消化科肝腫瘤診療規(guī)范2022版

肝腫瘤診療規(guī)范2022版一、原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaoftheliver，以下簡稱肝癌）是原發(fā)于肝臟的上皮性惡性腫瘤，其中超過80%的肝癌為肝細(xì)胞肝癌，其余為膽管細(xì)胞癌和混合型肝癌?！玖餍胁W(xué)】肝細(xì)胞肝癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)的發(fā)病率在全世界惡性腫瘤中男性居第六位，死亡率居第三位。全球每年新發(fā)病例約84.1萬,高發(fā)病率國家主要位于西非、北非、東亞及東南亞。我國是肝癌的高發(fā)地區(qū)，據(jù)2015年國家癌癥中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，肝癌年新發(fā)病例為46.6萬。比較2000年至2011年發(fā)病率的變化，我國肝癌發(fā)病呈現(xiàn)下降趨勢。由于在20世紀(jì)90年代開始實(shí)行了新生兒乙肝疫苗的接種，預(yù)計(jì)在10~20后肝癌的發(fā)病率會有明顯的下降。但由于我國人口基數(shù)大及老齡化進(jìn)程加快，肝癌粗發(fā)病率仍然呈上升趨勢，目前仍然是我國最常見的惡性腫瘤之一。【病因與發(fā)病機(jī)制】(-)病毒性肝炎乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)和肝癌發(fā)生有關(guān)。在亞洲(日本除外)HBV感染是肝癌的主要發(fā)病因素。在原發(fā)性肝癌的患者中，有乙型肝炎感染背景者占80%以上。前瞻性的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，有HBV感染的人群，發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)性較普通人群高5-100倍。其中，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性者較陰性者危險(xiǎn)性更高;病毒載荷量和患肝癌的危險(xiǎn)性呈正比。在歐洲、北美，以及日本，HCV感染是肝癌的主要發(fā)病因素。HCV在日本肝癌患者中的陽性率為80%~90%，意大利為44%~66%,美國為30%~50%。結(jié)果顯示,HCV抗體陽性的人群較陰性的人群,患肝癌的危險(xiǎn)性高15~20倍。其中伴有肝纖維化或肝硬化者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)要顯著高于無肝纖維化或肝硬化者。(-)黃曲霉毒素在流行病學(xué)上，黃曲霉毒素Bl(aflatoxinB1,AFB1)與肝癌有密切的關(guān)系。在我國的東南沿海，氣候溫暖、潮濕，適宜黃曲霉的生長，在谷物中黃曲霉毒素的污染較為普遍，這些地區(qū)也是肝癌的高發(fā)地區(qū)。研究表明，AFB1的攝入量與肝癌的死亡率呈正相關(guān)。迄今為止,AFB1是已知最強(qiáng)的致癌物，可使多種動物發(fā)生肝癌，但尚缺乏導(dǎo)致人肝癌的直接證據(jù)，一般認(rèn)為,黃曲霉毒素污染進(jìn)一步增加了感染HBV人群患肝癌的危險(xiǎn)性。代謝因素隨著生活方式的改變，代謝因素與肝癌的關(guān)系受到關(guān)注。糖尿病患者較對照人群患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)高2.5倍;西方的研究提示，肥胖和非酒精性脂肪肝成為西方發(fā)達(dá)國家肝癌的重要發(fā)病因素，并認(rèn)為是美國肝癌發(fā)病率提高的重要原因。長期飲酒和抽煙可增加患肝癌的危險(xiǎn)性,特別是增加HBsAg陽性患者患肝癌的危險(xiǎn)性。在中國臺灣一項(xiàng)前瞻性的研究中,HBsAg陽性患者發(fā)生肝癌的相對危險(xiǎn)性為13.1-19.2,而HBsAg陽性患者有長期飲酒和抽煙習(xí)慣的患者患肝癌的相對危險(xiǎn)性為17.9-26.9。在我國的肝癌高發(fā)區(qū)，有肝癌的家族聚集現(xiàn)象，提示肝癌具有遺傳的傾向，尚待進(jìn)一步研究證實(shí)?！静±怼?-)組織學(xué)分型原發(fā)性肝癌主要有三種類型:肝細(xì)胞肝癌、膽管細(xì)胞癌和混合型肝癌。約4/5為肝細(xì)胞肝癌，1/5為膽管細(xì)胞癌和混合型肝癌。肝細(xì)胞型大多伴有肝硬化。癌細(xì)胞呈多角形,核大,核仁明顯，胞質(zhì)豐富。癌細(xì)胞排列成巢狀或索狀，癌巢之間有豐富的血竇。癌細(xì)胞有向血竇內(nèi)生長的趨勢。腫瘤分化程度按Edmondson標(biāo)準(zhǔn)分四級，I級分化最好，癌細(xì)胞形態(tài)和正常肝細(xì)胞相似;N級分化最差，癌細(xì)胞核大，形態(tài)變異大。肝細(xì)胞癌中以u、ni級為多見，同一病例的癌組織可呈現(xiàn)不同的分化程度。透明細(xì)胞癌屬肝細(xì)胞癌，在肝細(xì)胞癌中約占10%,屬分化較好的肝細(xì)胞性肝癌。纖維板層肝癌是肝細(xì)胞癌的一種特殊類型，以癌細(xì)胞巢間出現(xiàn)大量平行排列的板層狀纖維組織為特點(diǎn),多見于年輕人，常不伴有HBV感染和肝硬化，甲胎蛋白多為低濃度陽性,但預(yù)后較好。膽管細(xì)胞型癌細(xì)胞呈柱狀或立方狀，胞質(zhì)嗜堿性，無膽汁小滴，偶有黏液分泌;排列成腺泡、囊或乳頭狀；間質(zhì)組織多?；旌闲桶┙M織中部分似肝細(xì)胞，部分似膽管細(xì)胞，或細(xì)胞形態(tài)介于二者之間。(-)轉(zhuǎn)移肝癌是高轉(zhuǎn)移潛能的惡性腫瘤。研究顯示,即使直徑小于2cm的小肝癌，有20%肝癌結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)有微血管的侵犯。肝癌的轉(zhuǎn)移包括了肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和肝外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見,是肝癌切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)的主要原因。肝癌容易侵犯門靜脈而形成癌栓。肝靜脈發(fā)生癌栓后，也可進(jìn)一步侵犯下腔靜脈，甚至達(dá)右心房。