%Ⅱ度：中度骨折，與相同或相鄰的椎骨相比，椎骨前、中、后部高度下降25%～40%Ⅲ度：重度骨折，與相同或相鄰的椎骨相比，椎骨前、中、后部高度下降40%以上對心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響1-影像學(xué)檢查圖2

Genant目視半定量判定椎體骨折方法對于椎體骨折程度的精確評估期待人工智能輔助診斷系統(tǒng)的臨床應(yīng)用?！ㄗh患者存在以下情況時(表1),行胸、腰椎側(cè)位X線影像或雙能X線吸收檢測法(DXA)

側(cè)位椎體骨折評估(VFA),以了解是否存在椎體骨折。DXA

進(jìn)行胸、腰椎側(cè)位椎體成像和脊椎CT

側(cè)位重建影像椎體壓縮骨折的判定也可參照上述標(biāo)準(zhǔn)。(1)CT

和MRI:CT

和MRI

可更為敏感地顯示細(xì)微骨折，且MRI

顯示骨髓早期改變和骨髓水腫更具優(yōu)勢。CT

和MRI

對于骨質(zhì)疏松癥與骨腫瘤等多種其他骨骼疾病的鑒別診斷具有重要價值。(2)核醫(yī)學(xué)檢查：放射性核素顯像在鑒別繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和其他骨骼疾病中具有一定優(yōu)勢，甲狀旁腺功能亢進(jìn)、畸形性骨炎、骨纖維結(jié)構(gòu)發(fā)育不良、骨軟化癥、腫瘤骨轉(zhuǎn)移等疾病的骨顯像具有特征性的改變。PET-CT和PET^IRI

對骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷，尤其是排查腫瘤相關(guān)骨病，具有一定的應(yīng)用價值。對心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響1-影像學(xué)檢查▲骨密度是指單位面積(面積密度，g/cm2)或單位體積(體積密度，g/cm3)

所含的骨量。骨密度測量技術(shù)是對被測人體骨礦含量、骨

密度和體質(zhì)成份進(jìn)行無創(chuàng)性定量分析的方法。常用的骨密度測量方法有DXA、定量計(jì)

算機(jī)斷層照相術(shù)(QCT)、夕卜周雙能X線吸

收儀(pDXA)、單能X線骨密度(SXA)、外周定量CT(pQCT)和定量超聲(QUS)

等。目前國內(nèi)、外公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于

DXA

測量的結(jié)果，我國已經(jīng)將骨密度檢測項(xiàng)目納入40歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容?！?0歲以上，椎體、全髖或股骨頸骨密度T-值≤-1.0·女性65~69歲，椎體、全髖或股骨頸骨密度

T-值≤-1.5·絕經(jīng)后女性及50歲以上男性，具有以下任一特殊危險因素：成年期(≥50歲)發(fā)生非暴力性骨折較年輕時最高身高縮短≥4cm-1年內(nèi)身高進(jìn)行性縮短≥2cm近期或正在使用長程(>3個月)糖皮質(zhì)激素治療符合以下任何一條，建議行胸、腰椎

X線側(cè)位影像及其骨折判定骨密度及骨測量表

1

進(jìn)行椎體骨折評估的指征(1)DXA

檢測骨密度：DXA骨密度檢測是臨床和科研最常用的骨密度測量方法，可用于骨質(zhì)疏松癥的診斷、骨折風(fēng)險性預(yù)測和藥物療效評估，也是流行病學(xué)研究常用的骨量評估方法。其主要測量部位是中軸骨，包括：腰椎和股骨近端，如果腰椎或股骨近端無法行骨密度檢測，或?qū)τ诨?/p>

有甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥或接受雄激素剝奪治療前列腺癌等患者，骨密度及骨測量可以取非優(yōu)勢側(cè)橈骨遠(yuǎn)端1/3處作為測量部位。DXA正位腰椎測量感興趣區(qū)包括腰椎14及其后方的附件結(jié)構(gòu)，故其測量結(jié)果受腰椎的退行性改變(如椎體和椎小關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生硬化等)和腹主動脈鈣化等影響。DXA

股骨近端測量感興趣區(qū)分別為股骨頸、大粗隆、全髖部和Wards

三角區(qū)的骨密度，其中用于骨質(zhì)疏松癥診斷

感興趣區(qū)是股骨頸和全髖部。DXA

診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該采用中國人群的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行計(jì)算。同時，建議對不同品牌DXA儀器檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行換算，獲得標(biāo)準(zhǔn)化骨密度和r值等。DXA

測量結(jié)果的判斷，詳見骨質(zhì)疏松癥診斷部分。(2)定量CT:QCT是在CT設(shè)備上，應(yīng)用已知密度體模和相應(yīng)測量分析軟件檢測骨密度的方法。該方法可分別測量松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的體積密度，骨密度及骨測量可敏感反映骨質(zhì)疏松癥早期松質(zhì)骨的丟失狀況。QCT通常測量腰椎和/或股骨近端的松質(zhì)骨骨密度。QCT

測量多數(shù)在臨床CT數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上進(jìn)行分析，與臨床CT掃描結(jié)合使用。對于肥胖、脊柱退變或腹主動脈鈣化等患

者，QCT檢測骨密度更為準(zhǔn)確，但國際上尚未建立統(tǒng)一的QCT診斷標(biāo)準(zhǔn)。QCT用于骨質(zhì)疏松癥藥物療效的評估以及預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險等，尚需進(jìn)一步研究?！绹派鋵W(xué)會(ACR)提出，椎體QCT

骨密度低于80mg/cm3、

介于80-120mg/cm3

和高于120mg/cm3

分別相當(dāng)于WH0推薦骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中的骨質(zhì)疏松、骨量減少和骨量正常。我國學(xué)者對QCT進(jìn)行了積極探索，建立了國人QCT正常參考數(shù)據(jù)庫，并認(rèn)為上述ACR標(biāo)準(zhǔn)適用于中國人群骨質(zhì)疏松癥的診斷在目前情況下，對需要行QCT測量的受檢者，其檢測結(jié)果可參照ACR建議或相關(guān)國內(nèi)、外研究[87_進(jìn)行評估。骨密度及骨測量(3)外周骨密度測量：包括pQCT、PDXA、SXA及放射吸收法(RA)

