機(jī)械通氣的應(yīng)用技術(shù)和通氣模式的選擇

機(jī)械通氣的應(yīng)用技術(shù)和通氣模式的選擇機(jī)械通氣的應(yīng)用技術(shù)機(jī)械通氣應(yīng)用的指征

禁忌癥和相對(duì)禁忌癥

呼吸機(jī)與患者的連接吸呼氣切換方式呼氣末正壓雙相狀態(tài)調(diào)定機(jī)械通氣應(yīng)用的指征機(jī)械通氣的目的在于：（1）

改善肺氣體交換：①糾正低氧血癥，②緩解急性呼吸性酸中毒；（2）緩解呼吸窘迫：①降低呼吸氧耗，②改善呼吸肌疲勞；（3）改變壓力—容量關(guān)系：①避免或逆轉(zhuǎn)肺膨脹不全，②改善肺順應(yīng)性，③避免進(jìn)一步的肺損傷；（4）容許肺和氣道的修復(fù)；（5）避免并發(fā)癥。

機(jī)械通氣應(yīng)用的指征判斷是否行機(jī)械通氣時(shí)，如果呼吸衰竭一般治療方法無(wú)效者，可參考以下條件：（1）呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分；（2）呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?；（3）呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙；（4）嚴(yán)重肺水腫；（5）PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；（6）PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。

機(jī)械通氣應(yīng)用的指征具體適應(yīng)癥：（1）肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等。

（2）腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰；

（3）嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無(wú)力；

（4）心肺復(fù)蘇。禁忌癥和相對(duì)禁忌癥

（1）氣胸及縱隔氣腫未行引流者；

（2）肺大皰；

（3）低血容量性休克未補(bǔ)足血容量者；

（4）嚴(yán)重肺出血；

（5）

缺血性心臟病及充血性心力衰竭。

禁忌癥和相對(duì)禁忌癥判斷是否行機(jī)械通氣除參考以上因素外，還應(yīng)注意：（1）動(dòng)態(tài)觀察病情變化，若使用常規(guī)治療方法仍不能防止病情進(jìn)行性發(fā)展，應(yīng)及早上機(jī)；（2）在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥；（3）

撤機(jī)的可能性；（4）社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素。呼吸機(jī)與患者的連接

1．鼻/面罩

用于無(wú)創(chuàng)通氣。選擇適合于每個(gè)患者的鼻/面罩對(duì)保證順利實(shí)施機(jī)械通氣十分重要。

2.氣管插管

經(jīng)口插管比經(jīng)鼻插管容易進(jìn)行，在大部分急救中，都采用經(jīng)口方式，經(jīng)鼻插管不通過(guò)咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管時(shí)間保持較長(zhǎng)。

3.氣管切開(kāi)適應(yīng)癥：

(1)長(zhǎng)期行機(jī)械通氣患者；

(2)已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物；

(3)頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者；

(4)解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺

呼吸機(jī)與患者的連接吸-呼切換方式常見(jiàn)的方式:壓力切換容量切換時(shí)間切換流速切換，即吸氣達(dá)到預(yù)置的壓力、容量、時(shí)間或流速則轉(zhuǎn)為呼氣?，F(xiàn)代呼吸機(jī)可以是兩種以上方式的結(jié)合，如壓力-時(shí)間切換。

呼氣末正壓（PEEP）調(diào)定

1.使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。

2.一定水平的PEEP，通過(guò)對(duì)小氣道和肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張作用，使萎縮陷肺泡重新開(kāi)放，肺表面活性物質(zhì)釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應(yīng)性增加，氣道阻力降低，加之對(duì)內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEPi）的對(duì)抗作用，有利于改善通氣。

3.功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，QS/QT降低，V/Q改善。

4.彌散增加。

呼氣末正壓（PEEP）調(diào)定PEEP過(guò)高除對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響外，還使肺泡處于過(guò)度擴(kuò)張的狀態(tài)，順應(yīng)性下降，持久會(huì)引起肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮損，通透性增加，形成所謂的“容積傷”（volutrauma）。由此可見(jiàn)，PEEP的作用是雙相的，臨床上應(yīng)根據(jù)氣體交換、呼吸力學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)PEEP.