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移①血行轉(zhuǎn)移：以肺轉(zhuǎn)移最常見，其他常見的轉(zhuǎn)移部位有骨、腎上腺、腎、腦和軟組織;②淋巴轉(zhuǎn)移:肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(占12.6%)，也可轉(zhuǎn)移至主動脈旁、胰周、鎖骨上淋巴結(jié);③種植或直接浸潤:腹腔種植可形成腹腔腫塊,種植于腹膜可形成血性腹水。肝癌也可宜接浸潤?quán)徑钠鞴偃珉跫?、胃、十二指腸和結(jié)腸等?！九R床表現(xiàn)】(—)癥狀亞臨床肝癌或小肝癌肝癌起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀和體征大多已經(jīng)處于晚期。不少肝癌是在體檢或普查中發(fā)現(xiàn),這些肝癌患者既無癥狀也無體征,只表現(xiàn)為甲胎蛋白升高和影像學(xué)上的腫塊，稱為“亞臨床肝癌”。在這些亞臨床肝癌中，大部分肝癌體積小于5cm,稱為“小肝癌”。故多數(shù)小肝癌為“亞臨床肝癌”，但也有腫瘤直徑大于5cm,沒有癥狀和體征的，故亞臨床肝癌也包括了一部分直徑大于5cm的肝癌。肝癌的癥狀肝區(qū)疼痛、乏力、食欲減退、消瘦是最具有特征的臨床癥狀。一旦出現(xiàn)癥狀而來就診者則大多已處于中晚期。不同階段的肝癌,其臨床表現(xiàn)有明顯的差別。肝區(qū)疼痛:最常見，多為肝區(qū)的間歇或持續(xù)性的鈍痛或脹痛，由癌腫迅速生長使包膜繃緊所致。如腫瘤侵犯膈肌,疼痛可放射至右肩;左葉肝癌可出現(xiàn)上腹疼痛，可被誤診為潰瘍病、胃炎等。突然發(fā)生的劇烈的肝區(qū)疼痛或腹痛提示有癌結(jié)節(jié)的破裂岀血，可有突然增加的腹水，并伴有心率增快、血壓下降、血紅蛋白降低等。消化道癥狀:食欲缺乏、消化不良、惡心、嘔吐，因缺乏特異性而易被忽視。腹水或門靜脈癌栓可導(dǎo)致腹脹、腹瀉等癥狀。乏力、消瘦、全身衰弱:少數(shù)晚期患者可呈惡病質(zhì)狀。發(fā)熱:一般為低熱，偶達(dá)39七以上，呈持續(xù)性或午后低熱或弛張型高熱。轉(zhuǎn)移灶癥狀:有時(shí)成為肝癌的首發(fā)癥狀。如轉(zhuǎn)移至肺可弓I起咳嗽、咯血，胸膜轉(zhuǎn)移可弓I起胸痛和血性胸腔積液。肺動脈及其分支癌栓栓塞，可突然發(fā)生嚴(yán)重的呼吸困難、低氧血癥和胸痛。癌栓阻塞下腔靜脈，可出現(xiàn)腹水、下肢嚴(yán)重水腫;阻塞肝靜脈可出現(xiàn)Budd-Chiari綜合征。骨轉(zhuǎn)移可引起局部疼痛，或病理性骨折。轉(zhuǎn)移至脊柱或壓迫脊髓神經(jīng)可引起局部疼痛和截癱。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，甚至腦疝而突然死亡。副腫瘤綜合征:有時(shí)可先于肝癌本身的癥狀出現(xiàn)。常見的有:①自發(fā)性低血糖，見于10%-30%的患者，系因肝癌細(xì)胞的異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì);或腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島P細(xì)胞刺激因子;亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖所致。嚴(yán)重時(shí)可引起昏迷、休克而導(dǎo)致死亡。②紅細(xì)胞增多癥,2%-10%的患者可發(fā)生，可能系循環(huán)中紅細(xì)胞生成素增多引起。③罕見的有高脂血癥、高鈣血癥、類癌綜合征、性早熟和促性腺激素分泌綜合征、皮膚嚇咻癥和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成，異位內(nèi)分泌及嚇咻代謝紊亂有關(guān)。(-)肝癌的體征肝大進(jìn)行性肝大為最常見的體征之一。肝質(zhì)地堅(jiān)硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結(jié)節(jié)狀，少數(shù)腫瘤深埋于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)者則肝表面光滑，伴或不伴明顯的壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側(cè)膈肌明顯抬高。脾大多見于合并肝硬化門靜脈高壓的病例。門靜脈或下腔靜脈癌栓或肝癌壓迫門靜脈或下腔靜脈也能引起充血性脾大。腹水草黃色或血性，多因?yàn)楹喜⒏斡不?、門靜脈高壓、門靜脈或下腔靜脈癌栓所致。腹腔內(nèi)種植可引起血性腹水,肝癌破裂可從腹腔內(nèi)抽出不凝血。4-黃疸當(dāng)癌腫廣泛浸潤可引起肝細(xì)胞性黃疸;如侵犯或壓迫肝內(nèi)膽管或肝門淋巴結(jié)壓迫肝管可引起梗阻性黃疸。5.轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)的體征可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大,胸膜轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)胸腔積液或血胸。骨轉(zhuǎn)移可有局部壓痛，有時(shí)可出現(xiàn)病理性骨折。脊髓轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)可表現(xiàn)為截癱，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)病理性體征?！九R床分期】肝癌的分期主要有國際抗癌聯(lián)盟的TNM分期、巴塞羅那肝癌(BacelonaClinicLiverCancer,BCLC)分期、意大利肝癌分期(CLIP)、Okuda分期、日本整合計(jì)分仃IS)等分期系統(tǒng)。目前的分期系統(tǒng)大多整合了肝功能狀態(tài)和體能狀態(tài)，如西班牙的BCLC分期。BCLC分期在國際上廣泛應(yīng)用，該分期根據(jù)患者的體能狀態(tài)、肝功能分級、腫瘤大小及數(shù)目、大血管侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，將肝癌分為極早期、早期、中期、晚期和終末期。我國在2011年制定了肝癌的診治規(guī)范，并在2017年和2019進(jìn)行了修訂。在2011年版的規(guī)范中也增加了中國的肝癌分期。