等采用X線進(jìn)行骨密度測量的方法。測量部位主要是橈骨遠(yuǎn)端、跟骨、指骨和脛骨遠(yuǎn)端等，主要反映的是皮質(zhì)骨骨密度。PQCT

還可用于評價骨微結(jié)構(gòu)。

目前外周骨密度測量尚不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷，僅用于骨質(zhì)疏松風(fēng)險人群的篩查和骨質(zhì)疏松性骨折的

風(fēng)險評估。(4)定量超聲：QUS測量的主要是感興趣區(qū)(包括軟組織、骨組織、骨髓組織)結(jié)構(gòu)對聲波的反射和吸收所造成超聲信號的衰減結(jié)果，通常測量部位為跟骨。檢測設(shè)備具有便攜性，且無輻射，可用于骨質(zhì)疏松風(fēng)險人群的篩

查和骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險評估，但不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷和藥物療效評估。對于QUS

篩查出的高危人

群，建議進(jìn)一步行DXA測量骨密度。骨密度及骨測量(5)骨小梁分?jǐn)?shù)：骨小梁分?jǐn)?shù)(TBS)是DXA衍生的一個新指標(biāo)，為一種基于DXA

圖像的灰階結(jié)構(gòu)指數(shù)，使用TBS軟件對DXA腰椎圖像進(jìn)行測量，與骨密度的數(shù)據(jù)采集過程一致。骨密度與TBS的區(qū)別在于，前者的算法使用灰階值，而后者的算法反映灰階之間的差異。因此，TBS作為骨密度的有益補(bǔ)充，提供骨密度以外的信息可用于評估骨骼微觀結(jié)構(gòu)。TBS

可結(jié)合骨密度或其他臨床風(fēng)險因素，用于評估骨折風(fēng)險，也可作為FRAX⑥的校正因素，提高其預(yù)測骨折風(fēng)險的能力，但不建議將TBS

用于治療藥物的推薦以及對骨吸收抑制劑療效的監(jiān)測指標(biāo)M。由于TBS

最近才引進(jìn)我國，臨床研究數(shù)據(jù)很少，其臨床應(yīng)用價值尚需驗(yàn)證。骨密度及骨測量(1)一般檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、肝和腎功能，血鈣、血磷、血堿性磷酸酶、25輕維生素D(25OHD)

和甲狀旁腺素(PTH)水平，以及尿鈣、尿磷和尿肌酐等。(2)骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物：骨轉(zhuǎn)換過程中產(chǎn)生的中間代謝產(chǎn)物或酶類，稱為骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物(BTMs)

。BTMs分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物，前者反映成骨細(xì)胞活性及骨形成狀態(tài)，后者反映破骨細(xì)胞活性及骨吸收水平(表2)?！鳥TMs不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷，但在多種骨骼疾病的鑒別診斷、判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨折風(fēng)險預(yù)測、監(jiān)測治療依從性及藥物療效評估等多個方面發(fā)揮重要作用M,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平通常正常或輕度升局。如果BTMs水平顯著升局，需排除局轉(zhuǎn)換型繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥或其他代謝性骨病的可能性，骨質(zhì)疏松癥實(shí)驗(yàn)室檢查表S4

主要骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)正常參考值指標(biāo)國家男性女性方法發(fā)表單位P1NP中國16.89～65.49

ng/mL

(35~45歲)17.83~88.77

ng/mL

(30~44歲絕經(jīng)前)13.72~58.67

ng/mL(35~45歲)羅氏電化學(xué)發(fā)光法羅氏電化學(xué)發(fā)光法四川大學(xué)華西醫(yī)院上海交大附屬第六人民醫(yī)院CTX西方國家中國西方國家20.29~110.53ng/mL(30~50歲)0.100~0.612ng/mL(35～45歲)0.11~0.83ng/mL(30~50歲)17.10~102.15

ng/mL

(30歲至絕經(jīng)前)16.3~78.2

ng/mL(30~39歲)0.04~0.67ng/mL(30~44歲絕經(jīng)前)0.112~0.497ng/mL(35~45歲)0.08~0.72ng/mL(30歲至絕經(jīng)前)0.114~0.628

ng/mL羅氏電化學(xué)發(fā)光法羅氏自動分析儀酶聯(lián)免疫吸附法羅氏電化學(xué)發(fā)光法羅氏電化學(xué)發(fā)光法羅氏自動分析儀北京協(xié)和醫(yī)院謝菲爾德大學(xué)等四川大學(xué)華西醫(yī)院上海交大附屬第六人民醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院謝菲爾德大學(xué)等骨質(zhì)疏松癥實(shí)驗(yàn)室檢查如甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、畸形性骨炎及惡性腫瘤

骨轉(zhuǎn)移等。在上述標(biāo)志物中，推薦血清I型原膠原氨

基端前肽(PINP)

和血清I型膠原交聯(lián)羧基末端肽

(CTX)

分別為反映骨形成

和骨吸收敏感性較高的

標(biāo)志物。中國人群不同年齡段的骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)正常

參考范圍見附件表S4。P1NP:I型原膠原N-端前肽；CTX:I型膠原交聯(lián)C-末端肽；OC:骨鈣素引自中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物臨床應(yīng)用指南.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2021,14:321-336.(30~39歲)4.91~22.31

ng/mL(35~45歲)5.58~28.62ng/mL(35~45歲)上海交大附屬第六

人民醫(yī)院羅氏電化學(xué)發(fā)光法中

國OC▲骨質(zhì)疏松癥的診斷基于詳細(xì)的病史采集、體格檢查、骨折風(fēng)險評價、骨密度測量，以及影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查。骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于骨質(zhì)疏松癥實(shí)驗(yàn)室檢查▲骨質(zhì)疏松癥診斷▲DXA

骨密度是目前通用的骨質(zhì)疏松癥診斷依據(jù)。對于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，建議參照WHO

