醫(yī)院培訓(xùn)課件：《正確認(rèn)識(shí)冠心病》

1正確認(rèn)識(shí)冠心病

科學(xué)選擇治療方法

2什么是冠心??？冠心病一般是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、血管壁增厚、管腔變小，或由于冠狀動(dòng)脈痙攣后管腔變小，而使該血管負(fù)責(zé)供血的心肌發(fā)生缺血或壞死，臨床出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死，或因缺血壞死臨床引起心律失常、心力衰竭的缺血性心肌病或猝死等均屬于冠心病。3我國冠心病的平均患病率為6.49%(2001年）1998年至2008年間，中國男性冠心病發(fā)病率較以往同期增加26.1%，女性增加19.0%。死亡率：49.2/10萬—男，32.2/10萬—女住院的心臟病患者中占39.18%（上世紀(jì)90年代）4動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*是全球?qū)е滤劳龅闹饕?動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*05101520253028.717.812.69.165.1艾滋病肺疾病暴力死亡腫瘤感染性疾病*心血管疾病、缺血性心臟病和腦血管疾病?世界范圍定義為世界衛(wèi)生組織區(qū)域成員國(非洲、美洲、地中海東部國家、歐洲、東南亞和西太平洋國家)TheWorldHealthReport2002.Geneva:WHO;2002.5血液循環(huán)6心臟的冠狀動(dòng)脈7冠狀動(dòng)脈狹窄及冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及粥樣斑塊斑塊的穩(wěn)定性石家莊市第三醫(yī)院心內(nèi)二科85990692，959，909

8正常動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊易損局部血栓閉合血栓ACS等AT事件

斑塊動(dòng)脈粥樣硬化（AS)9炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥

動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成

是進(jìn)展性系統(tǒng)性疾病進(jìn)展持續(xù)的LDL進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細(xì)胞形成平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心

LDL進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL氧化單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥內(nèi)皮功能降低

起始階段內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣化形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全10動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是致命性疾病不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作嚴(yán)重下肢缺血間歇性跛行心血管死亡ACS危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成MI=MyocardialinfarctionACS=Acutecoronarysyndromes

CV=Cardiovascular動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定心絞痛/間歇性跛行11冠心病的表現(xiàn)-心絞痛（1）心絞痛的表現(xiàn)：

（2）心絞痛的性質(zhì)：

（3）心絞痛發(fā)作的持續(xù)時(shí)間和緩解方式：12胸痛的其他原因主動(dòng)脈夾層心包疾病胸腔及肺疾病消化道：食管、胃及十二指腸頸椎神經(jīng)方面及皮膚（帶狀泡疹）其他有胸痛到醫(yī)院！13冠心病的表現(xiàn)-心肌梗死特型演員古月，死于心肌梗塞，享年68歲2005年7月2日，古月在廣東三水區(qū)某桑拿中心剛洗完澡，一開始感到胸悶，后來越來越嚴(yán)重演員高秀敏突發(fā)心臟病去世1959生。新華網(wǎng)吉林頻道2005年8月18日電著名小品演員高秀敏今日下午被發(fā)現(xiàn)在家中去世。142007年6月25日消息中國相聲表演藝術(shù)家侯耀文因心肌梗塞于２３日１８時(shí)３０分在北京家中逝世，享年５９歲。15冠心病的其他表現(xiàn)-心衰、猝死、心律失常16診斷臨床表現(xiàn)輔助檢查：胸部X線、心電圖、心臟超聲、冠脈CT，化驗(yàn)17診斷--臨床表現(xiàn)1.缺血胸痛：部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時(shí)間、緩解方式。2.伴發(fā)癥狀：出汗、煩躁不安、恐懼，消化道癥狀等。3.心衰、低血壓和休克：病情嚴(yán)重。4.心律失常：早搏、房顫、室顫、停搏。5.體征：心臟大小，心率，心律，心音，雜音等。18心電圖心絞痛、心梗時(shí)的改變便于得到，費(fèi)用低廉便于動(dòng)態(tài)觀察變化出現(xiàn)早與ACS的病理生理變化相符合與治療效果和預(yù)后相關(guān)診斷--醫(yī)學(xué)檢查19運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶，血白細(xì)胞等。放射性核素檢查超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈CT冠狀動(dòng)造影術(shù)石家莊市第三醫(yī)院心內(nèi)二科85990692，959，909

20冠狀動(dòng)脈造影21222324穩(wěn)定性心絞痛非初次發(fā)作的勞力性心絞痛25易損冠心病病人的治療何謂易損病人？初發(fā)的嚴(yán)重心絞痛惡化性心絞痛休息胸痛心肌梗死:危險(xiǎn)但具有可挽救性??！26心絞痛的類型和發(fā)作方式休息性胸痛，尤其既往48小時(shí)內(nèi)有發(fā)作者胸痛持續(xù)時(shí)間持續(xù)胸痛>20分鐘發(fā)作時(shí)硝酸甘油緩解情況含硝酸甘油后短期胸痛不緩解發(fā)作時(shí)的心電圖發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)性的ST段壓低1mm出現(xiàn)電不穩(wěn)定27外膜lipidcore脂核血栓不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病血栓形成，并且伸入管腔和斑塊內(nèi)部28微栓塞導(dǎo)致微梗死（NSTEMI）Adaptedfrom:TopolEJ,YadavJS.Circulation2000;101:570–80,andFalkEetal.