雙相狀態(tài)調(diào)定

持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）

氣道壓力釋放通氣（airwaypressurereleaseventilation,APRV）雙相正壓氣道通氣（biphasicinterminttentpositiveairwaypressure,BIPAP）

持續(xù)氣道正壓CPAP

（continuouspositiveairwaypressure）

（1）定義：持續(xù)氣道正壓（CPAP）應(yīng)用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全過(guò)程中使用正壓的一種通氣模式。應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時(shí)通氣機(jī)不給予強(qiáng)制通氣或其他通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。

CPAP在呼氣末給患者予正壓支持，所以可防止肺泡塌陷，改善功能殘氣量（FRC）并提高氧合作用。就這些來(lái)說(shuō)，CPAP的生理作用等于PEEP。CPAP與PEEP區(qū)別在于，CPAP是患者自主呼吸的情況下，基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣模式，與是否應(yīng)用通氣機(jī)無(wú)關(guān)；而PEEP也是基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣，但是患者同時(shí)也應(yīng)有其他方式的呼吸支持(如：A/C，SIMV，PSV等)。

持續(xù)氣道正壓CPAP

（continuouspositiveairwaypressure）（2）CPAP的應(yīng)用指征①功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。②氣道水腫或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，0SAS），需要維持人工氣道。③準(zhǔn)備撤離通氣機(jī)，在撤機(jī)的過(guò)程中應(yīng)用CPAP改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。持續(xù)氣道正壓CPAP

（continuouspositiveairwaypressure）（3）CPAP的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：①能減輕肺不張，同時(shí)能維持和增加呼吸肌群的強(qiáng)度。因?yàn)镃PAP時(shí)無(wú)其他輔助支持，患者要承擔(dān)全部呼吸功。②CPAP常用于撤機(jī)的過(guò)程中，與SIMV交換使用，隨著患者呼吸肌群功能的改善CPAP的時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。③應(yīng)用CPAP時(shí)，由于患者仍與通氣機(jī)相連接，在撤機(jī)時(shí)，如EVT偏低，小于預(yù)定的警戒數(shù)值或出現(xiàn)呼吸暫停，通氣機(jī)會(huì)報(bào)警，此時(shí)可改變持續(xù)氣道正壓CPAP

（continuouspositiveairwaypressure）缺點(diǎn)：應(yīng)用CPAP時(shí)可引起心輸出量的下降，增加胸腔內(nèi)壓力和導(dǎo)致肺部氣壓傷。氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一定的正壓水平即為CPAP。當(dāng)患者吸氣使氣道壓低于CPAP水平時(shí)，呼吸機(jī)通過(guò)持續(xù)氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持在CPAP水平；當(dāng)呼氣使氣道壓高于CPAP時(shí)，呼氣閥打開(kāi)以釋放氣體，仍使氣道壓維持在CPAP水平。因此，CPAP實(shí)際上是一種自主呼吸模式，吸氣VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學(xué)狀況有關(guān)。它與PEEP不同之處在于前者是通過(guò)對(duì)持續(xù)氣流的調(diào)節(jié)而獲得動(dòng)態(tài)的，相對(duì)穩(wěn)定的持續(xù)氣道正壓，而后者是通過(guò)在呼氣末使用附加阻力裝置獲得一個(gè)靜態(tài)的、隨自主呼吸強(qiáng)弱波動(dòng)的呼氣末正壓。CPAP的生理學(xué)效應(yīng)與PEEP基本相似。