推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表3)。DXA

測量的骨密度通常需要轉(zhuǎn)換為直(7^Core)用于診斷，r<=

(骨密度的實(shí)測值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度)/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差。推薦使用骨密度DXA測量的中軸骨(腰椎14、股骨頸或全髖部)骨密度或橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度的T^2.5

為骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)?！鴮τ趦和?、絕經(jīng)前女性和50歲以下男性，其骨密度水平的判斷建議用同種族的(直表示。Z<=(骨密度測定值-同種族同性別同齡人骨密度均值)/同種族同性別同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。將-2.0視為“低于同年齡段預(yù)期范

圍”或低骨量。DXA骨密度和/或脆性骨折?；诠敲芏鹊脑\斷骨形成標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物血清堿性確酸牌(aldime

pbonphsss,AUP)血清骨鈣素(stneskin,0C}血清骨源性堿性碼酸酶(lees

dldise

ptosgeutase,RaU)血清1型原膠原C-端前脈(pmcalluen

ppe

1

Crmpepih,PICP)血清1型順膠原N越前肽(pmwsdluaen

spe

IN

pepeptile,PINP)空屋2小時尿鈣/肌酐比值(mtisud

uriaury

eak

ium

to

ewatinine,tCa/i血清抗酒石酸酸性磷酸舞(trtate

ssitut

acid

ptosphatase,TRACP)血清1型膠原交聯(lián)C-未端肽(Ctemtinul

idlaprtide

d

yye

I

dluen,CTX)屬世默賬(wiuaey

pyritindne,Pyr)尿脫氧吡建啉(minsy

deaypyidisdine,D-Pyl尿1型膠原交聯(lián)N-未遙肽(iueyN4emindltehapeptstkdf

type

I

cadlugrae,U-NTX)尿1型膠原交聯(lián)C-來端肽(minayC-tenninad

tdkergide

of

bpe

I

eadlgen,U-CTX)▲髖部或椎體脆性骨折，不依賴于骨密度測定，臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥；肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端的脆性骨折，且骨密度測

定顯示骨量減少(2.5<直<-1.0),就可診斷骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)見表4?；诖嘈怨钦鄣脑\斷表2骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物表3基于DXA測定骨密度的分類標(biāo)準(zhǔn)診斷

T-值正常

T-值≥-1.0骨量減少骨質(zhì)疏松-2.5<T-值<-1.0T-值≤-2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松

T-值≤-2.5+脆性骨折表4

骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合以下三條中之一者)·髖部或椎體脆性骨折·DXA測定中軸骨骨密度或橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度T-值≤-2.5·骨密度測量符合骨量減少(-2.5<T-值<-1.0)+肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端脆性骨折基于脆性骨折的診斷伍骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷#▲骨質(zhì)疏松癥可由多種病因所致。在診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前，

一定要重視和排除其他影響骨代謝的因素，以免發(fā)生漏診或誤診。需詳細(xì)了

解病史，評估可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的各種病因、危險因素及藥物，特別強(qiáng)

調(diào)部分導(dǎo)致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的疾病可能缺少特異的癥狀和體征，有賴

于進(jìn)一步輔助檢查。需要鑒別的病因主要包括：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾

病(甲狀旁腺疾病、性腺、腎上腺、甲狀腺疾病等)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身

免疫性疾病、影響鈣和維生素D

吸收和代謝的消化道和腎臟疾病、神經(jīng)肌肉疾病、多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病、多種先天和獲得性骨代謝異常疾

病以及長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物等(表5)?！琴|(zhì)疏松癥的鑒別診斷內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病垂體前葉功能減退癥性腺功能減退癥神經(jīng)性厭食癥胃腸道疾病胃腸道旁路減其他手術(shù)乳度瀉血液系統(tǒng)疾病白

血

病血友病我蛋白生成障得性貧血風(fēng)濕免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡其他風(fēng)濕免疫性疾病神經(jīng)肌肉疾病辛

中脊錫損傷其他疾病絡(luò)末期腎病充血性心力衰竭抑郁癥艾溫病藥

物質(zhì)子聚抑制劑腫瘤化療藥噻理烷二酮類膜島素增敏劑銷-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑

他克奠司▲基本檢查項(xiàng)目▲對已診斷和臨床懷疑骨質(zhì)疏松的患者

應(yīng)做以下幾項(xiàng)基本檢查，以助診斷和鑒

別診斷，骨質(zhì)疏松癥診療流程見圖3。甲狀旁膝功能亢進(jìn)癥庫欣綜合征甲狀腺功能亢進(jìn)癥高鈣尿癥炎癥性腸病胰牌疾病多發(fā)性骨髓縮單克隆免疫球蛋白病

系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎銀

屑

病粵痛帕金森病慢性代謝性酸中毒慢性期塞性肺病特發(fā)性骨柱側(cè)凸淀粉樣變糖皮質(zhì)激素促性腺激累釋放激素類似物甲狀腺激素(過量)抑酸劑環(huán)抱霉素A▲骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化吸收不良淋巴宿鋒狀細(xì)胞貧血強(qiáng)直性研柱炎肌墨瘤多發(fā)性硬化器官移植后骨病

結(jié)

節(jié)

病腸外營養(yǎng)芳香化酶抑制削抗

瘤

痛

藥抗凝劑(肝素)抗病毒藥物(如阿德福市酯)

選擇性5羥色胺再組取抑制劑早地?fù)?絕經(jīng)年齡<40歲)

糖尿病(1型和2型)雄激素抵抗綜合征表5容易造成骨質(zhì)疏松癥的常見疾病及藥物▲血尿常規(guī)，血沉、肝和腎功能，血鈣、磷、堿性磷酸酶、25OHD、PTH、BTMs、血清蛋白電泳；尿鈣、磷和尿肌酐等。▲原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者通常血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍，BTMs

水平也僅有輕度升高。如以上指標(biāo)異常，需要進(jìn)一步檢查，或轉(zhuǎn)至相關(guān)專科做進(jìn)一步鑒別診斷。基本實(shí)驗(yàn)室檢查▲根據(jù)臨床癥狀和體征選擇性進(jìn)行相關(guān)部位的骨骼X線影像檢查，可反映骨骼的病理變化，為骨質(zhì)疏松癥的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。骨骼X線影像陸酌情檢查項(xiàng)目#▲為進(jìn)一步鑒別診斷的需要，可酌情選擇以下檢查，如Ci應(yīng)蛋白、性腺激素、血清泌乳素、甲狀腺功能、24小時尿游離皮質(zhì)醇或小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)、血?dú)夥治?、尿本周蛋白、M

