小兒呼吸道感染抗菌藥物合理應(yīng)用

1呼吸道感染是最常見的疾病目前對呼吸道感染的抗菌藥物治療仍停留于經(jīng)驗性使用2男性，4歲發(fā)熱3天，體溫39-40℃，伴輕度咳嗽，無鼻塞流涕。無腹痛腹瀉嘔吐。精神可，面色紅，咽紅腫脹，肺呼吸音粗，無干濕羅音。心聽診無殊。腹平軟，神經(jīng)系統(tǒng)無殊。血常規(guī)：WBC6.5×109/LN69%CRP12mg/L需要用嗎？用什么種類？具體用法？是否需要聯(lián)合使用？用多長時間？4治療性應(yīng)用--具有臨床與實驗室感染證據(jù)（細(xì)菌/支原體/衣原體/立克次體等）預(yù)防性用藥---僅用于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人5有臨床與實驗室感染證據(jù)：細(xì)菌/肺炎支原體等培養(yǎng)、抗原檢測、抗體檢測或PCR陽性（注意假陽性與假陰性）非特異性證據(jù)：如血象、CRP、PCT等臨床證據(jù)：黃痰、膿胸等癥狀特點6多數(shù)患兒無指征，限于疑為細(xì)菌、支原體、衣原體感染；病毒感染疑有繼發(fā)細(xì)菌感染者；年齡<3歲或>60歲；周圍血象WBC

>10×109/L，N>80%7早期、病毒感染者無指征，限于明確為急性細(xì)菌性、MP、CT、CP感染者伴免疫缺陷或原有呼吸道疾患者病毒感染病程>=7天，咳嗽明顯加重伴痰量增多和或膿痰增多者血WBC升高者8多數(shù)患兒無指征，限于病情嚴(yán)重者病程>=7天早產(chǎn)、營養(yǎng)缺乏者明確為急性細(xì)菌感染者伴免疫缺陷或心肺疾患者9單純病毒性肺炎無指征？年齡＜3歲、原有基礎(chǔ)的心肺疾患、重癥肺炎、胸片已有明顯斑片狀陰影、病變呈灶性或葉性浸潤特征時有應(yīng)用指征.10以下呼吸道感染如無細(xì)菌感染證據(jù)可不用抗菌藥物:有明顯卡他癥狀的上感急性喉炎或喉氣管支氣管炎(Croup)毛細(xì)支氣管炎11防止原有感染的復(fù)發(fā)（如風(fēng)濕熱患兒的鏈球菌感染）預(yù)防潛在感染的激活（如隱性結(jié)核感染但需接受糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療者）免疫抑制患兒的機會性感染高?；純号c易感病原體接觸后（如流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核病、新生兒眼炎、百日咳等密切接觸的易感兒童）分析可能的致病微生物，及其耐藥性掌握藥物的抗菌活性、藥代動力學(xué)與藥效動力學(xué)、不良反應(yīng)等患兒的生理、病理與免疫狀態(tài)13機體吸收分布代謝排泄抗菌藥物致病菌抗

菌

作

用耐

藥吞14噬作用感染不良反應(yīng)青霉素類頭孢菌素類大環(huán)內(nèi)酯類

林可霉素和克林霉素化學(xué)合成抗菌藥物—SMZ-TMP、甲硝唑利福霉素類---利福平、利福霉素等氨基糖苷類和氯霉素類、四環(huán)素類其它15機體吸收分布代謝排泄抗菌藥物致病菌抗

