呼吸困難的診斷與鑒別診斷

Dyspnea

呼吸困難的診斷與鑒別診斷1精選課件呼吸困難的診斷思路包括呼吸困難的特點、伴隨病癥與體征、有關病史和相應的實驗室與輔助檢查。2精選課件呼吸困難的診斷思路病史詢問:詢問病史時應圍繞呼吸困難的鑒別診斷有的放矢。例如,產(chǎn)婦破水后突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克,提示肺羊水栓塞癥;

胸腹大手術后呼吸困難,可能是手術損傷或肺不張;

房顫、長期臥床,右下肢深靜脈血栓或廣泛腹部、盆腔手術后出現(xiàn)呼吸困難可能是肺栓塞;有心臟病史者應除外心力衰竭;有肺氣腫病史者易并發(fā)氣胸或呼吸衰竭;有過敏物質接觸史者可能是過敏性哮喘;初上高原者應考慮高原性肺水腫;矽肺、石棉沉著病者有職業(yè)史;有藥物過量史、毒物接觸史、急性感染性疾病或代謝性酸中毒病史者提示中毒性呼吸困難;胸部針灸治療后、劇烈咳嗽后、扛重物時突發(fā)呼吸困難應考慮為氣胸。3精選課件呼吸困難的診斷思路呼吸困難的特點:1

發(fā)生呼吸困難的時相:(1)吸氣性呼吸困難:為上呼吸道或大氣道機械性梗阻或狹窄所致,可伴干咳和高調喉鳴,見于喉水腫、咽后壁膿腫、喉異物、喉癌、氣管腫瘤及氣管異物等。氣管腫瘤時可在肺部聞及由狹窄部位向下傳導的干音,易誤診為支氣管哮喘,應引起警惕。有一青年女性,咳嗽、氣喘一年多,體檢發(fā)現(xiàn)兩肺干音,初以哮喘合并感染治療,但患者憋喘日益嚴重,醫(yī)生觀察到呼吸困難發(fā)生在吸氣相,疑為氣管腫瘤,最后經(jīng)纖維支氣管鏡證實為氣管腫瘤。(2)呼氣性呼吸困難:見于肺組織彈性減退或小支氣管狹窄、痙攣,伴呼氣費力、呼氣時間延長,見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫或急性細支氣管炎等。(3)混合性呼吸困難:見于肺呼吸面積減少或因胸部疼痛而限制呼吸時,表現(xiàn)為吸氣和呼氣均困難,如慢性阻塞性肺氣腫合并肺部感染、廣泛性肺實質病變(大葉性肺炎、大面積肺不張、肺水腫)及大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸等。4精選課件呼吸困難的診斷思路呼吸困難的特點:2

呼吸頻率與深度:

正常人呼吸頻率為12~20次/min。呼吸頻率超過24次/min,見于氧耗量增加、呼吸中樞受刺激或各種原因引起潮氣量減少。呼吸頻率少于12次/min為呼吸中樞受抑制的表現(xiàn),見于麻醉安眠藥物中毒、顱內壓升高、尿毒癥、肝昏迷等。糖尿病酮癥酸中毒及尿毒癥性酸中毒者呼吸加深,稱為Kussmaul呼吸,而肺水腫、呼吸肌麻痹和鎮(zhèn)靜劑過量等往往表現(xiàn)為呼吸變淺。5精選課件呼吸困難的診斷思路呼吸困難的特點:3呼吸節(jié)律:呼吸節(jié)律不規(guī)那么多因呼吸中樞興奮性降低所致,見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦部血液循環(huán)障礙性疾病及藥物中毒如巴比妥中毒。呼吸節(jié)律的變化常可提示腦部病變部位,例如,間腦及中腦上部的腦組織發(fā)生病變時,呼吸中樞失去調控而出現(xiàn)潮式呼吸;中腦下部及腦橋上部受累時,出現(xiàn)中樞性呼吸,呼吸深、快而均勻,常伴有鼾音及吸氣凹陷;腦橋上部損害時,出現(xiàn)間歇性呼吸(Biot呼吸);病變累及延腦時,可出現(xiàn)延髓型呼吸,呼吸的幅度與節(jié)律均不規(guī)那么并有呼吸暫停,呼吸頻率少于12次/min,為中樞性呼吸衰竭的晚期表現(xiàn);嘆氣樣呼吸或抽泣樣呼吸常為呼吸停止的先兆。6精選課件呼吸困難的診斷思路呼吸困難的特點:4起病急緩:反復發(fā)作性呼吸困難見于支氣管哮喘、心源性哮喘、職業(yè)性哮喘、花粉癥等。起病急者見于肺不張、氣胸、迅速增長的胸水等。起病緩慢者多見于慢性心肺疾病。但慢性阻塞性肺疾病患者突發(fā)與其根底病情不符的呼吸困難,應考慮是否發(fā)生氣胸(假設為呼吸機治療的病人,更應注意是否發(fā)生氣胸),抑或黏液痰栓堵塞支氣管導致肺不張.7精選課件呼吸困難的診斷思路伴隨呼吸困難的病癥和體征：呼吸困難伴有高熱者可見于急性感染性疾病,如肺炎、干酪性肺炎、肺膿腫、心包炎、化膿性縱隔炎、胸膜炎等;伴有胸痛者可見于自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、支氣管肺癌、胸膜炎、急性心包炎、急性心肌堵塞等;端坐呼吸多見于左心功能衰竭者,也見于重癥哮喘;患側臥位多見于胸腔積液;縮唇呼吸多見于肺氣腫患者;伴有喘鳴者見于支氣管哮喘或慢性喘息性支氣管炎;咳粉紅色泡沫樣痰者見于心功能不全;神志改變多見于肺性腦病、水電解質紊亂或低滲血癥、中毒性腦病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。8精選課件呼吸困難的診斷思路胸式呼吸與腹式呼吸也是鑒別診斷的線索之一。胸式呼式吸減弱、腹呼吸增強多見于肺、胸膜或胸壁疾病,如肺炎、胸膜炎或肋骨骨折等;腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強多見于影響膈肌向下運動的疾病,如腹膜炎、大量腹水、腹腔內巨大腫瘤、妊娠晚期等;胃腸道穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹時腹式呼吸可消失;

胸腹部呼吸不同步(矛盾)運動,多見于呼吸肌疲勞。9精選課件你搞清楚了嗎？·心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難的鑒別判斷呼吸困難由心源性還是肺源性引起，我們需從病史~體格檢查~及實驗室檢查進行鑒別:〔1〕仔細詢問病史非常重要，包括高血壓，冠心病，糖尿病，慢性咳嗽史及支氣管哮喘史，平時心功能的情況，本次發(fā)病是否有輸液速度過快等誘因，心電圖檢查是否有急性心梗，假設無任何心臟病病癥，不要輕易診斷為左心衰?！?〕血氣有重要的判斷意義，假設經(jīng)高濃度吸氧及按左心衰治療低氧不易改善那么應疑心左心衰診斷，〔3〕x線對發(fā)現(xiàn)肺部疾病性質有很大的幫助。〔4〕進一步做胸部CT及痰細菌學提高診斷效率(5)超聲心動圖了解心臟功能10精選課件呼吸困難的分類11精選課件可危及生命的事件張力性氣胸氣道阻塞哮喘持續(xù)狀態(tài)心包填塞重癥肌無力缺氧12精選課件體檢重新評估生命體征判斷缺氧程度：發(fā)紺、氣管位置、呼吸音、意識水平評估血容量和心衰程度聽診：雜音13精選課件化驗和輔助檢查血氣分析、血常規(guī)、血生化、離子胸片心超肺功能EKG14精選課件胸片在診斷呼吸困難中的價值ABCDE法15精選課件A〔airway〕氣道氣道在胸上部，看它是否居中，脊柱是否直線經(jīng)過，氣管有無移位。肺葉開口壓迫、狹窄、隆突受壓等支氣管肺癌征象。16精選課件B〔Bone〕胸部骨骼前有胸骨，前上方有鎖骨，后有胸椎，自后向前構成胸骨支架的12條肋骨，肋骨前端為肋軟骨，與胸骨相連。正常情況下，看不到肋軟骨。17精選課件18精選課件C〔Cardiac〕心臟、縱隔、肺門自左、右心緣至體中線的最大距離分別為T1、T2，T1+T2=心臟橫徑。心臟橫徑與胸廓橫徑〔通過右膈頂水平胸廓的內徑Th〕之比即心胸比率。0.50為成人心胸比率的正常上限。肺門有固定的形態(tài)，左肺門比右肺門高1～2cm，血管粗細均稱。19精選課件Diaphragm〔膈肌、肋膈角、膈下〕由于右側有肝臟的存在，右膈頂通常要比左側高一到兩厘米。右膈肌下出現(xiàn)游離氣體可能為胃腸穿孔。正常的肋膈角是銳利的，一般說肋膈角變鈍：積液大于300ml。20精選課件21精選課件Effusions(雙側肺野)肺紋理主要由肺血管組成，在肺門附近，或內帶見到細小密度較高的結節(jié)陰影可能是肺血管的橫斷面。肺野可分內中外帶及上中下野。22精選課件將兩側肺縱行分為三等份，即將肺分為內、中、外三帶。在第2、4肋骨前端下緣引一水平線，即將肺分為上、中、下三野。23精選課件24精選課件意義正常情況下肺內中帶有肺紋理，外帶無。對肺氣腫時肺壓縮的判斷，一般來說肺內中外帶占肺的量分別為60％、30％、10％。25精選課件血氣分析在診斷呼吸困難中的價值·1.動脈血氧分壓(PaO2)：健康人動脈血氧分壓隨著年齡的增長會逐漸降低。預計值坐位：104.2-0.27*年齡臥位：103.5-0.42*年齡。假設PaO2低于預計值10mmHg那么為低氧血癥，低于60那么為急性呼吸衰竭。低氧血癥發(fā)生機制大致可分為：1·吸入氧分壓下降2·低通氣3·動靜脈分流4·Va/Q失調2·PaCO2:衡量肺泡通氣量最直接的指標具體血氣分析的方法請參照此貼，有詳細描述。根據(jù)急診降階梯診斷思維，對于急性的呼吸困難應想到致死性呼吸困難并做出相應的處理如：ACS，PE，張力性氣胸，心臟壓塞，重癥肺炎，重癥哮喘等／26精選課件THANKS27精選課件呼吸困難一波三折，