我國的分期為早期(Ia、Ib)、中期(Ua、IIb)、晚期(Ma、Mb)、終末期(W)。【并發(fā)癥】可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常見于病程的晚期，是肝癌的主要致死原因。（-）肝性腦病常為終末期肝癌的并發(fā)癥。常于肝癌進(jìn)展、肝功能失代償后發(fā)生，消化道出血、大量利尿或高蛋白飲食等是常見的誘因。（-）消化道出血多數(shù)因合并肝硬化和/或門靜脈高壓而引起食管或胃底靜脈曲張破裂出血。也可因胃腸黏膜糜爛、凝血機(jī)制障礙而出血。合并門靜脈癌栓可進(jìn)一步加劇門靜脈高壓,增加上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。（三） 肝癌結(jié)節(jié)破裂出血肝癌組織壞死、液化可致自發(fā)破裂或因外力而破裂。多見于巨塊型的晚期肝癌，但也可發(fā)生于包膜下或外生型小肝癌。如限于包膜下可有急驟疼痛，肝臟體積迅速增大;若破入腹腔則引起腹痛、出血性休克或死亡。腹部穿刺抽出不凝固血液可作出診斷。（四） 血性胸腹水膈面肝癌可直接浸潤膈肌或胸膜引起血性胸腔積液，多見于右側(cè)。血性腹水多因腹腔種植轉(zhuǎn)移或肝硬化凝血障礙所致。（五） 繼發(fā)感染因癌腫長期消耗，機(jī)體抵抗力減弱，尤其在放射或化學(xué)治療后血白細(xì)胞下降者,易并發(fā)各種感染，如肺炎、腸道感染、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等?！驹\斷】（-）病史和體檢多發(fā)于男性，既往有慢性病毒性肝炎、肝硬化、酗酒、非酒精性脂肪肝等病史，或肝癌家族史。對于無肝病背景的有肝占位性病變患者,應(yīng)該了解有無腫瘤手術(shù)史和治療情況。查體要注意肝硬化和門靜脈高壓體征、淋巴結(jié)及腹部包塊等。（二）實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查輔助檢査對于超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝臟可疑占位性病變的患者，需要進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)CT或MRI檢查,以確定肝癌的診斷。CT診斷肝癌的敏感度和特異度分別為55%-80%和89%~96%；MRI的敏感度和特異度為70%-91%和77%~93%。CT和MRI檢查中肝癌的特征性改變?yōu)閯用}期的快速強(qiáng)化,而門靜脈期或?qū)嵸|(zhì)期消退。影像學(xué)檢查還可發(fā)現(xiàn)門靜脈或肝靜脈癌栓、膽管癌栓、肝門或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處器官（肺、骨、腎上腺、腦）轉(zhuǎn)移等。PET/CT對腫瘤分期、治療方案的選擇、預(yù)后估計(jì)、治療后隨訪有較大優(yōu)勢。對肝病患者移植前評估和移植后隨訪也有重要意義。但由于存在比較高的假陽性率（如炎癥）及假陰性率（如高分化肝癌），需要謹(jǐn)慎判斷PET/CT的結(jié)果。血清學(xué)檢查甲胎蛋白（AFP）作為傳統(tǒng)的肝癌標(biāo)志物,可用于肝癌診斷的補(bǔ)充,特別有助于那些缺乏CT或MRI肝癌特征性改變的肝臟結(jié)節(jié)的鑒別診斷。盡管AFP具有一定的假陽性,但對于AFP值超過400p,g/ml的患者，在排除繼發(fā)性肝癌、生殖腺腫瘤或活動性肝病情況下，對肝癌的診斷具有重要價(jià)值。肝癌根治術(shù)后定期復(fù)查AFP亦是判斷肝癌治療效果及監(jiān)測是否復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)之一。鑒于AFP的陽性率和特異性有限,其他肝癌標(biāo)志物的研究有重要的臨床意義。目前比較常用的是異常凝血酶原（PIV-KA-n），診斷肝癌有較高的敏感度和特異度，且AFP陰性的肝癌患者也可陽性，因此，可聯(lián)合用于肝癌的診斷。近年來有用外周血的游離微小RNA或游離腫瘤DNA用于肝癌的診斷和預(yù)后判斷，例如，復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所樊嘉等開發(fā)和應(yīng)用的7種血漿微小RNA用于肝癌的早期診斷，敏感度達(dá)到86.1%,#異度達(dá)到76.8%。并且在AFP陰性的肝癌患者中仍有較高的敏感度和特異度。乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物應(yīng)常規(guī)檢查。癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA19-9）檢查有助于排查其他消化道腫瘤。肝穿刺活檢通過病史及影像學(xué)檢查一般可以作岀肝癌的臨床診斷，對于可進(jìn)行根治性治療的患者,不必進(jìn)行肝穿刺活檢。但對于CT或MRI表現(xiàn)不具有肝癌特征的結(jié)節(jié)，可進(jìn)行肝穿刺活檢進(jìn)行確診。由于肝穿刺活檢有2%-3%患者可發(fā)生針道種植，且肝穿刺活檢有30%患者有假陰性，需慎重確定肝穿刺活檢的指征及判斷結(jié)果。根據(jù)美國肝病研究協(xié)會（AASLD）指南，有肝硬化背景的患者，肝臟內(nèi)新發(fā)生的結(jié)節(jié)直徑大于l.Ocm.CT或MRI檢查具有肝癌特征性改變（即動脈期快速增強(qiáng)，靜脈期造影劑消退）的患者即可診斷為肝細(xì)胞癌;對于直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)，指南建議每3個(gè)月1次的密切隨訪，如果結(jié)節(jié)增大超過1.0cm,則可用上述方法確定肝癌的診斷。肝癌的早期診斷依賴于肝癌高危人群的篩查。有慢性乙型、丙型肝炎或任何原因的肝硬化患者,應(yīng)該每年進(jìn)行2次超聲及AFP的檢查，發(fā)現(xiàn)AFP升高或肝臟占位性病變者,應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行CT或MRI檢查,以明確診斷。【鑒別診斷】原發(fā)性肝癌有時(shí)需與下列疾病相鑒別。（-）繼發(fā)性肝癌繼發(fā)性肝癌大多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，影像學(xué)上多無肝硬化的表現(xiàn)。