氣道壓力釋放通氣

（airwaypressurereleaseventilation,APRV）（1）定義在氣道壓力釋放通氣（APRV）期間，患者在自主呼吸的基礎(chǔ)上接受CPAP，在呼氣時(shí)閥門間斷打開(kāi)，釋放出一定的壓力低于預(yù)先設(shè)置的壓力或低于周圍的壓力，因而同時(shí)應(yīng)用了兩種水平的壓力：CPAP水平、氣道壓力釋放水平。氣道壓力釋放后，仍保留CPAP水平。通氣機(jī)需設(shè)置：CPAP水平、氣道壓力釋放頻率，氣道壓力釋放的壓力水平和氣道壓力釋放的時(shí)期。

氣道壓力釋放通氣

（airwaypressurereleaseventilation,APRV）應(yīng)用APRV模式，在CPAP水平期間，F(xiàn)RC保留在一定水平上。壓力釋放期間，在氣體被動(dòng)釋放出后，F(xiàn)RC降至一個(gè)新水平。在氣道壓力釋放時(shí)肺部被動(dòng)排空，使肺泡通氣增加并促進(jìn)C02呼出。壓力釋放與呼氣末暫停相似，應(yīng)考慮到最佳釋放時(shí)間，壓力釋放的時(shí)間通常為1.5秒。嚴(yán)重的限制性肺部疾病患者，這一時(shí)間對(duì)于完全呼出氣體是不恰當(dāng)?shù)模蚨@類患者對(duì)于應(yīng)用APRV為相對(duì)禁忌證。氣道壓力釋放通氣

（airwaypressurereleaseventilation,APRV）（2）APRV的應(yīng)用指征①急性肺損傷引起FRC的降低，以及肺順應(yīng)性的減少，但是呼吸肌群的強(qiáng)度或呼吸驅(qū)動(dòng)力尚正常。②手術(shù)后輕度的呼吸功能不全。氣道壓力釋放通氣

（airwaypressurereleaseventilation,APRV）（3）APRV的優(yōu)缺點(diǎn)APRV模式可增加肺容量和肺順應(yīng)性，防止呼吸肌群的萎縮，通過(guò)降低肺容量（而不是增加肺容量）來(lái)促進(jìn)CO2排出。平均氣道壓力也不超過(guò)CPAP水平，PIP也較低，因而降低了肺部氣壓傷的可能性，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響也較少。

APRV和PCV均能在肺順應(yīng)性差的患者中降低PIP，減少肺部氣壓傷和穩(wěn)定塌陷的肺泡。這兩種模式在設(shè)定吸氣壓力和呼氣壓力水平方面來(lái)說(shuō)較為相似，區(qū)別在于APRV為自主呼吸模式，而PCV則不然。APRV不需對(duì)患者使用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑。氣道壓力釋放通氣

（airwaypressurereleaseventilation,APRV）另外，APRV的通氣輔助與自主呼吸頻率相關(guān)，呼吸頻率增快，壓力釋放通氣的頻率也相應(yīng)增加，通氣輔助增大。APRV模式的優(yōu)點(diǎn)還在于：用氣道壓力的周期性降低來(lái)增加肺泡通氣，可使部分呼吸衰竭患者避免氣管插管。APRV的缺點(diǎn)：對(duì)氣道阻力較高的COPD患者，因可產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，能導(dǎo)致肺部過(guò)度擴(kuò)張。APRV為一種新模式，尚有待臨床驗(yàn)證。

雙相間隙正壓氣道通氣BIPAP

（biphasicinterminttentpositiveairwaypressure,）定義：雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），是無(wú)創(chuàng)傷性的通氣模式。同時(shí)設(shè)定呼吸道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）。如與常規(guī)通氣機(jī)比較，IPAP等于PSV，EPAP則等于PEEP。雙相間隙正壓氣道通氣BIPAP

（biphasicinterminttentpositiveairwaypressure,）BiLevel是一種壓力調(diào)節(jié)通氣方式，其壓力波形與壓力控制通氣相似BiLevel在高低兩種PEEP壓力水平均能允許病人自主呼吸SpontaneousBreathsPPressureSupportT雙相間隙正壓氣道通氣BIPAP