Circulation1995;92:657–71.斑塊破裂血管栓塞栓子形成2930發(fā)生第一次動(dòng)脈粥樣血栓形成事件后預(yù)期壽命縮短8-12年健康者有心血管疾病史有急性心梗史有中風(fēng)史1.Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–466AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy60歲以上男性平均預(yù)期壽命02468101214161820-9.2年-7.4年-12年年數(shù)31第二次動(dòng)脈粥樣血栓形成事件發(fā)生后進(jìn)一步縮短預(yù)期壽命-6.5years02468101214首發(fā)心梗外周動(dòng)脈疾病-5.5years-8.9years-9.2years+再發(fā)心梗

+繼發(fā)腦卒中+繼腦發(fā)卒中+再發(fā)心梗

平均壽命（年數(shù)）年數(shù)32*Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease(CHD);?IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath;doesnotincludenon-fatalMI1.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339.2.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.

3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–1363.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–386.與普通人群相比風(fēng)險(xiǎn)增高心肌梗死卒中5–7倍33–4倍12–3倍9倍24倍（僅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）42–3倍2缺血性卒中心肌梗死外周動(dòng)脈疾病即使從第一次事件中幸存下來患者仍處于再發(fā)事件的高風(fēng)險(xiǎn)中33左冠狀動(dòng)脈主干病變34嚴(yán)重三支病變35急性血管閉塞或嚴(yán)重狹窄病變36冠心病的預(yù)防與治療非藥物治療：適當(dāng)活動(dòng)，合理飲食，戒煙限酒，保健品？？？藥物治療：37動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的二級(jí)預(yù)防

不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作下肢嚴(yán)重缺血間歇性跛行危險(xiǎn)持續(xù)終生不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作下肢嚴(yán)重缺血間歇性跛行心血管死亡事件危險(xiǎn)因素斑塊形成斑塊破裂血栓事件一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防38控制危險(xiǎn)因素

合理膳食適當(dāng)鍛煉合理安排工作和生活改變不良性生活習(xí)慣：戒煙酒控制體重控制高血壓控制高脂血癥控制糖尿病39治療一般治療及對癥處理抗缺血藥物：硝酸酯類抗凝藥物：肝素溶栓藥抗血小板藥物阿司匹林氯吡格雷糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑血管保護(hù)藥物：他汀類降脂藥心臟保護(hù)藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（普利類）或血管緊張素II受體拮抗劑（沙坦類）、β受體阻滯劑血運(yùn)重建：支架植入術(shù)、冠脈搭橋術(shù)40對于病情穩(wěn)定的病人最佳化的合理藥物治療的效果0.00.50.60.70.80.91.0PCI+優(yōu)化藥物治療優(yōu)化藥物治療P=0.62年01234567無全因死亡及心肌梗死存活率2,287peopleat50CentersacrossNorthAmerica41從冠狀動(dòng)脈病變性質(zhì)看介入治療的適應(yīng)癥1.一支病變或二支病變局限性狹窄。2.病變位于冠脈近端，狹窄程度大于70％。3.老年患者和身體健康情況較差而不能耐受搭橋手術(shù)者。4.不穩(wěn)定型心絞痛(易演變?yōu)樾募」Ｋ?。5.起病6h以內(nèi)的急性心肌梗死患者。6.心肌梗死溶栓術(shù)后。7.陳舊性心肌梗死患者以及穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛患者行。8.一側(cè)冠脈完全性閉塞和左主干狹窄。以往列為禁忌癥。42介入治療的主要方式1、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（球囊擴(kuò)張術(shù)，PTCA）

2、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)

43444546據(jù)新華社電美國前總統(tǒng)比爾·克林頓11日因心臟不適，在紐約一家醫(yī)院接受心臟支架手術(shù)，以疏通一條堵塞的心臟動(dòng)脈。手術(shù)過程順利，共用1個(gè)小時(shí)，植入兩枚支架。已于當(dāng)?shù)貢r(shí)間12日出院。2004年接受心臟搭橋47外科手術(shù)治療—旁路移植術(shù)石家莊市第三醫(yī)院心內(nèi)二科85990692，959，909

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