血清AFP多呈陰性,但其他血清標(biāo)志物如CEA.CA19-9可陽性。胸腹部CT、胃鏡、腸鏡等檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌。必要時(shí)可應(yīng)用PET/CT發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌。肝穿刺活檢有助于鑒別原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌。（-）肝硬化、慢性肝炎需要鑒別的主要有兩種情況:一是AFP升高。慢性肝炎活動可引起AFP升高,但多伴有血清轉(zhuǎn)氨酶升高,隨著肝炎活動的恢復(fù)，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常,AFP可逐漸下降，并恢復(fù)正常;而肝癌引起的AFP升高，血清AFP水平會逐步升高,不隨肝功能的恢復(fù)而下降。通過同期檢測AFP和肝功能多可鑒別。二是肝硬化結(jié)節(jié)。肝硬化結(jié)節(jié)有時(shí)和小肝癌難以鑒別，如超聲檢查可表現(xiàn)肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)或高回聲結(jié)節(jié);CT表現(xiàn)為低密度占位。但通過增強(qiáng)CT或MRI,以及超聲造影,根據(jù)結(jié)節(jié)的血供情況可資鑒別。（三）肝膿腫臨床表現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和壓痛明顯，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，超聲檢查?？砂l(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)，四周多有較厚的炎癥反應(yīng)區(qū)，增強(qiáng)CT可見到腫塊周邊的炎癥反應(yīng)帶。在超聲導(dǎo)引下診斷性肝穿刺或抗生素試驗(yàn)性治療有助于確診。（四）其他肝臟良惡性腫瘤或病變?nèi)绺魏＞d狀血管瘤、肝細(xì)胞腺瘤、炎性假瘤、局灶性結(jié)節(jié)樣增生等良性病變,或鄰近肝臟部位的腫瘤如膽囊癌、結(jié)腸肝曲癌、胃癌、腎上腺腫瘤等需和肝癌相鑒別。鑒別主要依賴影像學(xué)，如超聲造影、增強(qiáng)CT或MRI檢查。有時(shí)需要穿刺活檢或剖腹探查方能確診。詳見本節(jié)“四、肝臟良性腫瘤”?！局委煛吭缙诎l(fā)現(xiàn)和早期治療是改善肝癌預(yù)后的最主要因素，而規(guī)范化的治療是獲得最佳治療效果的保證。對于肝癌的規(guī)范化治療，國際上有BCLC指南、AASLD指南、歐洲肝病研究會（EA-SL）指南、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）指南、日本的J-HCC指南、亞洲肝癌診治共識等。我國在2011年制定了肝癌診治規(guī)范，并在2017年和2019年進(jìn)行了更新。依據(jù)BCLC指南，對于極早期（A0期）的肝癌首選消融治療和手術(shù)切除;早期肝癌（A期）首選手術(shù)切除、消融治療及肝移植;中期肝癌（B期）首選治療方案是肝動脈栓塞化療;晚期肝癌（C期）由于存在大血管侵犯（如門靜脈癌栓）或遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，主要的治療方案是系統(tǒng)性治療,如分子靶向藥物治療、系統(tǒng)性化療或免疫治療等;對于終末期（D期）的肝癌，則主要以支持治療為主。我國肝癌的主要病因是乙型肝炎病毒感染，與西方肝癌患者主要是丙型肝炎及非肝炎病因引起有顯著的差別，同樣在肝癌的臨床特征、治療反應(yīng)及預(yù)后方面也有顯著的差別。因此,在中國肝癌的臨床實(shí)踐過程中,治療方案的選擇也與BCLC指南有所差別。例如，在中國的肝癌診治規(guī)范中，中期肝癌（Ua期及口b期）的部分患者也推薦采用手術(shù)切除或消融治療，甚至局部晚期的肝癌如合并門靜脈分支癌栓的Ma期患者，也可采用手術(shù)切除為主的聯(lián)合治療方案?？傮w而言，根據(jù)腫瘤的分期確定治療方案。早期肝癌首選采用根治性的治療方法，如手術(shù)切除、局部消融等；中期的肝癌多采用局部區(qū)域性治療——肝動脈栓塞化療，部分中期的肝癌除了推薦肝動脈栓塞化療外，也可采用根治性治療方法可能獲得更好的效果。對于晚期肝癌則以系統(tǒng)性治療為主，如分子靶向治療、系統(tǒng)性化療、免疫治療等，對于終末期的肝癌，則只能給予支持和對癥治療為主。（-）治療前評估腫瘤情況依據(jù)上腹部增強(qiáng)CT/增強(qiáng)MRI、胸部CT、放射性核素骨掃描、頭顱CT、PET/CT,根據(jù)腫瘤大小、數(shù)目、門靜脈（肝靜脈）侵犯、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況,給予腫瘤分期。肝功能狀態(tài)（Child-Pugh評分）依據(jù)血清總膽紅素、白蛋白（A）、凝血酶原時(shí)間、有無肝性腦病及腹水評估肝功能狀態(tài)。全身情況依據(jù)ECOG評分評估肝癌患者全身情況。有無系統(tǒng)性合并癥如心、肺功能，糖尿病等;血、尿、糞常規(guī),腎功能，糖化血紅蛋白,心電圖、超聲心動圖,肺功能等。（-）治療方案根據(jù)肝癌治療指南和共識決定治療方案。外科手術(shù)治療肝癌的外科治療包括肝切除術(shù)和肝移植。肝切除是傳統(tǒng)的根治性治療方法,根治性切除后5年生存率在50%以上,是肝癌的首選治療。手術(shù)切除的指征主要根據(jù):①腫瘤的累及范圍;②肝功能狀態(tài);③全身狀況。在我國，肝癌切除術(shù)主要適用于腫瘤局限于一個(gè)肝葉或雖然位于多個(gè)肝葉,但可以完整切除者。一般認(rèn)為，若腫瘤單個(gè)，或腫瘤多發(fā)，數(shù)目不超過3個(gè)，即我國肝癌規(guī)范的la、Ib和Ua期，外科切除為首選的治療方案;若肝癌為多發(fā)，如腫瘤數(shù)目超過3個(gè),即我國肝癌規(guī)范的Ub期，多選擇肝動脈栓塞化療；但部分Db期的肝癌，如肝功能允許,可能行根治性切除者，也可以選擇手術(shù)切除，或者聯(lián)合局部消融治療，可獲得優(yōu)于肝動脈栓塞化療的效果。Ma期患者主要選擇系統(tǒng)性治療，但部分合并分支癌栓的患者，如果可能將腫瘤全部切除，也可選擇手術(shù)切除的方案。