蛋白、血/尿輕鏈，甚至放

射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查?！们闄z查項(xiàng)目柒骨質(zhì)疏松癥防治#▲骨骼強(qiáng)壯是維持人體健康的關(guān)鍵，骨質(zhì)疏松癥的防治應(yīng)貫穿于生命全過程。骨質(zhì)疏松癥的主要防治目標(biāo)包括改善骨骼生長發(fā)育，促進(jìn)成年期達(dá)到理想的峰值骨量；維持骨量和骨質(zhì)量，預(yù)防增齡性骨丟失；避免跌倒和骨折。骨質(zhì)疏松癥初級預(yù)防：指尚無骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松癥危險因素者，應(yīng)防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一

次骨折；骨質(zhì)疏松癥二級預(yù)防和治療：指已有骨質(zhì)疏松癥或已經(jīng)發(fā)生過

脆性骨折，防治目的是避免發(fā)生骨折或再次骨折。▲骨質(zhì)疏松癥的防治措施主要包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)和康復(fù)治療。骨質(zhì)疏松癥防治其他原因或體檢

骨質(zhì)疏松應(yīng)風(fēng)檢評估符合椎體骨折

OF1

分鐘評估指征

測試陽性DXA骨密度測量推體壓縮性骨排骨質(zhì)疏松癥基本輔助檢查+酌情項(xiàng)目排除理發(fā)性骨質(zhì)政松據(jù)及其他代謝骨病(?？茩z查)具有如下一條者：·近期發(fā)生能性骨折(特別是24個月內(nèi)發(fā)生的激性骨折)·接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折·多發(fā)性騰性骨折(包括推體、能部、獨(dú)骨近端或模骨遠(yuǎn)端等)·正在使用可導(dǎo)致骨格損害的藥物[如高劑量糖皮質(zhì)激素(≥7.5mg/d沒尼松龍題過3個月)等]·DXA

測量骨密度T

值<-3.0·高款倒風(fēng)險或伴有慢性疾病導(dǎo)致獲倒史·FRAX“計(jì)算未來10年主要將質(zhì)疏松骨折風(fēng)險>30%或能部骨折風(fēng)險>4.5%極高普所風(fēng)所注射類抗骨質(zhì)疏松藥物或序貫治療監(jiān)測評估圖3

骨質(zhì)疏松癥診療流程骨質(zhì)疏松癥防治其他骨質(zhì)疏松癥危險因素有效的抗骨質(zhì)疏松藥物藥物治療前評估)低骨病風(fēng)險)胸腰椎X線側(cè)位影像STA指

數(shù)<<-基礎(chǔ)防治措施解部骨新高骨折風(fēng)險

<-T值>FRAX▲包括調(diào)整生活方式和使用骨健康基本補(bǔ)充劑。1-調(diào)整生活方式(1)加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡膳食：建議攝入富鈣、低鹽(5g/d)

和適量蛋白質(zhì)(每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.2g/kg。日常進(jìn)行抗阻訓(xùn)練的老年人每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2-1.5g/kg)的均衡膳食。動物性食物攝入總量應(yīng)爭取達(dá)到平均每

S120-150g,推薦每日攝入牛奶300-400mL

或蛋白質(zhì)含量相當(dāng)?shù)哪讨破穇。(2)充足日照：直接暴露皮膚于陽光下接受足夠紫外線照射[。注意避免涂抹防曬霜，但需防止強(qiáng)烈陽光照射灼傷皮膚。(3)規(guī)律運(yùn)動：增強(qiáng)骨骼強(qiáng)度的負(fù)重運(yùn)動，包括散步、慢跑、太極、瑜伽、跳舞和打乒乓球等活動；增強(qiáng)肌肉功能的運(yùn)動，包括重量訓(xùn)練和其他抵抗性運(yùn)動?！A(chǔ)措施◎01(4)戒煙、限酒、避免過量飲用咖啡及碳酸飲料[TM′_。02

(5)盡量避免或少用影響骨代謝的藥物?！?3

(6)采取避免跌倒的生活措施：如清除室內(nèi)障礙物，使用防滑墊，安裝扶手等?！A(chǔ)措施(1)鈣劑：充足的鈣攝入對獲得理想峰值骨量、緩解骨丟失、改善骨礦化和維護(hù)骨骼健康有益。最近發(fā)布的中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議：中國居民中青年推薦每日鈣攝入量為800mg

(元素鈣),50歲以上中老年、妊娠中晚期及晡乳期人群推薦每日攝入量為1000~1200mg,

可耐受的最高攝入量為2000mg_。盡可能通過膳

食攝入充足的鈣，飲食中鈣攝入不足時，可給予鈣劑補(bǔ)充。每日鈣攝入量包括膳食和鈣補(bǔ)充劑中的元素鈣總量，

營養(yǎng)調(diào)查顯示我國居民每日膳食約攝入元素鈣400mg,

故尚需補(bǔ)充元素鈣約500~600mg/d。鈣劑選擇需考慮鈣元素含量、安全性和有效性。中國營養(yǎng)學(xué)會膳食鈣參考攝入量及不同種類鈣劑中的元素鈣含量見附件表S5

和S6。對于有高鈣血癥和高尿鈣患者，應(yīng)避免補(bǔ)充鈣劑；補(bǔ)充鈣劑需適量，超大劑量補(bǔ)充鈣劑可能增加腎結(jié)

石和心血管疾病的風(fēng)險。目前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療。在骨質(zhì)疏松癥防治中，鈣劑應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。骨健康基本補(bǔ)充劑(2)維生素D:充足的維生素D

可增加腸鈣吸收、促進(jìn)骨骼礦化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒風(fēng)險等。維生素D

