我軍固定翼飛機空運醫(yī)療后送組織體系建設的思考

我軍固定翼飛機空運醫(yī)療后送組織體系建設的思考

李松林，張金康，沈煒，蔡成雄，王廣云，陳宇飛，杜俊杰空運醫(yī)療后送（aeromedicalevacuation，AE）是多國軍隊平戰(zhàn)時傷員后送的主要方式，具有機動靈活、快速、高效的優(yōu)點，軍事意義凸顯[1-2]。我軍國際維和部隊救援傷員廣泛采用空運醫(yī)療后送[2]，在國內多次自然災害救援中（如唐山、汶川、玉樹、蘆山地震和多次森林火災），我軍也采用空運醫(yī)療后送重傷員，使其盡早得到較好的?？漆t(yī)療治療，降低了傷員的病死率及傷殘率[3-4]。結合我軍固定翼新型醫(yī)療衛(wèi)生飛機的空運實踐及多次參加大型聯(lián)合作戰(zhàn)演習的經驗做法，空軍特色醫(yī)學中心規(guī)范了空運醫(yī)療后送前和后送過程中組織與實施的具體流程，并初步構建了我軍空運醫(yī)療后送組織體系。1空運醫(yī)療后送資料自2017年7月，固定翼新型醫(yī)療衛(wèi)生飛機共轉運9名重度傷員。傷員均為男性，包括飛行員、軍官和戰(zhàn)士。受傷因素有車禍傷、爆炸傷、訓練傷、飛行事故及腦血管自發(fā)破裂；傷情包括：骨折、燒傷、顱腦損傷及復合傷。傷員在當?shù)蒯t(yī)院進行早期處理，待病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)后，及時進行空運醫(yī)療后送。1.1空運醫(yī)療后送前的救治與準備9名傷員病情均較重，于駐地醫(yī)院進行了緊急救治后，需送至上級醫(yī)院進行?？浦委?。其中，4名燒傷傷員早期行創(chuàng)面清創(chuàng)包扎、切開減張?zhí)幚?，給予抗感染、補液和抗休克處理，1名傷員病情危重，出現(xiàn)呼吸困難，給予緊急氣管切開，濕化氣道處理；2名骨折傷員早期行左下肢石膏外固定及胸腰背部支具固定，并給予冰敷、抬高患肢、休息和止痛處理；車禍傷患者，重度顱腦損傷伴右下肢多發(fā)骨折，給予右下肢石膏外固定、脫水和降顱壓后轉至拉薩總醫(yī)院，診斷為“重型彌漫性軸索損傷”，持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護、胃腸減壓、留置導尿，患者病情加重，給予氣管切開、濕化氣道、右側胸腔閉式引流術處理；重度顱腦損傷傷員，均于轉運前行手術治療，并放置腦室外引流管，術后常規(guī)行心電監(jiān)測、持續(xù)吸氧、胃腸減壓等處理。1.2空運醫(yī)療后送組織流程實施空運醫(yī)療后送，由衛(wèi)生部門提出空運后送申請，申請進行審核、通過后，開始啟動空運后送任務。目前，空軍特色醫(yī)學中心對空運醫(yī)療后送前準備工作的組織與實施已形成以下具體流程：①溝通協(xié)調，掌握傷員傷情及制定空運方案。與駐地醫(yī)院及傷員主管醫(yī)生溝通，掌握傷員傷情及前期救治情況，初步判斷是否具備空運后送指征；與空管局、氣象局、機組人員、機場等多部門進行溝通，明確傷員轉運方式、登機和飛行時間等信息，制定詳細的空運方案。②研究推演傷情，制定應急預案。傷員傷情不同，要抽調相關專業(yè)的醫(yī)護人員仔細評估傷員病情及轉運風險，推演轉運流程，制定應急預案，并調試機上設備，備齊醫(yī)療物資。③現(xiàn)場評估，完善空運前醫(yī)療處置。醫(yī)護人員對傷員傷情進行現(xiàn)場評估，并簽署空運后送知情同意書，同時完善空運后送前醫(yī)療處置，減少機上后續(xù)醫(yī)療護理操作。④機場對接，指導傷員登機。⑤登機后，對傷員進行醫(yī)療監(jiān)護，完善飛行前的醫(yī)療準備。醫(yī)護人員給予心電監(jiān)護，持續(xù)低流量吸氧，檢查及固定各種管路。