肝功能狀態(tài)是決定患者能否接受手術(shù)切除的重要因素，一般為Child-PughA級或B級的肝癌患者。阿嗥菁綠(ICG)試驗(yàn)對于判斷肝臟的儲備功能，確定手術(shù)指征很有幫助。肝移植治療肝癌除了可完全切除肝癌之外，還可治療肝癌合并的肝硬化，特別適用于合并嚴(yán)重肝硬化的早期肝癌，治療小肝癌可獲得較好的效果。但是,由于肝癌容易發(fā)生肝內(nèi)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，移植術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑，如適應(yīng)證選擇不嚴(yán)格，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。因此，肝移植治療肝癌應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。西方國家多采用Milan標(biāo)準(zhǔn)或UCSF標(biāo)準(zhǔn)(單個(gè)腫瘤直徑W6.5cm,或多發(fā)腫瘤數(shù)目W3個(gè)且每個(gè)腫瘤直徑均W4.5cm、所有腫瘤直徑總和W8cm)。由于我國肝癌的臨床特征與西方的肝癌有所不同，根據(jù)我國肝癌的臨床實(shí)踐，制定了適合我國國情的肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn),如“杭州標(biāo)準(zhǔn)”“復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)”“華西標(biāo)準(zhǔn)”等，適應(yīng)證較Milan標(biāo)準(zhǔn)和UCSF標(biāo)準(zhǔn)有所擴(kuò)大，但仍然能獲得較好的遠(yuǎn)期生存。肝癌切除術(shù)后，復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后5年累積復(fù)發(fā)率可達(dá)61.5%~79.9%。故應(yīng)該密切隨訪腫瘤標(biāo)志物、超聲、CT或MRI等，以便能夠早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，及時(shí)治療。肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)超過80%發(fā)生在肝內(nèi)，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn),再手術(shù)切除后5年生存率仍可達(dá)38.7%o射頻毀損治療或瘤內(nèi)無水乙醇注射治療術(shù)后復(fù)發(fā)的小肝癌也可獲得較好的效果。肝動脈栓塞化療AASLD指南認(rèn)為經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞化療(transcatheterarterialchemoembolization,TACE)是無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移的多發(fā)腫瘤(BCLCB期)的有效治療。對于TACE是否能使BCLCC期患者獲益，目前仍有爭議，缺乏有效循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。傳統(tǒng)的方法是在局部應(yīng)用化療藥物的基礎(chǔ)上,給予碘化油(lipoidol)或明膠海綿(gelfoam)進(jìn)行肝動脈栓塞。近年來，有采用藥物緩釋微球或放射性鐵-90微球進(jìn)行肝動脈栓塞化(放)療。隨機(jī)對照研究和薈萃分析結(jié)果顯示，對于Child-PughA級或B級的患者，與支持治療或全身化療做對照,肝動脈栓塞化療均能顯著地延長肝癌患者的生存期,從而肯定了肝動脈栓塞化療的療效。TACE最主要的并發(fā)癥是肝衰竭，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)中超選擇腫瘤血管，以利腫瘤控制和肝功能保護(hù)。其他嚴(yán)重并發(fā)癥包括上消化道出血、溶瘤綜合征、異位栓塞、膽汁瘤繼發(fā)膽道感染、血管損傷假性動脈瘤形成等。TACE禁忌證為：Child-PughC級、門靜脈主干完全栓塞且側(cè)支形成少、嚴(yán)重凝血功能障礙、急性感染期、ECOG>2分、全身廣泛轉(zhuǎn)移預(yù)計(jì)治療不能改善生存期等。局部消融治療包括射頻消融(radiofrequencyablation)、微波消融(microwaveablation)、激光消融(laserablation)及經(jīng)皮無水酒精注射(percutaneousethanolinjection)。超過90%的患者可以在超聲(或CT)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺消融，少數(shù)影像學(xué)顯示不清楚或突出肝包膜的肝癌可在開腹和腹腔鏡下消融。射頻和微波的適應(yīng)證為腫瘤直徑W5cm的單發(fā)腫瘤或直徑W3cm的3個(gè)以內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，無血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，即我國肝癌診治規(guī)范的Ia、Ib期。單發(fā)腫瘤直徑W3cm可獲得根治性消融。超出以上標(biāo)準(zhǔn)的部分中期肝癌，聯(lián)合TACE做消融治療，可獲得優(yōu)于單純TACE的療效。無水酒精對于單發(fā)腫瘤直徑W2cm可取得類似于射頻消融的療效。禁忌證為Child-PughC級、近期有食管胃底靜脈曲張破裂出血、ECOG>2分、活動性感染尤其膽系感染，嚴(yán)重凝血功能障礙或血液病等。嚴(yán)重并發(fā)癥主要包括出血、周圍臟器損傷和繼發(fā)感染。放射治療放射治療主要適用于合并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的姑息性治療。近年來釆用立體定向放射治療技術(shù)的進(jìn)步，有臨床研究顯示對小肝癌有良好的局部控制效果,但尚需充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦為早期肝癌的首選治療。對于部分不適合手術(shù)切除或局部消融的小肝癌，可選擇立體定向放射治療的方案。