針灸治療方案科學化的關鍵因素

針灸治療方案科學化的關鍵因素

現(xiàn)代的針灸和艾灸系統(tǒng)完全不同于傳統(tǒng)的針灸和艾灸。首先,現(xiàn)代針灸學的理論基礎不同于傳統(tǒng)針灸學,前者是以運用現(xiàn)代科學技術、方法對相關問題的研究所獲取的現(xiàn)代科學意義上的規(guī)律作為指導理論,機理的闡明完全立足于現(xiàn)代科學意義的相關知識體系,并以神經——內分泌——免疫網(wǎng)絡學說及腧穴作用規(guī)律、針刺作用的四大規(guī)律為該體系的理論核心;而傳統(tǒng)針灸學則是以陰陽五行學說、臟腑氣血學說、經絡學說等為基本理論。其次,在臨床上,現(xiàn)代針灸學充分利用現(xiàn)代診療技術和方法,以辨病為主導,針刺手法注重的是強弱刺激與針刺效應的關系;而傳統(tǒng)針灸學則是借助四診八綱以辨證為主導,針刺手法強調的是補瀉。1穴位作用規(guī)律與針刺穴作用的關系針灸治療方案涉及的取穴組方應當遵循腧穴作用的基本規(guī)律,或者說取穴組方應當以腧穴作用的基本規(guī)律為指導。最近五十年的大量研究證實,腧穴作用的基本規(guī)律與神經的節(jié)段性支配密切相關,即某一腧穴的主要作用范圍取決于與之相同或相近的神經節(jié)段的支配空間,也就是說處在相同或相近的神經節(jié)段支配區(qū)內的腧穴具有類同的調節(jié)作用。根據(jù)這些研究,將腧穴的特異性定義為:處在相同或相近的神經節(jié)段支配區(qū)內的腧穴在治療或調節(jié)作用上與較遠的神經節(jié)段支配區(qū)的腧穴的差異性。大量研究表明,針刺某一腧穴所產生的主要調節(jié)作用的范圍都是由與之相關的神經節(jié)段的支配空間所決定的。事實上,如果把十四正經上的各個腧穴按文獻記載的主治作用逐一與神經節(jié)段性支配關系進行核查時,從總體上來看,大多數(shù)腧穴的主治病證與神經節(jié)段性支配關系相吻合,這一規(guī)律對于軀干部的腧穴尤為典型。位于四肢的少部分腧穴除了能夠治療與之相關神經節(jié)段支配區(qū)內的病證之外,還可以治療與之相距較遠神經節(jié)段支配區(qū)的疾病,這種情況主要是由脊髓內的固有束及超分節(jié)結構的高位中樞所決定的。這就是說現(xiàn)代針灸學在總結腧穴作用規(guī)律時,也注意到了由超分節(jié)結構的高位中樞所決定的個別腧穴的某些特殊作用,但這些特殊作用的存在并不是否定腧穴作用基本規(guī)律的依據(jù),而是這一基本規(guī)律的補充。針刺腧穴所產生的調節(jié)作用雖然十分復雜,但從針刺腧穴所產生的作用范圍來講,可將針刺效應概括為兩大主要類別:一類是節(jié)段性效應,另一類是整體性效應。針刺任何一個傳統(tǒng)腧穴,這兩類效應均同時產生,區(qū)別只是二者的范圍、強度有所差異。針刺某一腧穴時,分布于相關神經節(jié)段支配區(qū)內的器官系統(tǒng)所受到的影響,往往是節(jié)段性效應與整體性效應的疊加;而分布于與該穴相距較遠的神經節(jié)段(非相關的神經節(jié)段)支配區(qū)內的器官系統(tǒng)所受到的影響,往往只有整體性效應。腧穴作用的這一基本規(guī)律是腧穴特異性的本質反映,因而此規(guī)律決定了現(xiàn)代針灸臨床的基本取穴原則,即臨床上應當取用與發(fā)病器官系統(tǒng)處在相關神經節(jié)段支配區(qū)內的腧穴。