妊娠期糖尿病(婦產(chǎn)科)

妊娠期糖尿病

GestationalDiabetesMellitus定義GDM:妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常

Gestationaldiabetesmellitus(GDM)isdefinedasanydegreeofglucoseintolerancewithonsetorfirstrecognitionduringpregnancy.發(fā)生率：10~15%注意：糖尿病與妊娠的關(guān)系 妊娠前 妊娠后 顯性 診斷DM隱性或未就診糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病糖代謝異常糖代謝正常臨界2正常血糖調(diào)節(jié)3相對低血糖：胎兒胎盤單位的利用妊娠期特有的抗胰島素因素妊娠期糖代謝特點4妊娠期特有的抗胰島素因素胎盤生乳素HPL：妊娠3周開始分泌，分泌量與胎盤面積有關(guān)；因促進脂肪酸代謝而影響糖代謝,34周達到高峰，產(chǎn)后24小時消失孕酮、雌激素：外周性對抗胰島素胎盤胰島素酶：降解胰島素腎上腺皮質(zhì)激素：妊中晚期產(chǎn)生增加，促進內(nèi)生性葡萄糖產(chǎn)生、減少糖元利用5妊娠期糖代謝的生理與病理意義生理意義：高血糖狀況有利于胎兒生長及胎盤的高能量代謝病理意義：胰島素處于臨界分泌狀態(tài)的“正?！痹袐D及糖尿病合并妊娠的孕婦將在妊娠期發(fā)生糖代謝異?；虿∏槊黠@加重6腎糖閾降低：尿糖不能作為診斷及治療的指標低血糖癥hypoglycemia：胎兒利用;妊娠嘔吐--妊20周前的低血糖；妊20周后亦可發(fā)生夜間低血糖酮癥酸中毒ketoacidosis：妊娠期血酮較非妊娠期增加2－3倍；胰島素用量不適、感染、疼痛情緒變化都可誘發(fā)胰島素用量在妊中晚期增加1/2-2/3妊娠對糖尿病的影響7羊水過多polyhydramnios：發(fā)病率10％，為一般孕婦的20倍先兆子癇：非糖尿病孕婦的3－5倍酮癥酸中毒ketoacidosis：可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)感染巨大胎兒導(dǎo)致手術(shù)產(chǎn)率增加能量代謝障礙導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程異常遠期發(fā)生DM風(fēng)險增高糖尿病對母親的影響8糖尿病對胎兒的影響（1）早期酮癥ketosis及高血糖hyperglycemia--胎兒畸形，發(fā)生率6-8%心血管異常大血管轉(zhuǎn)位

房室間隔缺損左室發(fā)育異常主動脈異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)無腦兒

腦脊膜膨出

小腦畸形泌尿生殖系無腎Potter’ssyndrome多囊腎雙子宮消化系統(tǒng)氣管食管瘺

腸閉鎖

肛門閉鎖骨骼肌肉系統(tǒng)末端發(fā)育不良綜合征脊柱裂9黃醒華等:早期妊娠時

糖化血紅蛋白值(HbA1c)≥11%則先天畸形發(fā)生率為26%;<9%時，畸形率與正常妊娠組無差異。許曼音等:HbA1c<6.9%無畸形,<8.5%僅有3.4%畸形,>8.5%卻有22.4%發(fā)生先天畸形。10正常妊娠體重增加的分配11糖尿病對胎兒的影響（2）巨大胎兒macrosomia，發(fā)生率25-42%，高血糖 高胰島素血癥hyperinsulinemia糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成增加胎兒肩、胸部脂肪異常沉著;肝臟、心臟體積增大糖孩12糖尿病對胎兒的影響（3）新生兒呼吸窘迫綜合征respiratorydistresssnydrome糖代謝異常及血管病變—死胎或新生兒死亡（IDDM：10-30%）新生兒低血糖hypoglycermia、低血鈣新生兒紅細胞增多癥-黃疸hyperbilirubinemia13GDM對胎盤的影響高血糖早期導(dǎo)致胎盤滋養(yǎng)葉細胞增生，晚期導(dǎo)致胎盤間隙廣泛纖維素沉著，胎盤功能下降糖尿病血管病變導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞增厚、動脈粥樣硬化--胎盤功能異常、胎盤梗死、胎盤早剝14GDM的篩查策略高危人群——早孕期篩查低危人群——不需要篩查其他人群——24-28周篩查15GDM診斷的新標準fastingplasmaglucose:(5.1mmol/l);1hour:(10mmol/l);2hours:(8.5mmol/l)the75goralglucosetest.