更有釆用計(jì)算機(jī)斷層技術(shù)與放射治療結(jié)合的斷層放射治療(TOMO)治療肝癌,使放射治療應(yīng)用更為廣泛。適應(yīng)證為腫瘤局限但位于重要解剖部位無法進(jìn)行手術(shù)者，腫瘤壓迫致膽道梗阻，膽道、門靜脈或下腔癌栓，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶(淋巴結(jié)、肺、腎上腺、骨)。急性不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、嚴(yán)重肝功能損害、骨髓抑制、放射性胃腸炎和肺炎，嚴(yán)重的放射后期損傷為放射誘導(dǎo)肝病(radiationinducedliverdisease,RILD)o嚴(yán)重肝功能失代償(Child-PughC級)或全身情況差(KPS評分<50分)不宜行放射治療。放射治療過程中應(yīng)定期隨訪肝腎功能及血常規(guī)。分子靶向治療分子靶向藥物主要針對腫瘤發(fā)生和發(fā)展中的驅(qū)動基因,特異性地抑制腫瘤的生長。但迄今為止，尚未能明確肝癌增殖的驅(qū)動基因。目前主要應(yīng)用針對肝癌新生血管形成、抑制肝癌增殖的分子靶向藥物。一線選擇的藥物有索拉非尼、侖伐替尼。二線藥物有瑞戈非尼。肝癌的分子靶向藥物是有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)能夠延長肝癌生存的藥物，主要用于有遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移,或合并門靜脈癌栓的晚期肝癌患者，也可聯(lián)合TACE用于中期肝癌的治療。免疫治療免疫檢查點(diǎn)抑制劑近年來應(yīng)用于臨床的免疫治療，包括PD-1/PD-L1抗體、CTLA-4抗體在各種實(shí)體瘤的臨床試驗(yàn)中獲得良好的效果，其特點(diǎn)是持續(xù)緩解時(shí)間長。納武單抗(nivolumab)及帕博利珠單抗(pembrolizumab)根據(jù)Check-mate040試驗(yàn)及Keynote224試驗(yàn)結(jié)果被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)為肝癌的二線治療。進(jìn)一步的臨床研究顯示，單一的免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療肝癌的臨床緩解率不超過20%,聯(lián)合抗腫瘤血管生成抑制劑如侖伐替尼或貝伐單抗的治療方案可提高緩解率。近期IMbravel50的研究證實(shí),PD-L1抗體聯(lián)合貝伐單抗在總體生存期和無疾病進(jìn)展生存期方面，均顯著優(yōu)于索拉非尼，國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了該方案為晚期肝癌的一線治療方案。其他治療肝癌多發(fā)生在乙型肝炎的基礎(chǔ)上,在手術(shù)切除或抗腫瘤治療同時(shí)應(yīng)該注意監(jiān)測乙肝病毒DNA載量的變化。如果治療前或治療過程發(fā)現(xiàn)有乙肝病毒復(fù)制，應(yīng)及時(shí)給予核昔類抗乙肝病毒藥物治療。隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示,如在肝癌切除術(shù)后大劑量應(yīng)用a干擾素有降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的作用。對于中晚期的肝癌患者，中藥可以緩解癥狀、延長生存。此外，淋巴因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞——細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷（cytokine-inducedkiUer,CIK）細(xì)胞、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（tumorinfiltratinglymphocyte,TIL）等過繼細(xì)胞免疫治療在肝癌切除術(shù)后應(yīng)用，可降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率。應(yīng)掌握適應(yīng)證應(yīng)用。（三）治療后評估腫瘤情況①肝癌切除術(shù)后，通常需要在1個(gè)月行腫瘤標(biāo)志物、超聲等檢查。對于復(fù)發(fā)高危的患者，如有大肝癌、有子灶或病理發(fā)現(xiàn)有血管侵犯，可在術(shù)后1~2個(gè)月給予輔助性的肝動脈栓塞化療，能有效發(fā)現(xiàn)殘留微小病灶并給予早期治療。②TACE后1個(gè)月復(fù)查CT平掃評估碘油沉積情況,或增強(qiáng)MRI或超聲造影可評估腫瘤存活情況,決定后續(xù)治療方案。③消融治療后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI,評估消融徹底性，消融不全，或符合適應(yīng)證的新發(fā)灶可重復(fù)消融。對于消融徹底的患者，應(yīng)定期隨訪超聲或MRI,以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，及時(shí)治療。④隨訪腫瘤標(biāo)志物如甲胎蛋白或異常凝血酶原,如術(shù)后未降至正常，則提示有殘留癌的可能。肝功能狀態(tài)（Child-Pugh評分）及其他治療后再次Child-Pugh評分，評估肝功能狀態(tài)。TACE及放療后應(yīng)隨訪血常規(guī),觀察骨髓抑制情況。隨訪HBVDNA和HCVRNA,觀察有無免疫抑制引起的病毒復(fù)制。全身情況和并發(fā)癥評估重新ECOG評分?！绢A(yù)后】由于肝癌大多合并有肝硬化，因此，肝癌患者的預(yù)后主要和肝癌的累及范圍及基礎(chǔ)疾?。ǜ斡不┯嘘P(guān)。因此，我國的肝癌分期及BCLC分期將肝功能的狀態(tài)作為分期的主要因素之一,對于肝功能為Child-PughC級的肝癌，即便是小肝癌，其預(yù)后也很差。早期肝癌能夠獲得根治性治療（肝移植、手術(shù)切除、局部消融）的機(jī)會，術(shù)后5年生存率在40%~70%。腫瘤大小、腫瘤結(jié)節(jié)的數(shù)目、有無血管侵犯與手術(shù)后的復(fù)發(fā)率有顯著關(guān)系。