醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更填報(bào)表

xx市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息變更申請(qǐng)表醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱(chēng)醫(yī)保國(guó)家編碼醫(yī)藥機(jī)構(gòu)地址所屬行政區(qū)所屬街道所有制形式醫(yī)藥機(jī)構(gòu)類(lèi)別經(jīng)營(yíng)性質(zhì)醫(yī)保等級(jí)法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話醫(yī)保負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話變更內(nèi)容法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名：（機(jī)構(gòu)印章）年月日經(jīng)辦科室經(jīng)辦人：復(fù)核人：經(jīng)辦科（室）負(fù)責(zé)人：年月日經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：年月日主要負(fù)責(zé)人：年月日說(shuō)明：重要信息涉及等級(jí)變更時(shí)，需經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分管負(fù)責(zé)人、主要負(fù)責(zé)人簽字。

xx市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更醫(yī)保服務(wù)范圍申請(qǐng)表醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱(chēng)醫(yī)保國(guó)家編碼醫(yī)藥機(jī)構(gòu)地址所屬行政區(qū)所屬街道所有制形式醫(yī)藥機(jī)構(gòu)類(lèi)別經(jīng)營(yíng)性質(zhì)醫(yī)保等級(jí)法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話醫(yī)保負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話增設(shè)內(nèi)容¨門(mén)診單病種¨生育門(mén)診¨日間手術(shù)¨住院?jiǎn)尾》N¨床日住院¨生育住院¨家庭病床¨其他法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名：（機(jī)構(gòu)印章）年月日經(jīng)辦科室經(jīng)辦人：復(fù)核人：經(jīng)辦科（室）負(fù)責(zé)人：年月日經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：年月日主要負(fù)責(zé)人：年月日xx市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)通醫(yī)保服務(wù)驗(yàn)收申請(qǐng)表醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱(chēng)醫(yī)保本地編碼醫(yī)藥機(jī)構(gòu)地址醫(yī)保國(guó)家編碼醫(yī)保等級(jí)聯(lián)系人聯(lián)系電話申請(qǐng)事項(xiàng)我機(jī)構(gòu)已完成信息系統(tǒng)測(cè)試工作，現(xiàn)申請(qǐng)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：日期：驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收材料驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況智能監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行情況1.智能監(jiān)控系統(tǒng)①視頻監(jiān)控②進(jìn)銷(xiāo)存③數(shù)據(jù)挖掘④指靜脈生物識(shí)別認(rèn)證⑤遠(yuǎn)程查床⑥D(zhuǎn)RG監(jiān)管已安裝并使用的智能監(jiān)控系統(tǒng)：2.智能監(jiān)控系統(tǒng)是否運(yùn)行正常3.視頻監(jiān)控系統(tǒng)安裝位置是否規(guī)范智能監(jiān)控系統(tǒng)驗(yàn)收經(jīng)辦人員：日期：智能監(jiān)控系統(tǒng)驗(yàn)收科（室）負(fù)責(zé)人：日期：醫(yī)藥服務(wù)科驗(yàn)收經(jīng)辦人員：日期：醫(yī)藥服務(wù)科負(fù)責(zé)人：日期：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：日期：xx市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)驗(yàn)收整改通知書(shū)：你機(jī)構(gòu)于年月日向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)通醫(yī)保服務(wù)驗(yàn)收申請(qǐng)，經(jīng)驗(yàn)收，不符合開(kāi)通醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，主要存在以下問(wèn)題需要整改：在收到本通知書(shū)后進(jìn)行整改，并于30個(gè)工作日后向本機(jī)構(gòu)提出驗(yàn)收申請(qǐng)。聯(lián)系人：聯(lián)系電話：