不足可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，從而引起

或加重骨質(zhì)疏松癥。首先建議接受充足的陽光照射。對于維生素D缺乏或不足者，應(yīng)給予維生素D

補(bǔ)充劑。對于存在維生素D

缺乏危險因素人群，有條件時應(yīng)監(jiān)測血清25OHD和PTH水平以指導(dǎo)維生素D補(bǔ)充量。為維持骨健康，建議血清25OHD水平保持在20ng/mL(50nmol/L)

以上_。對于骨質(zhì)疏松癥患者，尤其在骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間，血清25OHD

水平如能長期維持在30ng/mL

以上，則更為理想_,但要注意當(dāng)25OHD

水平

超過150ng/mL

時有可能出現(xiàn)高鈣血癥_。維生素D缺乏或不足者可首先嘗試每日口服維生素D31000-2000IU,

對于存在腸道吸收不良或依從性較差的患者，可考慮使用維生素D

肌肉注射制劑_。開始補(bǔ)充維生素D后2~骨健康基本補(bǔ)充劑3個月時檢測血清25OHD水平，如上述補(bǔ)充劑量仍然不能使25OHD水平達(dá)到30ng/mL

以上，可適當(dāng)增加劑量。肥胖患者通常需要較大劑量。無論是維生素D2還是維生素d3

補(bǔ)充劑均能等效地提升體內(nèi)25OHD

的水平。使用活性維生素D或其類似物并不能糾正維生素D缺乏或不足；同時，不建議單次口服超大劑量普通

維生素D

的補(bǔ)充。骨健康基本補(bǔ)充劑▲有效的抗骨質(zhì)疏松藥物治療可以增加骨密度，改善骨質(zhì)量，顯著降低骨折的發(fā)生風(fēng)險。本指南推薦抗骨質(zhì)疏

松癥藥物治療的適應(yīng)證(表6)_,主要包括以下任意一項(xiàng)：經(jīng)DXA骨密度檢查確診為骨質(zhì)疏松癥患者；已經(jīng)發(fā)生過椎體或髖部等部位脆性骨折者；骨量減少但具有高骨折風(fēng)險的患者?！构琴|(zhì)疏松癥藥物按作用機(jī)制分為骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、雙重作用藥物、其他機(jī)制類藥物及中成藥(表7)。骨質(zhì)疏松癥治療藥物的選擇已逐步轉(zhuǎn)為依據(jù)骨折風(fēng)險分層的治療策略，主要包括骨折高風(fēng)險和極高

骨折風(fēng)險者。對于骨折高風(fēng)險者建議首選口服雙膦酸鹽(如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉等);對于口服不耐受者可

選擇唑來膦酸或地舒單抗；對于極高骨折風(fēng)險者，初始用藥可選擇：特立帕肽、唑來膦酸、地舒單抗、羅莫佐單抗或續(xù)貫治療；而對于髖部骨折極高風(fēng)險者，建議優(yōu)先選擇唑來膦酸或地舒單抗。骨健康基本補(bǔ)充劑▲抗骨質(zhì)疏松癥藥物▲硬骨抑素單克隆抗體(羅莫佐單抗),是具有促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收雙重作用的藥物，已經(jīng)在其他國家或地區(qū)上

市使用，國內(nèi)正在進(jìn)行m

期臨床試驗(yàn)，預(yù)先納入本指南，臨床使用需待該藥在我國獲得防治骨質(zhì)疏松癥的適應(yīng)證?！F(xiàn)就國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)

批準(zhǔn)的主要抗骨質(zhì)疏松癥藥物的特征和應(yīng)用介紹如下：1-雙膦酸鹽類▲雙膦酸鹽是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物，是焦磷酸鹽的穩(wěn)定類似物，其特征為含有P^-P基團(tuán)，與骨骼羥基磷灰石具有高親和力，能夠特異性結(jié)合到骨重建活躍部位，抑制破骨細(xì)胞功能，從而抑制骨吸收。不同雙

膦酸鹽抑制骨吸收的效力存在明顯差別，因此臨床上不同雙膦酸鹽藥物的使用劑量及用法也有所差異_。目前用于防治骨質(zhì)疏松癥的雙膦酸鹽類藥物主要包括：阿侖膦酸鈉(表8)、哩來麟酸(表9)、利塞麟酸鈉(表10)、伊班麟酸鈉(表11)和米諾麟酸(表12)等。

骨健康基本補(bǔ)充劑▲抗骨質(zhì)疏松癥藥物▲雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)值得關(guān)注：(1)胃腸道不良反應(yīng)：少數(shù)患者口服雙膦酸鹽后可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，包括上腹不適、腹脹、反酸等癥狀。建議嚴(yán)格按照說明書的服藥方法服藥，有活動性胃及十二指腸潰瘍、反流性食道炎、功能性食管活動障礙者慎用。骨健康基本補(bǔ)充劑▲抗骨質(zhì)疏松癥藥物燕

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#也amt閱日uur1=(2)急性期反應(yīng)：部分患者首次口服或靜脈輸注雙膦酸鹽后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛等一過性“類流感樣”癥狀，多在用藥3d內(nèi)自行緩解，癥狀明顯者可予非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療M。(3)腎功能損傷：進(jìn)入血液的雙膦酸鹽類藥物約60%以原形從腎臟排泄，對于腎功能異常的患者，應(yīng)慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類藥物，每次給藥前應(yīng)檢測腎功能，肌酐清除率<35mL/min的患者禁用。盡可能充分水化，靜脈輸注唑來膦酸的時間應(yīng)不少于15min,伊班膦酸鈉不應(yīng)少于2ho(4)領(lǐng)骨壞死(ONJ):雙膦酸鹽相關(guān)的ONJ罕見，骨質(zhì)疏松癥患者ONJ的發(fā)病率僅為0.001%~0.01%,略高于正常人群(<0.001%)。超過90%的ONJ發(fā)生于惡性腫瘤患者應(yīng)用大劑量靜脈輸注雙膦酸鹽后，發(fā)生率約1%~骨健康基本補(bǔ)充劑▲抗骨質(zhì)疏松癥藥物15%m;