肝癌結(jié)節(jié)有血管侵犯，結(jié)節(jié)周圍有子灶，或者多發(fā)癌結(jié)節(jié)的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高?！绢A(yù)防】預(yù)防HBV和HCV感染是防治肝癌最有效的措施。乙肝疫苗的計(jì)劃免疫將會顯著降低HBV相關(guān)的肝癌發(fā)病率。預(yù)防HCV的主要措施是切斷傳染途徑，包括血源的管理、使用一次性注射器具、外科器械的徹底消毒等。有效的抗病毒治療如干擾素及核昔類抗HBV藥物可減少肝炎后肝硬化的發(fā)生，以及降低肝癌的發(fā)生率。二、繼發(fā)性肝癌繼發(fā)性肝癌指全身其他部位的惡性腫瘤，通過血液或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟，或鄰近器官腫瘤直接侵犯肝臟，在肝臟形成單發(fā)或多個(gè)病灶,以腹部內(nèi)臟癌腫如結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌、腎癌、卵巢癌多見;腹部外臟器如乳腺、肺、鼻咽等部位癌腫也可轉(zhuǎn)移至肝臟。此外，膽囊（管）、胃、腎上腺與肝臟毗鄰,癌癥容易直接侵犯肝臟，形成浸潤轉(zhuǎn)移?！九R床表現(xiàn)】大多數(shù)患者有原發(fā)癌腫引起的癥狀，而肝臟本身的癥狀并不明顯。也有部分患者以肝區(qū)疼痛、上腹腫塊，甚至黃疸、腹水等繼發(fā)性肝癌的癥狀起病。少部分患者原發(fā)病灶來源不明。【診斷】多依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)診斷。繼發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)性結(jié)節(jié)，大多無肝硬化。典型表現(xiàn)為“牛眼征”，即病灶周邊有暈環(huán)，中央乏血供而呈低密度。血清腫瘤標(biāo)志物有助于繼發(fā)性肝癌診斷，甲胎蛋白（AFP）多為陰性,部分胃腸道癌、生殖腺癌腫肝轉(zhuǎn)移可伴AFP升高。診斷關(guān)鍵在于明確原發(fā)病灶。大多數(shù)患者有原發(fā)癌腫的病史。首次發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性肝癌患者通過影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查多可以查明原發(fā)病灶;對原發(fā)灶不明者，可行PET/CT全身掃描檢查，提供原發(fā)病灶線索。大多數(shù)患者根據(jù)肝外原發(fā)性癌腫的病史結(jié)合腫瘤標(biāo)志物、典型的影像學(xué)特征可作出診斷。診斷不明的患者，肝腫瘤組織病理活檢及免疫組化結(jié)果,有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌腫的來源?！局委煛咳鐑H為孤立的轉(zhuǎn)移灶或者多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)局限于肝臟一葉，原發(fā)癌灶又可切除者，可與原發(fā)性癌腫同期或二期手術(shù)切除。如原發(fā)灶切除后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的患者，局部病灶符合切除條件，無其他部位轉(zhuǎn)移，首選手術(shù)切除。繼發(fā)性肝癌患者肝臟一般無基礎(chǔ)疾病，可耐受較大范圍肝切除。肝切除后剩余肝臟體積不足的患者，術(shù)前門靜脈栓塞（portalveinembolization,PVE），使剩余肝葉代償性增生，從而使原先無法耐受肝切除患者能接受手術(shù)切除，或者采用聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)分割和門靜脈分支結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)。手術(shù)無法切除的局限性肝轉(zhuǎn)移灶（病灶直徑＜3cm,數(shù)目W3），可行局部消融治療。手術(shù)無法切除，不能局部消融治療的患者,根據(jù)患者情況及原發(fā)癌的病理性質(zhì)，選用全身化療、分子靶向治療、經(jīng)肝動脈介入治療、放療等治療。部分患者肝轉(zhuǎn)移灶經(jīng)過“轉(zhuǎn)化治療”，可再次切除?！绢A(yù)后】出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移,提示原發(fā)病灶的擴(kuò)散，預(yù)后不佳。但是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,尤其是外科技術(shù)進(jìn)步、局部消融、新的化療藥物、靶向治療、多學(xué)科診治出現(xiàn)，繼發(fā)性肝癌患者預(yù)后較以前已大為改善。三、肝臟其他惡性腫瘤原發(fā)于肝臟的其他組織類型惡性腫瘤還可見以下幾種(WHO,2000)：①上皮性腫瘤:膽管囊腺癌、肝母細(xì)胞瘤、肝鱗狀細(xì)胞癌和肝鱗腺癌、未分化癌;②非上皮性腫瘤:肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤、肝血管肉瘤、未分化肉瘤、肝橫紋肌肉瘤、其他來源于間葉組織的惡性腫瘤;③雜類:肝癌肉瘤等;④造血和淋巴樣腫瘤:肝淋巴瘤等。這些腫瘤雖然少見,但容易在臨床診斷上混淆，造成誤診，病理是明確診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。以下將探討部分具有代表性的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤。(—)肝母細(xì)胞瘤肝母細(xì)胞瘤(hepatoblastoma)是兒童最常見的肝臟惡性腫瘤,多見于5歲以下的兒童。常在3歲前發(fā)病確診，男女之比為2.5：1。肝母細(xì)胞瘤是胚胎源惡性腫瘤,主要有兩種組織類型，即上皮型和混合型(上皮與間質(zhì)混合型)。肝母細(xì)胞瘤診斷主要依據(jù)影像學(xué)，如CT或MRI。多數(shù)患兒血清甲胎蛋白升高，有利于診斷和判斷預(yù)后。肝母細(xì)胞瘤如病灶局限，手術(shù)切除可獲得較好的療效。不能切除的可給予系統(tǒng)化療或肝動脈栓塞化療。肝母細(xì)胞瘤多數(shù)對化療敏感，常用藥物如順鉗、5-氟尿曙呢等。部分不能切除的肝母細(xì)胞瘤化療后縮小轉(zhuǎn)化為可手術(shù)切除。