內(nèi)分泌科下丘腦綜合征診療規(guī)范2023版

下丘腦綜合征診療規(guī)范2023版下丘腦綜合征（hypothalamicsyndrome）系由多種病因累及下丘腦所致的疾病，主要臨床表現(xiàn)有內(nèi)分泌代謝功能失調(diào)，自主神經(jīng)功能紊亂，以及睡眠、體溫調(diào)節(jié)和性功能障礙、尿崩癥、多食或厭食、精神失常、癲癇等癥群?！静∫颉坑邢忍煨院秃筇煨?、器質(zhì)性和功能性等，可歸納如下：（一）先天性如Kallmann綜合征為一種家族性的單純性促性腺激素缺乏癥，伴有嗅覺喪失或減退；Laurence-Moon-Biedl綜合征，其特征為肥胖、視網(wǎng)膜色素變性、智力減退、性腺發(fā)育不良、多指（趾）或并指（趾）畸形，可伴有其他先天性異常；Prader-Willi綜合征，又稱為肌張力減退-智力減退-性腺功能減退與肥胖綜合征，主要由于第15號染色體長臂近中央關(guān)鍵區(qū)（15qll.2-ql2）微缺失引起。（一）腫瘤顱咽管瘤、星形細(xì)胞瘤、漏斗瘤、垂體瘤向鞍上生長、異位松果體瘤、腦室膜瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、漿細(xì)胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、髓母細(xì)胞瘤、白血病、轉(zhuǎn)移性腫瘤、外皮肉瘤、血管瘤、惡性血管內(nèi)皮瘤、脈絡(luò)叢囊腫、第三腦室囊腫、脂肪瘤、錯構(gòu)瘤、畸胎瘤、腦膜瘤等。（三） 肉芽腫結(jié)核瘤、結(jié)節(jié)病、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生癥、慢性多發(fā)性黃色瘤、嗜酸性肉芽腫。（四） 感染和炎癥結(jié)核性或化膿性腦膜炎、腦膿腫、病毒性腦炎、流行性腦炎、腦脊髓膜炎、天花、麻疹、水痘、狂犬病疫苗接種、組織胞漿菌病。（五） 退行性變結(jié)節(jié)性硬化、腦軟化、神經(jīng)膠質(zhì)增生。（六） 血管損害腦動脈硬化、腦動脈瘤、腦出血、腦栓塞、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和其他原因引起的脈管炎等。（七） 物理因素顱腦外傷、腦外科手術(shù)，放射治療（腦、垂體區(qū)）。（A）腦代謝病急性間歇發(fā)作性血嚇咻病、二氧化碳中毒、Wernicke腦病。（九）藥物服抗精神病藥物、抗高血壓藥物、多巴胺受體阻滯劑、避孕藥等均可引起溢乳-閉經(jīng)綜合征。(十)功能性障礙因環(huán)境變遷、精神創(chuàng)傷等因素可發(fā)生 食消瘦等癥狀。閉經(jīng)或陽痿伴甲狀腺功能或/和腎上腺皮質(zhì)功能低下，以及厭 下丘腦綜合征的病因與發(fā)病年齡相關(guān)，見表18-3-2-1。表18-3-2-1成人下丘腦綜合征的常見病因發(fā)病年齡 常見病因18-25歲 腫瘤(顱咽管瘤、膠質(zhì)瘤、無性細(xì)胞瘤、錯構(gòu)瘤、組織細(xì)胞增多癥X、白血病、皮樣囊腫、脂肪瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤)外傷血管性(蛛網(wǎng)膜下腔出血、動脈瘤、動靜脈畸形)炎癥性疾病(腦膜炎、腦炎、結(jié)節(jié)病、結(jié)核)腦結(jié)構(gòu)缺陷：慢性腦積水、顱內(nèi)壓增高25~50歲 營養(yǎng)性：Wernicke腦病腫瘤(膠質(zhì)瘤、淋巴瘤、腦膜瘤、顱咽管瘤、垂體瘤、血管瘤、漿細(xì)胞瘤、室管膜瘤、肉瘤、組織細(xì)胞增多癥X)炎癥性疾病(結(jié)節(jié)病、結(jié)核、病毒性腦炎)血管性(蛛網(wǎng)膜下腔出血、動脈瘤、動靜脈畸形)垂體放療損害>50歲 