也可見于存在嚴(yán)重口腔疾患者，如嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)等。對患有嚴(yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)患者，不建議使用此類藥物。降低ONJ風(fēng)險的措施：在開始雙膦酸鹽治療前完成必要的口腔手術(shù)，在拔牙

后正確閉合創(chuàng)面，手術(shù)前后使用抗生素，采用抗菌漱口液，保持良好的口腔衛(wèi)生。已使用雙膦酸鹽治療患者，需行復(fù)雜侵入性口腔手術(shù)時，建議暫停雙膦酸鹽治療3~6個月，再實(shí)施口腔手術(shù)，術(shù)后3個月如無口腔特殊情況，

可恢復(fù)使用雙膦酸鹽類藥物。(5)非典型性股骨骨折(AFF):

即在低暴力下發(fā)生在股骨小轉(zhuǎn)子到股骨髁上之間的骨折。AFF

在使用雙膦酸鹽類藥物的患者中，絕對風(fēng)險非常低(3.2-50例/10萬人年)_。其發(fā)生可能與應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物療程時長有關(guān)，

對于應(yīng)用超過3年以上的患者，骨健康基本補(bǔ)充劑▲抗骨質(zhì)疏松癥藥物一旦出現(xiàn)大腿或者腹股溝部位疼痛，應(yīng)行雙側(cè)股骨正、側(cè)位X線片檢查，明確是否存在AFF;核素骨掃描或MRI

均有助于AFF的確診。一旦發(fā)生AFF,應(yīng)立即停用雙膦酸鹽等骨吸收抑制劑，停藥后AFF風(fēng)險迅速下降[123_。骨健康基本補(bǔ)充劑▲抗骨質(zhì)疏松癥藥物▲地舒單抗(表13)是一種RANKL

抑制劑，為特異性RANKL

的完全人源化單克隆抗體，能夠抑制RANKL與其受體RANK結(jié)合，減少破骨細(xì)胞形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的強(qiáng)度，降低骨折發(fā)生風(fēng)險_?！厥鎲慰箍傮w安全性良好，長期應(yīng)用略增加ONJ

或AFF

的發(fā)生風(fēng)險。同時，應(yīng)注意地舒單抗為短效作用藥物，不存在藥物假期，

一旦停

用，需要序貫雙膦酸鹽類或其他藥物，以防止骨密度下降或骨折風(fēng)險

增

加

_

。RANKL單克隆抗體▲降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少破骨

細(xì)胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量。降鈣素的另一作用是能有效緩解骨痛[132_。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素制劑有兩種：鰻魚降鈣素類

似物依降鈣素(表14)和鮭降鈣素(表15)o▲降鈣素總體安全性良好。2012年歐洲藥品管理局(ema)

通過薈萃

分析發(fā)現(xiàn)，長期使用(6個月或更長時間)鮭降鈣素口服或鼻噴劑型與

惡性腫瘤風(fēng)險輕微增加相關(guān)，但無法肯定該藥物與惡性腫瘤間的確

切關(guān)系W。鑒于鼻噴劑型鮭降鈣素具有潛在增加腫瘤風(fēng)險的可能，鮭降鈣素連續(xù)使用時間一般不超過3個月M。降鈣素鮭

降

鈣

素適應(yīng)證NMPA

批準(zhǔn)用于預(yù)防因制動引起的急性骨丟失及創(chuàng)傷后痛性骨質(zhì)疏松癥療效增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和酸部骨密度，降低椎體及非椎體骨折風(fēng)險用法蛙降鈣素鼻噴劑，

2mL

(4400

IU)瓶

，

鼻噴200IU,每日或隔日一次鮭降鈣素注射劑，501U/支，50IU皮下或肌肉注射，每日1次或100

IU

皮下或肌肉注射，隔日1次注意事項(xiàng)少數(shù)患者使用藥物后出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象，可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗(yàn)禁總證對鮭降鈣素或本品中任何賦形劑過敏者NMPA:國家藥品監(jiān)督管理層m

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(雌激素

、

雌

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激素

、

替勃

龍

)適應(yīng)證圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性，特別是有絕經(jīng)相關(guān)癥狀(如潮熱、出汗等)、泌尿生殖道萎縮癥狀，以及希望預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)蔬松的婦女療效增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和酸部骨密度，降低椎體、酸部及非椎體骨折的風(fēng)險，并明顯緩解更年期癥狀用法有口服、經(jīng)皮和陰道用藥等多種制劑；激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限，應(yīng)根據(jù)患者個體情況而定注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握實(shí)施激素治療的適應(yīng)證和禁忌證，絕經(jīng)早期開始使用(60歲以前或絕經(jīng)不到10年)受益更大；建議使用最低

有效劑量，定期進(jìn)行(每年)安全性評估，特別是乳腺和子宮禁總證增激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌證；子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者酌情慎用PoD心口PPD0降鈣素P口P人P?>人人D??>>人力

心DD表16

絕經(jīng)激素治療DDD表15

鮭降鈣素「>口FF▲大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明絕經(jīng)激素治療(MHT)

能有效減少絕經(jīng)后婦女骨量丟失，降低椎體、非椎體及髖部骨折的風(fēng)險，療效肯定_。MHT

方案(表16)主要包括無子宮婦女單雌激素治療(ET)、有子宮婦女雌加孕激素治療(EPT)以及一種獨(dú)特的MHT藥物替勃龍治療_。▲絕經(jīng)婦女正確使用MHT,

總體安全。以下幾點(diǎn)為應(yīng)特別關(guān)注的安全性問題：(1)子宮內(nèi)膜癌：有子宮的婦女長期應(yīng)用雌激素，缺乏孕激素，會增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險。多項(xiàng)研究明確闡明對有子宮婦女在補(bǔ)充雌激素的同時適當(dāng)補(bǔ)充足量足療程的孕激素，子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險不再增加_。有子宮的婦女應(yīng)用雌激素治療時必須聯(lián)合應(yīng)用孕激素[136’139]。(2)乳腺癌：隨著循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，MHT

與乳腺癌風(fēng)險的關(guān)系日漸清晰_。國際絕經(jīng)學(xué)會最新推薦中闡述的4點(diǎn)絕經(jīng)激素(雌激素)代表了激素治療與乳腺癌風(fēng)險的觀點(diǎn)141443:②與MHT