菌

作

用耐

藥吞16噬作用感染不良反應(yīng)兒童RI病原學(xué)診斷依據(jù)流行病學(xué)資料（臨床經(jīng)驗）臨床特點實驗室檢查17急性鼻咽炎

90%以上由病毒引起，少數(shù)病例可由細(xì)菌、支原體引起。病毒感染者如病程超過3~5天大多合并細(xì)菌感染。急性咽炎

細(xì)菌或病毒、支原體。①咽結(jié)膜熱-腺病毒；②鏈球菌咽炎；③咽后壁膿腫以金黃色葡萄球菌和鏈球菌為主。18CAP常見病原：細(xì)菌、病毒、支原體支原體、衣原體和某些病毒（如漢坦病毒等）、細(xì)菌（如嗜肺軍團菌等)又稱為非典型肺炎病原。必須注意小兒CAP往往有混合病原感染。年齡越小，混合感染的幾率越高。20肺炎鏈球菌是各年齡期CAP主要病原，而伴隨其始終的是各種呼吸道病毒。流感嗜血桿菌（主要是b型）肺炎有年齡分布特征，好發(fā)于3個月至5歲組；腸桿菌、CT主要發(fā)生在3個月以內(nèi)的小嬰兒；MP、CP作為肺炎病原的重要性隨年齡而增加，多見于5歲以上。(1)腋溫≥38．5℃(2)呼吸增快(3)存在胸壁吸氣性凹陷(4)可有兩肺干濕羅音，幾乎沒有喘鳴癥狀，如有喘鳴者應(yīng)首先考慮是病毒或MP

感染所致或伴有基礎(chǔ)性疾病(5)臨床體征和胸部X

線片(簡稱胸片)呈肺實變征象，而不是肺不張征象(6)尤其要注意可能并存其他病原感染。22非特異性診斷指標(biāo)對判斷細(xì)菌或支原體可能有一定的參考價值如血白細(xì)胞總數(shù)和分類計數(shù)CRP、PCT、AKP、NBTCGA25常用方法：培養(yǎng)、抗原抗體方法、分子生物學(xué)（PCR）病毒、支原體感染的診斷相對較容易，而細(xì)菌性肺炎的確診較為困難陰性不能排除標(biāo)本不合格、送檢不及時

抗生素的早期應(yīng)用技術(shù)質(zhì)控與培養(yǎng)基要求陽性不能確定咽部污染：正常菌群？抗菌藥物使用或有結(jié)構(gòu)性肺?。憾ㄖ簿靠咕幬锏倪x擇無菌標(biāo)本培養(yǎng)

：如胸水、血（受早期抗菌藥物的影響）+PCR呼吸道標(biāo)本定量培養(yǎng)呼吸道標(biāo)本半定量培養(yǎng)28肺炎鏈球菌：PSSP首選青霉素或阿莫西林，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林，PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素或利奈唑胺。流感嗜血桿菌或卡他莫拉菌—首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，備選第2或3代頭孢、新大環(huán)內(nèi)酯類；葡萄球菌—MSSA/MSCNS首選苯唑西林或氯唑西林、第1或2代頭孢，備選萬古霉素；MRSA/MRCNS首選萬古霉素,備選利奈唑胺，嚴(yán)重者可聯(lián)用利福平

A群鏈球菌----首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林，備選頭孢曲松、頭孢噻肟大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等：不產(chǎn)ESBLs

菌應(yīng)依據(jù)藥敏選藥，首選第3代或第4代頭孢菌素或哌拉西林等廣譜青霉素，備選替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦；產(chǎn)ESBLs

菌輕中度感染首選替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦，重癥感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時選用亞胺培南、美羅培南、帕尼培南。產(chǎn)AmpC

酶者可首選頭孢吡肟，備選亞胺培南、美羅培南。30MP、衣原體、百日咳桿菌—首選大環(huán)內(nèi)酯類，8歲以上可選擇多西環(huán)素等嗜肺軍團菌--首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平31輕度CAP

可在門診治療，可以口服抗菌藥物治療，不強調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的。重度CAP

應(yīng)該住院治療，初始經(jīng)驗性選擇胃腸道外抗菌藥物治療，多選擇靜脈途徑給藥。要考慮選擇的抗菌藥物能夠覆蓋SP、HI、MC、和SA，還要考慮MP和CP的可能和病原菌耐藥狀況。32年齡可能病原體推薦藥物1-3個月患兒警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌4個月-5歲的患兒除了RSV外，主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌首選阿莫西林(80-90mg/kg.d)或阿莫西林/克拉維酸(7:1)

、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。；如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)先考慮口服頭孢地尼；備選阿奇霉素5歲以上患兒主要病原除了肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌以外，非典型病原體占重要地位機體吸收分布代謝排泄抗菌藥物致病菌抗