剝繭抽絲有助診斷凌晨1:00，患者，男性，50歲，由家屬攙扶來診。患者近期總是感到胸悶，無胸痛、無暈厥，未就診。1小時前患者突發(fā)氣喘，自以為「心絞痛」發(fā)作，舌下含化2粒「麝香保心丸」，效果欠佳，遂來就診。到診時患者氣促明顯，額頭冒汗。既往病史：否認支氣管哮喘、慢性支氣管炎、冠心病等病史。查體：BP：145/90mmHg，P：110次/分，R：25次/分，SPO2：85%，神清，呼吸促，雙肺并無哮鳴音和濕啰音，心率110次/分鐘，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無壓痛，墨菲氏征陰性，雙下肢無浮腫。輔助檢查：心電圖、胸片均無明顯異常，血常規(guī)、急診生化、離子、凝血八項均無明顯異常，血氣分析提示低氧血癥，I型呼衰(PO2：58mmHg)。治療：給予吸氧、心電監(jiān)護等處理，并迅速建立靜脈通路。效果不佳。28精選課件「三凹征」吸氣性呼吸困難！再次查看病人，發(fā)現(xiàn)胸骨上窩明顯凹陷，繼而發(fā)現(xiàn)鎖骨上窩及肋間隙均有凹陷。于是加強胸部及頸部查體，進一步觀察到患者右側甲狀腺明顯腫大，無明顯壓痛。安排患者完善頸部CT平掃，結果為診治疾病提供了有力的依據(jù)。患者下頸部可見一處約5cm×5cm大小的類圓形低密度灶，相鄰氣管及食管明顯受壓移位改變，考慮甲狀腺右葉疾病所致。我立即請普外科急會診，高度考慮甲狀腺腫瘤，便將患者收入普外科病房。患者后經(jīng)外科手術治療，切除物經(jīng)病理檢查，證實為「甲狀腺髓樣癌」。

29精選課件行醫(yī)箴言本例患者能夠在很短的時間內確診，還是歸功于仔細的體格檢查。試想：如果僅僅通過問病史進行對癥處理，勢必造成漏診；如果臨床思路局限于支氣管哮喘、心力衰竭等常見疾病，難免會誤診誤治，延誤診治時機；如果忽略了頸部查體，就不會由「三凹征」而考慮吸氣性呼吸困難。接診過程雖然一波三折，但每一步絲絲相扣，臨床醫(yī)生正是在不斷尋覓診治線索的過程中逐漸成長。對于呼吸困難的病例，臨床醫(yī)生最容易想到的是氣管或心肺疾病，往往會忽略局部因素或全身因素。此時，臨床醫(yī)生更須根據(jù)患者的病史及查體逐一排查，有的放矢地針對高度考慮