（biphasicinterminttentpositiveairwaypressure,）建立兩個(gè)不同水平的正壓，病人在相當(dāng)于兩個(gè)壓力水平的CPAP模式下進(jìn)行自主呼吸BiLevel在840呼吸機(jī)可作為第四種模式選擇是自主呼吸和指令通氣的混和型通氣模式指令通氣部分均為壓力控制自主呼吸部分可以進(jìn)行壓力支持SpontaneousBreathsPPressureSupportT雙相間隙正壓氣道通氣BIPAP

（biphasicinterminttentpositiveairwaypressure,）兩相壓力分別稱為PEEPH及PEEPL兩相壓力相對(duì)應(yīng)的時(shí)間稱為TH

和TL高低壓的交替轉(zhuǎn)換可與病人的呼吸同步病人自主呼吸時(shí)進(jìn)行同步觸發(fā)無(wú)自主呼吸時(shí)由雙相壓力定時(shí)設(shè)置決定PTSynchronizedTransitionsPEEPHIGHPEEPLOWTLOWTHIGHSynchronizedTransitions雙相間隙正壓氣道通氣BIPAP

（biphasicinterminttentpositiveairwaypressure,）在通氣的任一時(shí)相中病人均可自主呼吸自主呼吸時(shí)可以加PS當(dāng)PS設(shè)置值＋PEEPL高于所設(shè)PEEPH,高壓相自主呼吸也將得到一定的PSTPEEPHigh+PS

PPEEPLPEEPHPressureSupport通氣模式的選擇控制通氣輔助控制通氣間歇指令通氣壓力支持通氣壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣容量支持通氣控制通氣1.容積控制通氣（VCV）（1）

概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來(lái)控制。（2）

調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度(FiO2),VT,RR,I/E.（3）

特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、通氣不足或通氣過(guò)度，不利于呼吸肌鍛練。2.壓力控制通氣（PCV）

（1）定義：PCV為一種預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸都得到預(yù)設(shè)的吸氣壓力的支持。PCV也可以A/C模式。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,壓力控制水平，RR,I/E。

（3）特點(diǎn)：吸氣流速特點(diǎn)使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。同步（輔助）控制通氣

（AssistedCMV,ACMV）

1.概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)（VT,RR,I/E）送氣；患者無(wú)力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機(jī)則以預(yù)置參數(shù)通氣。與CMV相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實(shí)際RR可大于預(yù)置RR。

2.調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，觸發(fā)靈敏度VT,RR,I/E。

3.特點(diǎn)：具有CMV的優(yōu)點(diǎn)，并提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過(guò)度。

4.應(yīng)用：同CMV。

同步間歇強(qiáng)制通氣

（synchronizedIMV,SIMV）1.SIMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無(wú)觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。同步間歇強(qiáng)制通氣（SlMV）時(shí)，患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在這些通氣機(jī)設(shè)定的強(qiáng)制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與患者產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。SlMV與lMV不同，lMV模式通氣時(shí)，通氣機(jī)在一定的時(shí)間內(nèi)給予患者以強(qiáng)制通氣，而與患者的呼吸狀態(tài)無(wú)關(guān)；然而，SIMV模式通氣時(shí)通氣機(jī)釋放的強(qiáng)制通氣量與患者的吸氣負(fù)壓相同步。如果患者不能產(chǎn)生吸氣負(fù)壓，則通氣機(jī)能在預(yù)定的時(shí)間內(nèi)給予強(qiáng)制通氣。同步間歇強(qiáng)制通氣

（synchronizedIMV,SIMV）2.調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度。

3.特點(diǎn)：支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）,能保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較?。蛔灾骱粑鼤r(shí)不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路的阻力。同步間歇強(qiáng)制通氣

（synchronizedIMV,SIMV）SlMV缺點(diǎn)：①如患者自主呼吸良好，會(huì)使SlMV頻率增加，可超過(guò)原先設(shè)置的頻率；②同步觸發(fā)的強(qiáng)制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導(dǎo)致通氣量的增加。例如，患者的自主呼吸的潮氣量為200ml，設(shè)定的呼吸機(jī)SIMV潮氣量為600ml，則此時(shí)的一次潮氣量可達(dá)800ml；③如病情惡化，患者的自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足；④由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不當(dāng)將導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞。壓力支持通氣PSV