當然,這一取穴原則并不適用于另外一類穴位,即耳穴等全息穴位。腧穴包括兩個系統(tǒng):一個是傳統(tǒng)經穴系統(tǒng),另一個是全息穴位系統(tǒng)。全息穴位系統(tǒng)在臨床上的運用遵循著全息生物醫(yī)學的有關理論。全息生物醫(yī)學是一門介于傳統(tǒng)中醫(yī)學、針灸學及現(xiàn)代生物學、現(xiàn)代醫(yī)學之間的邊緣學科。穴位作用規(guī)律的研究,不但要弄清楚作用于每個器官系統(tǒng)的穴位分別是哪一些,還要弄清楚作用于各器官系統(tǒng)的穴位的作用強度,并依據(jù)穴位作用強度的大小及安全風險或操作的方便與否,將作用于各器官系統(tǒng)的穴位區(qū)分為第一線穴位、第二線穴位乃至第三線穴位(或只分為第一線穴位、第二線穴位兩類),第一線穴位是臨床治療中的首選穴位,第二線穴位和第三線穴位則屬于備選穴位。另外,中藥組方講究君、臣、佐、使,即不同的中藥在同一個組方中所起的作用是不同的。針灸處方也應當注意這個問題,由于穴位組合在一起的聯(lián)合作用比較復雜,在沒有弄清是發(fā)揮協(xié)同作用還是拮抗作用的情況下,我們主張選用的穴位越少越好,無論是一線穴位,還是備選穴位均要少而精。2針灸和艾灸的基本原則以及針灸和艾灸計劃中的重要因素針灸治療方案涉及的針刺時機、針刺手法、留針時間、針刺頻次等關鍵因素的確定均應當以針刺作用的基本規(guī)律為指導。2.1系統(tǒng)所處的機狀態(tài)傳統(tǒng)針灸學認為針刺療法既有“補”的作用,也有“瀉”的作用。最近五十年的大量研究表明,針刺效應的產生主要取決于機體的機能狀態(tài)。如果針刺某一腧穴能夠對某一器官的機能產生影響,在一般刺激量的情況下,這種作用是興奮性的還是抑制性的,最主要的是由該器官所處的機能狀態(tài)所決定的。如果該器官的機能處于亢奮狀態(tài),那么針刺效應多是抑制性的;如果該器官的機能處于低下狀態(tài),那么針刺效應多是興奮性的;如果該器官的機能處在正常穩(wěn)定狀態(tài),則針刺效應往往既不呈現(xiàn)出明顯的抑制,也不呈現(xiàn)出明顯的興奮,但具有穩(wěn)定該器官機能、增強該器官抗擾動的作用。這就是針刺的雙向調節(jié)規(guī)律,此可謂針刺作用的第一定律。我們的研究還表明,不但針刺效應的性質主要取決于機體的機能狀態(tài),而且針刺效應的強度也與機體的機能狀態(tài)具有一定的相關規(guī)律性,也就是說,在一定范圍之內,針刺效應的強度與機能狀態(tài)偏離正常水平的程度呈現(xiàn)出正相關關系。2.2針刺穴的刺激產生興震性傳統(tǒng)針灸學強調針刺手法的補瀉?，F(xiàn)代研究證實,生物體對刺激的反應有兩種形式,即興奮與抑制,而反應性質是興奮性的還是抑制性的主要取決于生物體的機能狀態(tài),其次是取決于刺激量的大小,較強的刺激往往產生抑制性反應,較弱的刺激往往產生興奮性反應。針刺腧穴也是一種刺激,這種刺激作用到機體所產生的反應性質與刺激量之間也呈現(xiàn)出類同的關系,一般說來,機能低下的疾病宜用較弱的刺激手法,使用較弱的刺激手法多產生興奮性效應;機能亢進的疾病宜用較強的刺激手法,使用較強的刺激手法多產生抑制性效應。這一基本規(guī)律已被許多實驗所證實。