未成年人委托書

第第頁未成年人委托書

未成年人托付書1

本人***(身份證號(hào)：)，現(xiàn)因個(gè)人緣由不能到深圳南山出入境管理處辦理港澳通行證續(xù)簽，現(xiàn)托付***)全權(quán)代理本人前往辦理，由此產(chǎn)生的一切責(zé)任和后果由本人承受。特此聲明!

授權(quán)有效期：

托付人：(身份證號(hào))被托付人：(身份證號(hào))

20**年*月*日

未成年人托付書2

患者姓名：性別：年齡：族別：床號(hào)：住院號(hào)：

受托人：性別：年齡：聯(lián)系電話：

身份證號(hào)碼：與患者關(guān)系：

本人是________〔未滿18周歲患兒〕的監(jiān)護(hù)人。由于本人不能伴同患兒前來醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)診治與保健治療服務(wù)，特此授權(quán)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為患兒提供須要的常規(guī)診療行為與康復(fù)治療服務(wù)。同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我莊重托付作為我的代理人，授權(quán)其：

〔一〕代為了解本人病情；

〔二〕代為行使住院期間的.知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，被托付人的簽字視同本人的簽字。

其中包括以下情形：

□對(duì)患兒實(shí)施康復(fù)治療以及進(jìn)行有創(chuàng)檢查、輸液等治療時(shí)；

□運(yùn)用珍貴藥物、耗材或進(jìn)行珍貴檢查時(shí)；

□患兒屬于自費(fèi)、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍運(yùn)用特定藥物或采用特定醫(yī)療措施時(shí)；

□因病情需要對(duì)患兒輸注血液及血液制品時(shí)；

□因病情危險(xiǎn)需要緊急治療時(shí)

此同意書自本人在下面簽字之日起馬上生效，有效期______年______月______日〔如不特別注明那么有效期為壹年〕。

該患兒父母明白，假如該患兒家長不能前來，應(yīng)當(dāng)由代理人伴同該患兒前來接受醫(yī)療與保健治療服務(wù)?；純焊改缸孕谐惺艽砣税橥l(fā)的后果。

患兒父母姓名：電話號(hào)碼

附戶口簿中患兒父母附頁的復(fù)印件；

未成年人托付書3

**公司:

茲托付____________(身份證號(hào)碼:****)負(fù)責(zé)我公司產(chǎn)品的銷售和結(jié)算工作,請將我公司貨款轉(zhuǎn)入以下開戶行帳號(hào)內(nèi),由此產(chǎn)生的一切經(jīng)濟(jì)責(zé)任和法律后果由我公司承受,與貴公司無關(guān).假設(shè)有變動(dòng),我公司將以書面形式通知貴公司,假如我公司未實(shí)時(shí)通知貴公司,所造成的一切經(jīng)濟(jì)責(zé)任和法律后果由我公司承受!

特此申明!

授權(quán)有限期:**年*月*日-**年*月*日

戶名:________________

帳號(hào):____________

開戶行:____________

公司名稱:_____________

法人代表簽字:(親筆簽/私章)__________________

**年**月**日

未成年人托付書4

本人**(身份證號(hào)：***)，現(xiàn)由于個(gè)人緣由不能到貴出入境管理處辦理港澳通行證簽注，現(xiàn)托付***(身份證號(hào)：**)代理本人辦理，由此產(chǎn)生的一切責(zé)任和后果由本人承受。

特此