營養(yǎng)性：Wernicke腦病腫瘤(垂體瘤、肉瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、室管膜瘤、腦膜瘤、膠質(zhì)囊腫、淋巴瘤)炎癥性疾病(結(jié)節(jié)病、腦膜炎、腦炎)血管性(梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、垂體卒中)垂體腫瘤及耳鼻喉腫瘤放療后損害【臨床表現(xiàn)】由于下丘腦體積小，功能復(fù)雜，而且損害常不限于一個核團(tuán)而累及多個生理調(diào)節(jié)中樞，因而下丘腦損害多表現(xiàn)為復(fù)雜的臨床綜合征。(-)內(nèi)分泌功能障礙可引起內(nèi)分泌功能亢進(jìn)或減退，造成一種或數(shù)種激素分泌異常。全部下丘腦釋放激素缺乏可引起全部腺垂體功能降低，造成性腺、甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)功能等減退。促性腺激素釋放激素分泌失常女性：亢進(jìn)者性早熟，減退者中樞性閉經(jīng)、青春期延遲。男性：亢進(jìn)者性早熟，減退者肥胖-生殖無能-營養(yǎng)不良綜合征、性發(fā)育不全、性功能減退和嗅覺喪失癥群。催乳素釋放抑制因子(或釋放因子)分泌失常催乳素過多發(fā)生溢乳癥或溢乳-閉經(jīng)綜合征。催乳素缺乏癥。促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素分泌失常腎上腺皮質(zhì)功能減退征。腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重抑郁、Wolff綜合征(周期性高熱、陣發(fā)性皮質(zhì)醇增多和腦電圖異常)O促甲狀腺激素釋放激素分泌失常下丘腦性甲狀腺功能亢進(jìn)癥。下丘腦性甲狀腺功能減退癥。生長激素釋放激素(或抑制激素)分泌失常(1)亢進(jìn)者：在骨飯愈合前發(fā)病者表現(xiàn)為巨人癥，在骨骷愈合后起病者表現(xiàn)為肢端肥大癥。(2)減退者：兒童起病者表現(xiàn)為侏儒癥，成年后起病則為成人生長激素缺乏癥。抗利尿激素分泌失?？哼M(jìn)者表現(xiàn)為抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征(SIADH)。減退者為尿崩癥。&催產(chǎn)素分泌失常催產(chǎn)素可增加能量消耗、抑制能量攝入，在肌肉和脂肪具有同化作用。催產(chǎn)素分泌失常可能與肥胖相關(guān)，仍需要更多的研究。(-)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)下丘腦病變?nèi)鐬榫窒扌?，可出現(xiàn)一些提示下丘腦損害部位的征象。如下丘腦病變?yōu)閺浡?，則往往缺乏定位體征。常見下丘腦癥狀如下：嗜睡和失眠下丘腦后部、下丘腦外側(cè)核及腹內(nèi)側(cè)核等處病變時，大多數(shù)患者表現(xiàn)為嗜睡，少數(shù)患者有失眠。常見的嗜睡類型有發(fā)作性睡病(narcolepsy)、異態(tài)睡眠(parasomnia)和發(fā)作性嗜睡強(qiáng)食癥(Kleine-Levin綜合征)。多食肥胖或頑固性厭食消瘦病變累及腹內(nèi)側(cè)核或結(jié)節(jié)部附近(飽食中樞)，患者因多食而肥胖，副交感優(yōu)勢、催產(chǎn)素缺乏等也參與了肥胖的發(fā)生，稱為下丘腦性肥胖。患者常伴生殖器官發(fā)育不良，稱為肥胖生殖無能綜合征，即弗勒赫利希綜合征(Frohlichsyndrome)o病變累及下丘腦外側(cè)腹外側(cè)核(攝食中樞)時有厭食、體重下降、皮膚萎縮、毛發(fā)脫落、肌肉軟弱、怕冷、心跳緩慢、基礎(chǔ)代謝率降低等。