相關(guān)的乳腺癌風(fēng)險很低，小于年齡、肥胖、吸煙等生活方式的影響。停用MHT

后，乳腺癌風(fēng)險下降。③MHT

與乳腺癌風(fēng)險增加主要與孕激素及其應(yīng)用時間有關(guān)。研究表明長期(>7年)單用雌激素，乳腺癌風(fēng)險不增加或影響很小；應(yīng)用雌激素加孕激素5年后乳腺癌風(fēng)險有所增加，其相對風(fēng)險<2,一年的絕對風(fēng)險<1/1000。不同的孕激素對乳腺的影響不同，與合成的孕激素相比，微?；S體酮和地屈孕酮與雌二醇聯(lián)合應(yīng)用，乳腺癌的風(fēng)險更低。④因缺乏乳腺癌幸存者應(yīng)用MHT

的安全性研究，乳腺癌仍是MHT

的禁忌證。(3)心血管疾?。号越^經(jīng)后心血管疾病風(fēng)險明顯增加，表明雌激素對女性心血管有一定的保護(hù)作用。但這種絕經(jīng)激素(雌激素)影響乳腺癌的相關(guān)因素很多、很復(fù)雜。保護(hù)作用主要體現(xiàn)在絕經(jīng)前及絕經(jīng)早期，隨年齡增長或血管內(nèi)動脈硬化斑塊形成，這種保護(hù)作用減弱或消失。關(guān)于MHT

與心血管疾病風(fēng)險的最新觀點(diǎn)是：絕經(jīng)早期開始MHT

更受益。無心血管疾病高危因素的女性，60歲以前或絕經(jīng)不到10年開始激素治療，對心血管有一定的保護(hù)作用；但已有心血管

病風(fēng)險或疾病，再開始激素治療，則不再受益。(4)血栓：口服雌激素輕度增加血栓風(fēng)險?！ㄊ羌に刂委煹慕勺C。非口服雌激素因沒有肝臟首過效應(yīng)，其血栓風(fēng)險相對較低。(5)體重增加：雌激素為非同化激素，常規(guī)劑量沒有增加體重的作用。大劑量雌激素會引起水鈉潴留、體重增加。MHT使用的雌激素劑量很低，

一般不會引起水鈉潴留。此外，雌激素對血脂代謝、脂肪分布及胰島素敏感性有一定的有利影響?！b于對于上述問題的考慮，建議MHT

應(yīng)遵循以下原則絕經(jīng)激素(雌激素)影響乳腺癌的相關(guān)因素很多、很復(fù)雜。①有適應(yīng)證、無禁忌證(保證利>弊的基礎(chǔ));②絕經(jīng)早期開始用(<60歲或絕經(jīng)不到10年),收益更大，風(fēng)險更?。虎塾凶訉m婦女一定加用孕激素，盡量選擇對乳腺影響小的孕激素；④血栓高危婦女，如需MHT,可選擇非口服雌激素；⑤僅泌尿生殖道萎縮局部問題，盡量局部用藥治療；⑥應(yīng)用最低有效劑量；⑦治療方案個體化；⑧堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(尤其是乳腺和子宮);⑨對治療年限無明確限制，是否繼續(xù)用藥，應(yīng)根據(jù)個體的特點(diǎn)和需求及每年體檢結(jié)果進(jìn)行利弊評估后做出決定。絕經(jīng)激素(雌激素)影響乳腺癌的相關(guān)因素很多、很復(fù)雜?！x擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類藥物(SERMs)

不是雌激素，而是與雌激素受體(ER)

結(jié)合后，在不同靶組織使ER

空間構(gòu)象發(fā)生改變，從而在不同組織發(fā)揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應(yīng)。如雷洛昔芬(表17),該藥物在骨骼與ER結(jié)合，發(fā)揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生風(fēng)險；而在乳腺和子宮，藥物則發(fā)揮拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宮，有研究表明該類藥物能夠降低雌激素受體陽性浸潤性乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險。▲雷洛昔芬總體安全性良好。國外報(bào)告該藥輕度增加靜脈栓塞的危險性，國內(nèi)尚未見類似報(bào)道。故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長期臥床和久坐者禁用。對心血管疾病高風(fēng)險的絕經(jīng)后女性研究顯示，雷洛昔芬并不增加冠狀動脈疾病和卒中風(fēng)險。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類▲甲狀旁腺激素類似物(PTHa)是促骨形成藥物，國內(nèi)已上市的特立帕肽(表18)是重組人甲狀旁腺激素氨基端U4片段(rhPTHI-34)。間斷使用小劑量PTHa能刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成、增加骨密度、改善骨質(zhì)量、降低椎體和非椎體骨折

風(fēng)險[146'147]?！亓⑴岭目傮w安全性良好。常見不良反應(yīng)為惡心、眩暈等。藥物上市后臨床監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)該藥與骨肉瘤存在因果關(guān)系148453。美國FDA

已于2020年11月取消了該藥物導(dǎo)致骨肉瘤的黑框警示及24個月的療程限制。我國目前特立帕肽療程

仍限制在24個月，停藥后建議序貫骨吸收抑制劑治療以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折發(fā)生風(fēng)險。甲狀旁腺激素類似物▲目前國內(nèi)上市治療骨質(zhì)疏松癥的活性維生素D及其類似物有阿法骨化醇(la羥維生素D)(表19)、骨化三醇(1,25雙羥維生素D)(表20)及艾地骨化醇(ELD)(表21)_,艾地骨

化醇為新型活性維生素D衍生物，在1,25(0H)20

化學(xué)結(jié)構(gòu)2p位引入3羥基丙氧基。上述

藥物因不需要腎臟la羥化酶羥化即可發(fā)揮生理活性，故稱為活性維生素D

及其類似物。

此類藥物更適用于老年人、腎功能減退及l(fā)a羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度、減少跌倒、降低骨折風(fēng)險的作用活性維生素D

