深靜脈穿刺置管

深靜脈穿刺置管術(shù)1整理ppt2整理ppt頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)3整理ppt4整理ppt5整理ppt定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側(cè)針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭6整理ppt7整理ppt體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

8整理ppt右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

c.右側(cè)無胸導(dǎo)管9整理ppt

消毒、鋪巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度穿刺步驟10整理ppt穿刺置管a.穿刺路徑，保持負壓b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺適宜，不能用力外拔d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進，擴管有度e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管11整理ppt置管深度

a.男13-15cm，女12-14cm，

小兒5-8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果c.胸像確認管的位置

主動脈弓水平12整理ppt封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼13整理ppt并發(fā)癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否那么可發(fā)生血腫

b.假設(shè)伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹慎14整理ppt并發(fā)癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5-5%表現(xiàn)：a.大多為局限氣胸，病人可無病癥，自行閉合b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療15整理ppt并發(fā)癥----氣栓導(dǎo)管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71-93%〔100ml空氣即可致命〕，宜用螺紋接頭表現(xiàn)：a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧診斷：a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷

16整理ppt防止空氣進入a.體位不適宜，CVP低，深吸氣b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾17整理ppt處理

a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)18整理ppt并發(fā)癥----導(dǎo)管相關(guān)血流感染明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽性兩者為相同微生物可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽性導(dǎo)管血培養(yǎng)別離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時間大于2小時19整理ppt預(yù)防手部清潔插管時最嚴格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课幻咳赵u估留置導(dǎo)管的必要性20整理ppt鎖骨下靜脈穿刺置管21整理ppt鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨上徑路22整理ppt23整理ppt24整理ppt25整理ppt穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕〔背曲〕，使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm26整理ppt2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨

27整理ppt股靜脈穿刺置管28整理ppt29整理ppt操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內(nèi)側(cè)旁開0.5-1cm進針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍30整理ppt中心靜脈穿刺置管的并發(fā)癥及防治31整理ppt中心靜脈穿刺置管的并發(fā)癥并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風(fēng)險低風(fēng)險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險（腰靜脈叢）32整理ppt中心靜脈置管術(shù)前評估

煩躁不安、不能合作的患者，頸內(nèi)靜脈穿刺困難增加，尤其高位穿刺更困難，以鎖骨下靜脈穿刺為首選。肥胖、短頸的患者頸內(nèi)靜脈穿刺難度大，穿刺時機械性損傷風(fēng)險也增加，可考慮其他靜脈途徑或采用超聲引導(dǎo)下穿刺置管。33整理ppt中心靜脈置管術(shù)前評估

頸部腫物大手術(shù)及放射治療后患者，因局部解剖關(guān)系變異，靜脈定位不準確，容易損傷血管、神經(jīng)和胸膜頂，不宜行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。肥胖、胸部明顯隆起伴嚴重肺氣腫和呼吸急促患者，鎖骨下進路鎖骨下靜脈穿刺時，誤穿鎖骨下動脈或胸膜頂?shù)膸茁试黾樱煽紤]其他進路或采用超聲引導(dǎo)下穿刺置管。34整理ppt中心靜脈置管術(shù)前評估正在進行抗凝治療者，應(yīng)評估風(fēng)險-效益。血小板小于30*109/l或纖溶酶原濃度小于1.2g/l者，不宜選擇鎖骨下靜脈或低位頸內(nèi)靜脈穿刺置管，必要時可選擇上肢遠端靜脈或高位頸內(nèi)靜脈，一旦出血，須進行有效控制。即將行溶栓治療者，也應(yīng)慎重考慮。鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后患者，慎用鎖骨下靜脈穿刺置管，一般不宜選擇此進路。35整理ppt中心靜脈置管術(shù)前評估合并下肢脈管炎、股靜脈血栓形成和嚴重下肢靜脈曲張患者慎用