當(dāng)病變同時損害垂體時則出現(xiàn)垂體性惡病質(zhì)，又稱西蒙茲病(Simmondsdisease)，臨床表現(xiàn)為腺垂體功能減退。發(fā)熱和體溫過低病變在下丘腦前部或后部時，可出現(xiàn)體溫改變。體溫變化有如下表現(xiàn)。①體溫過高：一般在37.左右，腦橋或中腦的病變有時亦可表現(xiàn)為高熱，發(fā)熱可呈弛張型或不規(guī)則型，一天內(nèi)體溫多變，但高熱時肢體冰冷，軀干溫暖，有些患者甚至心率與呼吸可保持正常，高熱時一般退熱藥無效；②體溫過低：體溫可降到36t以下；③變溫：體溫隨外界環(huán)境而變化。精神障礙當(dāng)腹外側(cè)核及視前區(qū)有病變時?？僧a(chǎn)生精神癥狀，主要表現(xiàn)為過度興奮、哭笑無常、定向力障礙、幻覺及激怒等癥狀。其他頭痛是常見癥狀?；颊哌€可岀現(xiàn)多汗或汗閉、手足發(fā)綃、括約肌功能障礙、下丘腦性癲癇。當(dāng)腹內(nèi)側(cè)部視交叉受損時可伴有視力減退、視野缺損或偏盲。血壓忽高忽低，瞳孔散大、縮小或兩側(cè)不等。累及下丘腦前方及下行至延髓中的自主神經(jīng)纖維時，可引起胃、十二指腸消化性潰瘍或出血。下丘腦損害患者還可合并糖、脂、尿酸等代謝異常?！竟δ芏ㄎ弧肯虑鹉X病變或損害部位與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系大致為：①視前區(qū)受損，自主神經(jīng)功能障礙；②下丘腦前部視前區(qū)受損，高熱；③下丘腦前部受損，攝食障礙；④下丘腦前部、視上核、室旁核受損，中樞性特發(fā)性高鈉血癥、尿崩癥、抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征；⑤下丘腦腹內(nèi)側(cè)正中隆起受損，性功能低下，促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素和催乳素分泌異常，尿崩癥等；⑥下丘腦中部外側(cè)區(qū)受損，厭食、體重下降；⑦下丘腦腹內(nèi)側(cè)區(qū)受損，貪食，肥胖，性格改變；⑧下丘腦后部受損，意識改變，嗜睡，運(yùn)動功能減退，低體溫；⑨乳頭體、第三腦室壁受損，精神錯亂，嚴(yán)重記憶障礙?！驹\斷】引起下丘腦綜合征的病因很多，臨床癥狀復(fù)雜，有時診斷比較困難，必須詳問病史，聯(lián)系下丘腦的生理，結(jié)合各種檢查所得，綜合分析后作出診斷。除診斷本癥外，尚需進(jìn)一步查明病因。頭顱CT或磁共振檢查有助于明確顱內(nèi)病變部位和性質(zhì)。腦脊液檢查除顱內(nèi)占位性病變有顱壓增高、炎癥有白細(xì)胞升高外，一般均屬正常。垂體及靶腺內(nèi)分泌功能測定，必要時行相應(yīng)的功能試驗(yàn)(參見本章第八節(jié)“成人腺垂體功能減退癥”)。下丘腦腫塊定性困難者可考慮行穿刺活檢檢查?！局委煛?-)病因治療對腫瘤可采取手術(shù)切除、放射治療、化療等。對炎癥則選用適當(dāng)?shù)目股?，以控制感染。由藥物引起者則應(yīng)立即停用有關(guān)藥物。精神因素引起者需進(jìn)行精神治療。(-)內(nèi)分泌治療對尿崩癥的治療見本章第九節(jié)“尿崩癥”。有腺垂體功能減退者，則應(yīng)根據(jù)靶腺受累的程度，予以相應(yīng)激素補(bǔ)充替代治療。有溢乳者可用澳隱亭2.5~7.5mg/d0對癥治療發(fā)熱者可用氯丙嗪、地西泮或苯巴比妥及物理降溫。推薦閱讀RONALDML.Neuroendocrinology[M]/ZSHLOMOM，RICHARDJA，ALLISONBG，etal.Williamstextbookofendocrino