不過針刺手法的作用是一個較為復雜的問題,因為個體差異較大,針刺刺激的強弱只是相對而言,很難找到一個劃分的基準,至少目前還無法做到這一點,臨床上也只是依靠患者的主觀感覺和醫(yī)生本人的經驗而定。2.3針刺治療的一般規(guī)律針刺時間的基本作用規(guī)律也就是針刺的時間生物學效應產生的基本規(guī)律,也可稱之為針刺時機的基本規(guī)律、針刺時間與針刺效應的相關規(guī)律。傳統(tǒng)針灸學十分重視針刺療效與施術時間的關系,并形成了一門獨具特色的,以子午流注法、靈龜八法、飛騰八法等針刺療法為主要構成的針灸學分支——時辰針灸療法。大量研究表明,針刺療效與針刺時間之間的確具有極為密切的關系。另外,生理學、生物化學的研究已經證實,機體的各種生理機能在一天不同時間內的狀態(tài)是不一樣的,并且這種差異遵循著一定的模式,也就是說各種生理機能在一天之內的變化各自遵循著一定的節(jié)律性。我們的工作表明,如果需要增強或提高某種低下狀態(tài)的生理機能就應在該機能的谷值期內進行針刺,在谷值期內針刺往往能夠獲得更好的興奮性效應;如果需要抑制某一亢奮狀態(tài)的生理機能就應在該機能的峰值期內進行針刺,在峰值期內針刺往往能夠獲得更好的抑制性效應。這便是針刺的時間生物學效應產生的基本規(guī)律。對針刺效應與針刺時間的相關規(guī)律性的研究已形成了一門現(xiàn)代科學意義上的邊緣學科——現(xiàn)代時間針灸學。現(xiàn)代時間針灸學在臨床上運用的關鍵是要弄清楚所要調節(jié)的生理機能的晝夜節(jié)律模式,找出其谷值時相和峰值時相。2.4針刺最佳誘導期和針刺頻次的確定因素所謂針刺作用的時效規(guī)律也就是針刺作用的時效關系,是指針刺作用或針刺效應隨時間變化的規(guī)律,可以用時效關系曲線來表達針刺作用的顯現(xiàn)、消逝過程。我們提出這一規(guī)律是因為針刺作用確實存在著這樣的變化過程,弄清針刺作用時效關系,對于指導制定臨床治療方案,提高針刺治療的效果具有重要意義。針刺的留針時間、針刺的頻次是針刺治療方案的重要內容,也是影響針刺療效的關鍵共性因素。我們認為留針時間、針刺頻次的確定均應以針刺作用時效關系研究為主要依據(jù),前二者對后者具有不可分割的依賴關系。在沒有弄清針刺作用時效關系之前,對針刺的留針時間、針刺頻次的任何選擇都有很大的盲目性,或者說缺乏足夠的科學依據(jù)。根據(jù)有關文獻所提供的信息來分析,針刺的最佳誘導期(即最佳留針時間)主要取決于所觀察的指標和選取的穴位,在選取的穴位與觀察指標密切相關的情況下,最佳誘導期多在10~60min之間,一般情況下,觀察指標的反應性越敏感,針刺的最佳誘導期、半衰期也就越短;反之,針刺的最佳誘導期、半衰期也就越長。直接作用于神經系統(tǒng)、平滑肌系統(tǒng)的穴位,最佳誘導期較短,其針刺作用的半衰期也相對較短;而對于內分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或其他生化指標來講,其最佳誘導期、針刺作用的半衰期相對較長,但半衰期似乎多在2小時之內。根據(jù)這樣的基本結論,我們認為從獲取最佳療效的角度來講,將針刺頻次確定為每天1次并不是最合理的選擇,而每天針刺2次比每天針刺1次則更具有科學性。需要指出的是針刺頻次的增加,隨之出現(xiàn)的問題是穴位的疲勞性也相應地增加,為了克服這個問題,我們主張臨床取穴實行2~4分組的方法,幾組穴位交替使用,確保同一組穴位在1~2天內只取用1次。