危重患者需檢查氣管插管是否固定牢固，胃腸減壓管、尿管、靜脈輸液管路是否通暢；顱腦損傷術后患者需檢查腦室外引流管是否通暢及是否固定良好，并記錄引流量；骨折患者需檢查石膏固定松緊度如何，觀察末梢血液循環(huán)變化情況，并進行詳細記錄。對傷員要進行心理撫慰，降低緊張及焦慮情緒。出現(xiàn)病情變化，及時處理。1.3空運醫(yī)療后送過程中的監(jiān)護與救治飛機在平飛階段，由于高空中存在低氣壓、低溫、低氧、飛機噪聲、振動、暈機等不良因素的影響，傷員原發(fā)病情可能會加重，嚴重時危及生命。機上醫(yī)護人員要對患者傷情進行嚴密監(jiān)測，并展開繼承性治療，以便及時發(fā)現(xiàn)傷員病情變化情況，及時處理。繼續(xù)心電監(jiān)護、持續(xù)低流量吸氧、濕化氣道，觀察胃腸減壓管、氣管插管、尿管、胸腔閉式引流管及腦室外引流管的引流情況，并進行詳細記錄。9名傷員在后送過程中均出現(xiàn)了病情變化，經機上醫(yī)護人員處理，病情平穩(wěn)。例如，顱腦損傷患者出現(xiàn)顱內壓波動，及時給予脫水降顱壓處理，并持續(xù)鎮(zhèn)痛，預防癲癇；多名傷員出現(xiàn)血壓波動，給予血管活性藥物維持血壓穩(wěn)定；氣管切開傷員給予持續(xù)濕化氣道；氣管切開的燒傷傷員，轉運中黃色痰塊堵塞氣管，出現(xiàn)呼吸困難，緊急行纖維支氣管鏡下吸出痰塊，癥狀得到緩解。2對構建我軍空運醫(yī)療后送組織體系的意見建議AE是航空醫(yī)療救援的重要部分，可以實現(xiàn)對傷員的緊急救治，并在空運后送過程中對傷員實施繼承性治療，最大限度降低傷員病死率。因其具有救援時間短、救治范圍廣、高效等特點，AE已成為各國救援的主要手段，具有重要的軍事意義[1，5]。自第二次世界大戰(zhàn)以來，英、德、加拿大、美國等發(fā)達國家經過長期的實踐積累，已建立了比較健全的AE組織體系。英國成立了重癥空運支持醫(yī)療隊（criticalcareairsupportteams，CCASTs）[6]，以皇家空軍部隊為基礎，配備了具有呼吸內科、外科及麻醉專業(yè)經驗的醫(yī)師、具有重癥監(jiān)護護理經驗的護士及醫(yī)療輔助人員，經嚴格的培訓后，執(zhí)行空運救護任務。CCASTs一次可擔負6名重癥傷病員的空運救治任務。德國空運后送體系高度發(fā)達，以空中救護中心為主，設有42個直升機應急救援基地，擁有直升機超過300架，均具備重癥監(jiān)護功能，可以滿足半徑50km的空中救護，實現(xiàn)在國內任一位置均能在15min內得到空中救援。機組常規(guī)配備1名飛行員、1名麻醉、外科或重癥監(jiān)護專業(yè)人員和1名高級醫(yī)護人員[7]。加拿大于2004年成立了空中救援服務公司，是北美規(guī)模最大的航空救援組織，每年執(zhí)行AE近20000次，為危重癥患者提供了高質量的醫(yī)療救護服務，主要以直升機救援為主[8]。美國AE組織體系最完善，1994年6月，美軍正式成立重癥監(jiān)護空運后送醫(yī)療隊（criticalcareaeromedicaltransportteam，CCATT），主要由重癥監(jiān)護醫(yī)師、重癥監(jiān)護護士、心肺復蘇技師三類成員組成。美國擁有的衛(wèi)生飛機最多，可以實現(xiàn)空運后送、對重癥傷員全程監(jiān)護和機上手術需求。CCATT一次最多可轉運6名重癥傷員或轉運3名需使用呼吸機支持治療的傷員。經過多年的實踐，CCATT在救治多發(fā)創(chuàng)傷、燒傷、顱腦損傷、多器官功能衰竭及休克等重癥傷員方面已積累了豐富的經驗[9]。我國AE起步較晚，主要依托于軍隊，與發(fā)達國家相比存在較大的差距?！