16高危管理原則飲食控制運動治療藥物治療產(chǎn)科處理原則新生兒處理原則GDM治療原則糖尿病治療的5駕馬車：健康教育飲食控制合理運動藥物治療自我監(jiān)測17糖尿病孕前及孕期管理孕前，早孕期身體情況的全面檢查：血壓，EKG，腎功能及眼底不宜妊娠：心腎功能受損；增生性視網(wǎng)膜病變孕前3－6個月需停服口服降糖藥,孕期胰島素用量逐漸增加Glycosylatedhemoglobinmeasurement:顯示8周左右的血糖水平，1%=30mg/dl的變化定期B超檢查:除外畸形,估計胎兒宮內(nèi)生長情況及體重,胎肺成熟度fetalpulmonarymaturity判斷適時入院,決定分娩方式及時機18GDM妊期管理

ClassificationAGDM病人最重要的是飲食控制,并監(jiān)測血糖變化，控制空腹血糖≤5.6mmol/L,餐后2小時血糖≤6.7mmol/L,

進入高危管理,堅持自我血糖監(jiān)測34周開始NST每周一次,B超除外畸形,胎兒腹圍、生物物理評分視母兒情況,是否有其他妊娠合并癥36－40周入院19由具有產(chǎn)科及內(nèi)分泌知識的營養(yǎng)師制訂能量供應(yīng)：30-35kcal/kg飲食管理：碳水化合物carbohydrate50－55％；蛋白質(zhì)20－25％（不少于125克）；脂肪20-25％早午晚餐及睡前熱量分配為：

10％，30％，30％，10％；四餐間加餐，分別為：5％，10％，5％GDM治療：飲食管理20如何制定妊娠期糖尿病飲食計劃確定總熱量確定三大營養(yǎng)素確定用餐次數(shù)制定食譜21確定每日所需總熱量步驟第一步：確定理想體重理想體重（kg）：身高（cm）-105

第二步：確定每日所需總熱量總熱量=理想體重*每公斤體重所需熱卡數(shù)22GDM體重增加及運動妊早期:胎兒<10克/周，孕婦<2公斤/12周內(nèi)妊20周后：胎兒85克/周，妊28周后200克/周；孕婦<0.5公斤/周運動：運動前全面檢查；運動時心率在130次/分鐘；運動時間:20-30分鐘；運動項目:散步、緩慢游泳、太極拳運動禁忌:糖尿病病情較重、先兆流產(chǎn)、妊娠高血壓疾病23GDM的藥物治療口服降糖藥物：妊娠期禁用胰島素治療：飲食控制不滿意的GDM患者需要通常應(yīng)用短效胰島素；三餐前皮下注射靜脈點滴:5%糖10-20克/小時胰島素1:3-4手術(shù)前停止皮下胰島素，根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)靜脈胰島素用量分娩時保持血糖不低于5.6mmol/L,或1:4靜脈補液分娩后減量:產(chǎn)后24小時減量至孕期用量的1/2,第二日減至1/3,以后根據(jù)血糖水平逐漸停用胰島素或恢復(fù)孕前用量；產(chǎn)后鼓勵母乳喂養(yǎng)、運動24血糖控制標準空腹血糖及三餐前血糖≦5.6mmol/L三餐后2小時血糖≦6.7mmol/L注意避免饑餓性酮癥25+諾和銳?諾和銳?30諾和靈?R諾和靈?N諾和靈?30R諾和靈?50R胰島素類似物人胰島素26短效人胰島素中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點滴、起始作用時間:0.5小時最大作用時間:1至3小時作用維持時間:8小時02

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24024681012141618202224（小時）諾和靈?R27中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時間：1.5小時最大作用時間：4至12小時作用維持時間：24小時02

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24024681012141618202224（小時）諾和靈?

N28諾和銳?與人胰島素藥代動力學(xué)的比較諾和銳?常規(guī)人胰島素起效時間10-20分鐘30分鐘達峰時間40分鐘1-3小時作用持續(xù)時間3-5小時8小時29終止妊娠時間：37－40周分娩方式及時機timingandmodeofdelivery：非剖宮產(chǎn)指征，但需注意巨大胎兒、胎肺成熟延緩及妊娠高血壓綜合征的可能如38周前引產(chǎn)或行cesareansection，應(yīng)行羊膜腔穿刺amniocentesis了解胎肺成熟度

GDM產(chǎn)科處理原則30產(chǎn)程處理三程計劃：一程：保證能量供應(yīng),監(jiān)測血糖及尿酮體水平,保持血糖在7.8mg/dl以下;通過靜脈點滴胰島素來調(diào)節(jié).避免靜點高糖,防止胎兒宮內(nèi)酸中毒及新生兒低血糖.注意胎心監(jiān)護，間斷吸氧,注意活躍期兒頭下降及產(chǎn)程進展二程：適當(dāng)縮短產(chǎn)程，注意胎心變化,注意肩難產(chǎn)可能,準備新生兒復(fù)蘇搶救三程：注意產(chǎn)后出血，預(yù)防感染，胰島素用量減少1/231產(chǎn)程中血糖控制血糖水平（mg/dl）血糖水平（mmol/L）胰島素用量(U/h)液體141-1807.8-101.5生理鹽水181-25010-13.92.0生理鹽水>250>13.92.5生理鹽水32新生兒科醫(yī)師分娩時在場搶救復(fù)蘇準備警惕肩難產(chǎn)分娩后半小時查血糖:血糖>2.2mmol/LGDM新生兒處理原則33GDM孕婦的遠期隨訪所有的GDM及妊娠期糖耐量低減的產(chǎn)婦均應(yīng)在產(chǎn)后6周-12周重