（pressuresupportventilation）

1.概念：是指當(dāng)患者的自主呼吸再加上通氣機(jī)能釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時(shí)，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個(gè)吸氣過(guò)程中保持一定的壓力。應(yīng)用PSV時(shí)，不需要設(shè)定VT，故VT是變化的，VT是由患者的吸氣力量和所使的壓力支持水平，以及患者和通氣機(jī)整個(gè)系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等多種因素所決定的。只有患者有可靠的呼吸驅(qū)動(dòng)時(shí)，方能使用PSV，因?yàn)橥鈺r(shí)必須由患者觸發(fā)全部的呼吸。

氣流以減速波的形式所釋出，PSV為一種流量切換的通氣模式。

PSV模式可單獨(dú)應(yīng)用或與sIMV聯(lián)合應(yīng)用。SIMV和PSV聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬(wàn)一發(fā)生呼吸暫停，患者會(huì)得到預(yù)定的強(qiáng)制通氣支持。壓力支持通氣PSV

（pressuresupportventilation）2.調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。某些呼吸機(jī)還可對(duì)壓力遞增時(shí)間和呼氣觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)節(jié)。前者指通過(guò)對(duì)送氣的初始流速進(jìn)行調(diào)節(jié)而改變壓力波形從起始部分到達(dá)峰壓的“坡度”（“垂直”或“漸升”），初始流速過(guò)大或過(guò)小都會(huì)導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào)；后者指對(duì)壓力支持終止的流速標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)節(jié)。對(duì)COPD患者，提前終止吸氣可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，使氣體陷閉量減少；對(duì)ARDS患者，延遲終止吸氣可增加吸氣時(shí)間，從而增加吸入氣體量，并有利于氣體的分布。

壓力支持通氣PSV

（pressuresupportventilation）3.PSV的優(yōu)點(diǎn)：

（1）PSV可用于克服機(jī)械通氣有關(guān)的阻力，與通氣有關(guān)的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通氣機(jī)的撤離。

（2）PSV使患者的自主呼吸與通氣機(jī)相配合，同步性能較好，通氣過(guò)程感覺(jué)舒適，能控制呼吸的全過(guò)程，也就是患者能決定何時(shí)觸發(fā)一次呼吸，吸氣和呼氣的時(shí)間，以及通氣的方式。

（3）患者對(duì)比C02和酸堿平衡的控制較好。（4）臨床醫(yī)師能應(yīng)用PSV，對(duì)患者較弱的自主呼吸及潮氣量進(jìn)行適當(dāng)“放大”，達(dá)到任何理想的水平并設(shè)定PIP。PSV模式通氣時(shí)，平均氣道壓力較低。

壓力支持通氣PSV

（pressuresupportventilation）缺點(diǎn)：

（1）PSV時(shí)，VT為多變的，因而不能確保適當(dāng)?shù)姆闻萃?。如肺順?yīng)性降低或氣道阻力增加，VT則下降。所以，對(duì)呼吸系統(tǒng)功能不全或有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者，使用PSV模式，應(yīng)格外小心。

（2）如有大量氣體泄漏，通氣機(jī)就有可能不能切換到呼氣相，這與PSV模式時(shí)支持吸氣壓力的流速率不能達(dá)到切換水平有關(guān)。這可導(dǎo)致在整個(gè)呼吸周期中應(yīng)用正壓通氣，很像CPAP。

壓力支持通氣PSV

（pressuresupportventilation）4.PSV的應(yīng)用指征（1）撤離通氣機(jī)

患者呼吸肌群所作功的質(zhì)和量，能完全由PSV水平的改變來(lái)控制。PSV可作為撤機(jī)的重要模式。（2）長(zhǎng)