另外,為了解決針刺頻次與穴位的疲勞性問題,亦可將體針療法與耳穴貼壓療法相結合,耳穴的貼壓也是左右交替。留針時間的長短應當以最佳誘導期為依據(jù),如果留針時間明顯短于最佳誘導期,則達不到最佳治療作用;如果留針時間明顯長于最佳誘導期,不但不能增強療效,反而使穴位容易產生疲勞而降低療效,特別是使用電針療法時更容易產生這樣的問題。3針刺針刺或針灸病的調節(jié)途徑針灸治病不同于服藥療法,并沒有外來化學成分的干預,而是通過調動自身調節(jié)系統(tǒng)的功能發(fā)揮糾正偏差的作用。針刺治病或針灸治病是通過“神經——內分泌——免疫網(wǎng)絡”系統(tǒng)實現(xiàn)的,由于穴位的特異性問題,針灸不同的穴位所通過的調節(jié)途徑也有不同,有的穴位主要通過“神經系統(tǒng)”發(fā)揮調節(jié)作用,有的穴位主要通過“神經——內分泌系統(tǒng)”發(fā)揮調節(jié)作用,有的穴位主要通過“神經——內分泌——免疫網(wǎng)絡”系統(tǒng)發(fā)揮調節(jié)作用。3.1針刺信號傳導傳導機制得氣是產生針刺療效的重要基礎。大量研究發(fā)現(xiàn),體穴針感的產生基礎主要是深部感受器,深部感受器基本上有五種類別:肌梭、腱器官、環(huán)層小體、關節(jié)感受器及游離神經末梢。這幾類感受器在不同部位體穴處的分布有所不同,也就是說不同處的體穴各有其為主的感受器,一般說來,肌肉豐厚處的腧穴,其針感感受器以肌梭為主;在肌肉與肌腱接頭處的腧穴,其針感感受器以腱器官為主;在肌膜處的腧穴,其針感感受器主要是環(huán)層小體;在關節(jié)囊處的腧穴,其針感感受器主要是關節(jié)感受器;在頭皮處的腧穴,其針感感受器是以游離神經末梢為主。腧穴處的感受器受到針刺刺激所產生的信號傳入中樞之后才能產生調節(jié)作用,大量研究證實,針刺信號的外周傳入的主要通路是支配腧穴的軀體感受神經,其中中等粗的II、III類纖維在針刺信號的傳入中起決定作用,特別是刺激強度引起III類纖維的興奮時,可產生良好的針刺鎮(zhèn)痛效應。另外,近些年的研究還發(fā)現(xiàn)了背根節(jié)分叉?zhèn)魅胂到y(tǒng)在針刺調節(jié)中具有重要作用。3.2診斷雙側腹外側索和斷裂斷裂群針刺信號傳入脊髓之后,在脊髓水平就已與病灶部位傳入的疼痛信號發(fā)生相互作用。根據(jù)生理學的研究,在Rexed第一層只有對疼痛刺激反應的神經元,在V層有一種細胞,對于觸、壓、溫及傷害性刺激等多種刺激都能發(fā)生反應,并且對傷害性刺激的反應呈現(xiàn)為高頻持續(xù)放電,這種細胞被稱為廣動力型細胞。研究發(fā)現(xiàn),針刺腧穴或重復刺激II、III類傳入纖維,對于細胞體大部分位于背角第IV、V層的脊頸束或背外側纖維的單位電反應,具有顯著抑制作用。能使74%的背角V層神經元,對傷害性熱刺激的反應減少一半以上。針刺效應在脊椎動物的另一個特點,是針刺的節(jié)段性效應比已觀察過的高位中樞部位所產生的效應要明顯得多。針刺的腧穴和病灶處在相同或相近節(jié)段的情況下,針刺效應大大明顯于二者遠屬節(jié)段情況下的效果,這就是說針刺的節(jié)段性效應是一種最基本的效應。針刺信號雖然是由較粗的纖維傳入脊髓,但研究表明,針刺信號在脊髓內的上行傳導并不是通過背索,而是作用于脊髓背角,并經腹外側索傳向高位中樞的。