笆濉币?guī)劃要求大力推進航空醫(yī)學救援體系的建立，加強救援新技術的應用，完善軍用、消防救援等空中救援指揮調度保障。結合空軍特色醫(yī)學中心多次參加大型聯(lián)合作戰(zhàn)演習的經驗做法，對構建我軍空運醫(yī)療后送組織體系提出以下意見建議。2.1研發(fā)現(xiàn)代化的衛(wèi)生飛機及機載醫(yī)療設備在唐山地震、大興安嶺森林火災、汶川、玉樹地震等災害中，AE發(fā)揮重大作用[10-12]。當時使用的醫(yī)療救護飛機由運輸機臨時改裝而來，該機型空間大、載重能力強，救援時間短，降低了傷員的致死率及致殘率。但是，機上缺少專業(yè)的醫(yī)療設施設備，缺乏專業(yè)的空運醫(yī)療救援人員，不利于在轉運過程中對傷員進行持續(xù)監(jiān)護及實施繼承性治療。目前，我國自主研發(fā)的固定翼新型醫(yī)療衛(wèi)生飛機主要包括基本治療單元、ICU單元、手術單元及輔診單元，一次轉運可擔負擔架傷員8例，坐位傷員9例，重癥監(jiān)護傷員4例，并可開展手術1臺。機上配置有：轉運及機載呼吸機、心電監(jiān)護儀、除顫儀、氧氣瓶（滿足100%吸入氧濃度4h續(xù)航要求）、纖維支氣管鏡、簡易呼吸器、可視喉鏡、環(huán)甲膜穿刺模塊、快速經皮氣管切開模塊、胸腔閉式引流模塊和負壓吸引器等急救設備。目前，衛(wèi)生飛機上配備了負壓隔離擔架及體外膜肺氧合裝置，用來轉運感染流行性傳染病的危重癥患者，可以對心肺功能衰竭患者進行長時間心肺支持，為搶救贏得寶貴的時間。結合美軍和前期的經驗積累，建議衛(wèi)生飛機可研制多種機型通用的后送裝置及設備，如急救單元、重癥單元、機載病房單元、負壓隔離單元的裝置及設備。這樣可以減少資源浪費，節(jié)約成本，提高設備的使用率。2.2培養(yǎng)專業(yè)化的空中救援力量AE組織體系的建立不但需要專業(yè)的運輸工具，還需要合格的空中救援力量。美國AE組織體系較完善，除了成立CCATT外，還擁有急性肺損傷和燒傷飛行隊2個專業(yè)后送隊，專業(yè)的空中醫(yī)療救治及后送最大限度的挽救了在外執(zhí)行任務的美國軍人的生命，為我國空運醫(yī)療后送提供借鑒。我軍空運醫(yī)療隊經過多次空運后送實踐，也積累了很多經驗，制定了空運后送的具體流程、傷員空運后送前的醫(yī)學準備[13]、傷員生命指征的有效觀察[14]、飛行護士在空運后送中的作用[15]、重度燒傷傷員后送中氣道管理[16]、顱腦損傷傷員空運后送注意事項[17]、骨科創(chuàng)傷傷員空運后送前的準備及機上救護等[18]。目前，空運醫(yī)療隊員在積極總結前期的經驗及教訓，查閱國外相關文獻，編纂各亞專業(yè)傷員空運后送指南。目前，我軍空運醫(yī)療隊主要依托于空軍軍醫(yī)大學，建議從本科階段起開設空運醫(yī)療后送相關理論知識教學。進入臨床后，從麻醉科、重癥監(jiān)護中心、急診科、骨科、神經外科、普外科、燒傷科等相關科室抽選專業(yè)醫(yī)護人員進行空運理論及實踐技能操作培訓。培訓內容包括：高空生理知識，機載儀器、設備的使用，創(chuàng)傷處理、急救各項處理方法，機上護理操作等；教授空運后送流程、檢傷分類、空運后送前傷員傷情的檢查與評估、機上監(jiān)護與救治等相關理論。醫(yī)護人員經培訓后可在機上完成：心電監(jiān)護、心肺復蘇技術、心臟電擊除顫術、外傷止血、包扎、固定、血氧飽和度監(jiān)測、呼吸機應用、靜脈輸液、氧氣療法、吸痰法、氣管插管及切開術等急救技術，并能完成基本的檢驗項目。同時，醫(yī)護人員要在醫(yī)療飛機上進行實踐操作，要使其盡快適應飛行環(huán)境。通過定期考核及多次執(zhí)行突發(fā)任務、搶險救災及衛(wèi)勤演練，檢驗隊員的專業(yè)素質能力。2.3建立完善的空運醫(yī)療后送指揮體系美軍具有全球最完善