菌

作

用耐

藥吞35噬作用感染不良反應(yīng)患兒年齡與免疫功能狀況疾病嚴(yán)重程度患兒肝腎功能36動、三凹征)臨床特征輕度CAP重度CAP一般情況好差拒食或脫水癥無有意識障礙無有呼吸頻率正?；蚵栽隹烀黠@增快*紫紺無有呼吸困難(呻吟、鼻翼扇無有肺浸潤范圍≤1/3的肺多肺受累或≥2/3的肺胸腔積液無有脈搏血氧飽和度>0.96≤0.92肺外并發(fā)癥無有判斷標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)上述所有表現(xiàn)存在以上任何一項注：*

呼吸明顯增快：嬰兒RR>70次/min.年長兒RR>50次/min中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.早產(chǎn)兒和低體重、出生時窒息和羊水吸入；營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血；經(jīng)常感冒或患肺炎；原有先心等心肺疾病、免疫缺陷病、遺傳代謝病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)慢性疾病等；長期使用激素或免疫抑制劑者。39用藥途徑劑量足夠能口服盡量口服，盡量減少靜注及皮膚粘膜局部使用注意個體差異性（年齡），肝腎功能每日用藥次數(shù)和間隔時間 藥代動力學(xué)和藥效學(xué)（PK/PD)?？梢远啻谓o藥，提高％T＞MIC,可以門診給藥，節(jié)約總治療費用給藥方便安全性高，副反應(yīng)少患兒依從性好減少血源性感染的機會靜脈給藥更容易誘發(fā)不良反應(yīng)不同給藥途徑引起不良事件的發(fā)生比例

(N=242)~83%由于靜脈給藥將藥物直接輸入血液，同時，靜脈注射液的pH、滲透壓、微粒、內(nèi)毒素等都可能為引發(fā)不良反應(yīng)的因素1在國外，患者應(yīng)用藥物時多首選口服給藥1治療輕、中度感染時，可選用病原菌對該類藥物敏感、口服又易吸收的抗菌藥，并不需肌內(nèi)或靜脈給藥21.

凌春燕等.我院242例藥品不良反應(yīng)報告分析.中國藥房2005;16(9):697-698.4142.

《1實用抗感染治療學(xué)》主審戴自英.主編汪復(fù)張嬰元.人民衛(wèi)生出版社2004年11月第1版.第一篇第四章抗菌藥物的臨床藥理:

P69.CeclorPro20110322b口服治療住院改口服治療出院住院病人治療門診病人治療IV治療常用于病原未明的嚴(yán)重感染，混合感染，耐藥菌感染，院內(nèi)感染，結(jié)核病等輕~中度社區(qū)獲得性肺炎不主張聯(lián)合使用43濫用聯(lián)合的后果使耐藥菌株增多（抗生素選擇性壓力）毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)增加易出現(xiàn)二重感染浪費藥物及加重病人負(fù)擔(dān)44CAP

抗菌藥物一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3～5d。45過短或過長的療程都是錯誤的

根據(jù)感染病原、部位、嚴(yán)重度、機體反應(yīng)性和依從性決定不以X線及血清IgM為療程的標(biāo)準(zhǔn)46SP

肺炎療程7～10dHI肺炎、MSSA

肺炎14d左右MRSA

肺炎療程宜延長至21～28d革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14～21

dMP

肺炎、CP

肺炎療程平均10～14

d，個別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長嗜肺軍團菌肺炎21～28

d。47男性，4歲發(fā)熱3天，體溫39-40℃，伴輕度咳嗽，無鼻塞流涕。無腹痛腹瀉嘔吐。精神可，面色紅，咽紅腫脹，肺呼吸音粗，無干濕羅音。心聽診無殊。腹平軟，神經(jīng)系統(tǒng)無殊。血常規(guī)：WBC6.5×109/LN69%CRP30mg/L需要用嗎？用什么種類？具體用法？49YES阿奇霉素口服10mg/kg.d

qd需要聯(lián)合使用？

NO用多長時間？

3~5天一般的感染至少應(yīng)觀察2-3天，金葡菌等感染應(yīng)觀察5-7天如體溫持續(xù)不退可考慮為治療失敗50診斷錯誤—非感染性疾病，如支氣管哮喘、過敏性肺炎、肺間質(zhì)纖維化等病原菌診斷錯誤—如病毒感