研究表明,針刺對內臟軀體反射的抑制效應,在切斷雙側腹外側索后才完全消失。如果只損毀單側腹外側索,只能取消對側后肢的針刺效應,而同側后肢的針刺效應仍然能夠保持,只有切斷雙側腹外側索,才能完全取消針刺鎮(zhèn)痛效應。這些實驗結果與神經科在臨床上的觀察結果是一致的?？傊?多種實驗表明,針刺信號進入脊髓就地與病理信號相互作用之后,是經過前聯(lián)合交叉到對側,然后沿外側(主要是前外側索)向上傳導的。前外側索的上行纖維主要有舊脊丘束、脊網(wǎng)束、脊頂蓋束等。針刺信號在脊髓內與病理信號相互作用之后繼續(xù)上行抵達腦干。研究表明,針刺腧穴對高位中樞痛敏神經元抑制的重要途徑就是通過腦干網(wǎng)狀結構。在高位中樞,丘腦是感覺上升到意識之前的一個整合中樞,痛覺信號進入意識領域,必須經過丘腦。丘腦中與痛覺有關的神經元主要位于內髓板核群,特別是束旁核、中央外側核一帶。這些細胞對傷害性刺激引起持續(xù)的長時間放電,且潛伏期較長。除了丘腦,中腦內側網(wǎng)狀結構上也有類似的神經元,針刺腧穴可以有效地抑制這類痛敏神經元的放電,其中“II、III類傳入纖維——延髓巨細胞核——丘腦中央中核——束旁核”便是針刺效應產生的重要中樞通路之一,該通路的興奮可明顯抑制丘腦束旁核的痛敏放電。除了延髓巨細胞核外,在腦干水平,針刺信號還可到達腦干網(wǎng)狀結構、中縫核、中央灰質、中央被蓋束。運用放射自顯影技術追蹤中縫核的纖維走向,可以看到中腦中縫背核的一部分纖維投射到丘腦束旁核,表明“中縫核——束旁核”是針刺效應產生的另一條中樞通路。另外,尾核是與痛覺調節(jié)有關的另一個結構,該結構在針刺效應的產生過程中也有重要作用。用辣根過氧化酶和Nauta氏纖維變性法,觀察到尾核與中縫核之間存在著雙向纖維聯(lián)系,表明“中縫核——尾核”也是針刺作用的重要環(huán)路。針刺信號在腦干內經過加工后上傳到丘腦,其傳導途徑是中央被蓋束,即“巨細胞核——中央被蓋束——丘腦中央中核”。因中央中核緊靠束旁核,但中央中核對束旁核的抑制卻需要一個較長的潛伏期,表明中央中核可能是通過包括前間腦在內的一個回路對束旁核發(fā)生抑制的,并且尾核、丘腦后核群等部位亦可觀察到電針腧穴的誘發(fā)反應和(或)電針抑制效應。針刺信號在丘腦經過加工后可進一步抵達邊緣系統(tǒng)。痛覺生理學研究表明,痛覺沖動可以傳送到邊緣系統(tǒng)的不同部位,邊緣系統(tǒng)也參與了針刺鎮(zhèn)痛的調制,假如損毀扣帶、海馬、下丘腦的某些核,均對針刺效應產生一定影響。由此可見,可能存在著丘腦、前間腦的一個重要通路:丘腦中央中核——大腦皮層——尾核——束旁核疼痛抑制通路,該通路在針刺效應的產生方面具有重要作用。另外,自從Hagbarth與Kerr發(fā)現(xiàn)體感覺傳入沖動的下行抑制通路以來,已有許多研究表明,該下行抑制系統(tǒng)在針刺效應的產生過程中起重要作用。研究證實,存在一個以中縫大核為主的下行抑制系統(tǒng),通過背外側索下行,對脊髓背角的有關神經元進行突觸前抑制。進一步運用辣根過氧化酶逆行傳輸和放射自顯影技術研究發(fā)現(xiàn),中縫大核下行到脊髓背角的第I~V層,其纖維有節(jié)段分布關系,即靠近中縫大核頭側的細胞投射到項髓,靠尾側的細胞投射到腰髓。還有一些研究提示,邊緣系統(tǒng)及其他高級部位的活動,都有可能通過中縫大核對脊髓痛覺沖動的傳遞產生