總體安全性良好，但應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使

用，服藥期間不宜同時補(bǔ)充較大劑量的鈣劑，并建議定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平；特別是艾地骨化醇，常規(guī)飲食情況下，服藥期間可不必服用鈣劑。活性維生素D在治療骨質(zhì)疏松癥時，可與其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)用?；钚跃S生素D及其類似物雷

洛

昔

芬

P適應(yīng)證療效用法注意事項(xiàng)

禁忌證NMPA

批準(zhǔn)的適應(yīng)證為預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥降低骨轉(zhuǎn)換至女性絕經(jīng)前水平，減少骨丟失，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險雷洛昔芬片劑，60mg/片，每次口服60mg,

每日1次少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，建議絕經(jīng)2年以上女性服用靜脈血栓栓塞性疾病(深靜脈血栓、肺栓塞和視網(wǎng)膜靜脈血栓者);肝功能異常(如膽汁瘀積癥);肌酐清除率小于

35mL/min;不明原因子宮出血，以及子宮內(nèi)膜癌；對雷洛昔芬或任何賦形劑成分過敏P適應(yīng)證療效,用法注意事項(xiàng)禁忌證NMPA

批準(zhǔn)用于治療骨折高風(fēng)險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；國外還批準(zhǔn)用于治療骨折高風(fēng)險的男性骨質(zhì)疏松癥以及GIOP

有效提高骨密度，降低椎體和非椎體骨折的危險特立帕肽注射制劑，20μg/次，皮下注射，每日1次表19

同法骨化群少數(shù)患者注射特立

同

法

骨

化

題]間應(yīng)監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生；療畸形性骨炎、骨骼通應(yīng)證療數(shù)用法NMPA脫準(zhǔn)的通應(yīng)證為骨質(zhì)疏檢度等適當(dāng)劑量的活性維生素D輸促進(jìn)骨形成和礦化。即制骨吸收：增加骨密度，增加老年人脫肉力量和平垂能力，減少跌制的發(fā)生率，進(jìn)形降性骨折風(fēng)險同法骨化解校丸，0.25μ/粒。05μa/?；?.0pa/粒，口服每次025-L0μ,

每日1次iin;18歲以下的青少年和骨骺

未

閉

合

的

青

少

年

；注意事項(xiàng)治療期間應(yīng)注意需測血將和尿碼，特別是同時補(bǔ)充鈣劑者：背結(jié)石患者值用NMPA:

國

家UPD口藥

品

監(jiān)

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1

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雷洛昔芬特

立

帕

肽入F四燒甲萘釀(表22)是維生素K2

的一種同型物，是7卷化酶的輔酶，在7卷基谷氨酸的形成中起著重要作用。7截基谷氨酸是骨鈣素發(fā)

揮正常生理功能所必須的，具有提高骨量的作用_。四烯甲萘醌總體安全性良好，上市以來沒有嚴(yán)重不良事件發(fā)生，也無導(dǎo)致凝血功能障礙的報(bào)道。需要注意的是，與華法林合用可影響抗凝藥的效果，導(dǎo)致華法林抗凝作用大大減弱，因此服用華法林的

患者禁忌使用該藥物。維生素K類(四烯甲萘醌)▲羅莫佐單抗(表23)是硬骨抑素單克隆抗體，通過抑制硬骨抑素的活性，拮抗其對骨代謝的負(fù)向調(diào)節(jié)作用，在

促進(jìn)骨形成的同時抑制骨吸收_。美國FDA

于2019年4月批準(zhǔn)羅莫佐單抗用于治療具有高骨折風(fēng)險或其他抗

骨質(zhì)疏松癥藥物失敗或不耐受的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，獲批治療骨質(zhì)疏松癥的療程為12個月；同年11月EMA

批

準(zhǔn)其上市，用于治高骨折風(fēng)險，且無心肌梗死或中風(fēng)病史的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者。我國尚未上市，正在進(jìn)行

m期臨床試驗(yàn)?！_莫佐單抗總體安全性良好。使用時要注意監(jiān)測心臟不良事件；注意過敏反應(yīng)：如血管性水腫、多形性紅斑、

皮炎、皮疹和蕁麻疹等，若發(fā)生應(yīng)立即停藥，并給予抗過敏治療；在該藥治療期間，應(yīng)補(bǔ)充充足的鈣劑和維生素D。羅莫佐單抗羅莫佐單抗▲按骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)中相近的病癥有骨痿或骨痹。骨痿，是指沒有明顯的疼痛表現(xiàn)，或僅感覺腰背酸軟無力的患者(“腰背不舉，骨枯而髓減”),虛

證居多；骨痹，癥見“腰背疼痛或全身骨痛，伴身重、四肢沉重難舉”的患者，常有瘀血阻

絡(luò)、損及筋骨，故虛實(shí)夾雜為多。根據(jù)虛則補(bǔ)之，中醫(yī)學(xué)常按“腎主骨”、“肝主筋’、“脾主肌肉”而補(bǔ)之；依“不通則痛”或“不榮則痛”的理論，以補(bǔ)益肝腎、健脾益氣、活血祛瘀為基本治法攻補(bǔ)兼施。所用藥物中有效成分較明確的中成藥有骨碎補(bǔ)總黃酮

、淫羊藿總黃酮_和人工虎骨粉161463;中藥復(fù)方制劑主要有以補(bǔ)益為主的仙靈骨葆膠囊[1634M、左歸丸_;攻補(bǔ)兼施的芪骨膠囊_、骨疏康膠囊_。中成藥治療骨質(zhì)疏松癥

(表24)具有治病求本兼改善臨床癥狀的作用，應(yīng)在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下使用，適應(yīng)證、用

法和注意事項(xiàng)請參閱藥品說明書_。羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療▲使用抗骨質(zhì)疏松癥藥物臨床關(guān)注問題1-關(guān)于根據(jù)骨折風(fēng)險分層選擇治療藥物▲骨質(zhì)疏松癥主要治療目標(biāo)是降低骨折發(fā)生風(fēng)險，目前骨質(zhì)疏松癥的藥物治療已逐步轉(zhuǎn)為依據(jù)骨折風(fēng)險分層的治療策略?？蓞⒖家韵虑闆r對骨質(zhì)疏松癥