肝肉瘤原發(fā)性肝肉瘤(primarysarcomasoftheliver)很少見,好發(fā)于男性,多見于兒童和老年人。兒童發(fā)病可能與先天性或胚胎性結(jié)締組織異常發(fā)育有關(guān)。約1/3的成人患者可并發(fā)肝硬化。病理類型以內(nèi)皮細(xì)胞來源為多，其他尚有平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤或淋巴瘤。本病與血清甲胎蛋白陰性的原發(fā)性肝癌僅能從組織學(xué)檢查上作出鑒別。臨床癥狀有發(fā)熱和腹部包塊,病程發(fā)展急劇。原發(fā)性肝肉瘤對化療不敏感。如病灶局限,可能獲根治者宜首選手術(shù)切除，可獲滿意的效果。如病灶直徑在3cm以下，也可考慮行局部消融治療。肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤(epithelioidhaemangioendothelioma,EHE)是由上皮樣或梭形細(xì)胞沿既有脈管生長或形成的惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)無特征性，約40%的病例是偶然發(fā)現(xiàn)的。EHE是緩慢生長的惡性腫瘤，預(yù)后明顯好于血管肉瘤，手術(shù)切除或肝移植后可生存5~28年，部分EHE患者肝切除后行化療或放療后有一定治療效果，但因腫瘤自身的病程長,不能確定各種治療的確切效果。在未治療的病例中,54%生存超過2年。肝血管肉瘤(hepaticangiosarcoma)為一種高度惡性的腫瘤，起源于血管或淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的惡性腫瘤。較少見。多為先天性，常見于嬰兒，偶見于老年人。曾有報(bào)道認(rèn)為此病與曾用造影劑二氧化4L(thoriumdioxide)、雄性激素、避孕藥或攝入碑有關(guān)。近來還認(rèn)為與氯乙烯(vinylchloride)有關(guān)。臨床表現(xiàn)為腹痛、乏力、體重下降及腹部包塊等?；颊吒闻K可迅速增大，并伴腹脹、腹痛、厭食和貧血，肝區(qū)可聽到血管雜音。腫瘤破裂是常見的并發(fā)癥，部分患者還可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。腫瘤破裂時(shí)有血腹。病理可見肝臟有大小不等充血的血竇，并襯有大小不等核深染的內(nèi)皮細(xì)胞，腔內(nèi)可見血栓形成,免疫組織化學(xué)顯示血管內(nèi)皮標(biāo)志物CD34.CD31陽性。肝臟血管肉瘤預(yù)后差，多數(shù)患者在6個(gè)月內(nèi)死亡。病灶局限者，可考慮手術(shù)切除。不能手術(shù)切除的患者，也可應(yīng)用系統(tǒng)化療或肝動脈栓塞化療,但療效不確定。四、肝臟良性腫瘤(―)肝血管瘤大多數(shù)屬海綿狀血管瘤(cavernoushemangioma),是一種常見的肝臟良性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，女性較多。腫瘤見于肝臟任何部位。腫瘤表面呈暗紅或紫色，外有包膜,切面海綿狀。顯微鏡下血管瘤是一內(nèi)壁為扁平內(nèi)皮細(xì)胞的血管管道構(gòu)成交通的空隙網(wǎng)，其中含紅細(xì)胞，有時(shí)可見新鮮的機(jī)化血栓。腫瘤與周圍組織分界清楚。臨床表現(xiàn):多數(shù)無癥狀,常于腹部超聲時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。較大的海綿狀血管瘤(超過5cm)可能有腹部不適癥狀。肝血管瘤內(nèi)可能反復(fù)血栓形成，造成腫瘤腫脹，牽拉脹痛。腫塊軟硬不一，有不同程度的可壓縮感,少數(shù)呈堅(jiān)硬結(jié)節(jié)感。海綿狀血管瘤很少自發(fā)破裂。肝功能一般正常，過大的血管瘤罕見的綜合征為消耗性凝血障礙、血小板減少及低纖維蛋白血癥。多種影像學(xué)檢查可助診斷,超聲波顯像呈典型的邊緣清晰的回聲增強(qiáng)區(qū)，可見管道通入。大血管瘤可見網(wǎng)狀回聲不均，有時(shí)見鈣化。CT造影劑增強(qiáng)或延遲掃描呈先有腫瘤周邊過度增強(qiáng),逐漸向中心填充呈等密度的典型表現(xiàn)。MRI在SET】加權(quán)像上，瘤灶示邊界清楚的類圓形低信號區(qū),丁2加權(quán)像上瘤灶信號顯著增強(qiáng)且均勻升高,增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)與增強(qiáng)CT類似的特征,即動脈期周邊強(qiáng)化，靜脈期持續(xù)強(qiáng)化并向中心填充。海綿狀血管瘤大多可以通過增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI診斷，但需要定期隨訪。診斷和鑒別診斷有困難者，可考慮剖腹探查，因?yàn)榇┐倘菀讓?dǎo)致出血，不推薦針刺活檢。肝海綿狀血管瘤多數(shù)不需要治療。但需定期隨訪。體積較大有明顯臨床癥狀的血管瘤，特別是伴有消耗性凝血障礙者應(yīng)手術(shù)切除,如病變廣泛不能切除者可予肝動脈結(jié)扎術(shù)或栓塞治療。(―)肝腺瘤(adenomaofliver)是極罕見的一種良性腫瘤，按細(xì)胞來源可區(qū)分為肝細(xì)胞性、膽管細(xì)胞性兩種。膽管腺瘤(cholangioadenoma)又可分為管狀腺瘤和囊腺瘤兩種。后者少見，常為多房性。膽管腺瘤可以單個(gè)或多個(gè)。直徑大小不等。外觀可與正常肝組織的色澤相似,外有包膜，肉眼有時(shí)不易與肝癌區(qū)別。肝細(xì)胞腺瘤(hepatocellularadenoma)是一種非常罕見的良性腫瘤，多見于中年女性,發(fā)病年齡多在20-39歲。發(fā)病機(jī)制不明,多數(shù)有長期口服避孕藥史。但實(shí)驗(yàn)證明,性激素僅起促進(jìn)作用。5%~10%系偶然發(fā)現(xiàn),25%~35%有腹部包塊,20%~25%有慢性或輕度發(fā)作性腹痛,30%-40%為急腹痛。其中30%發(fā)生腫瘤內(nèi)出血,70%發(fā)生腹腔內(nèi)出血。腹腔內(nèi)出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，須急診手術(shù)處理。肝細(xì)胞腺瘤多為孤立結(jié)節(jié)，腫瘤呈球形或向肝表面膨出，檢出時(shí)腫瘤直徑常為5~15cm,常有大