醫(yī)院護理培訓課件：《胰十二指腸手術(shù)患者護理查房》

胰十二指腸手術(shù)患者護理查房總綱病史匯報相關(guān)疾病知識護理診斷及護理措施病史匯報基本情況：6床，馬雪梅，女，43歲，患者因“劍突下脹痛1+月”于2015年12月30日入院，主管醫(yī)生：彭兵，診斷為：1.十二指腸乳頭占位；2.腎移植術(shù)后；3.腎功能不全；4.腎性貧血。來時查體：T：36.7℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：138/82mmHg，神志清楚，皮膚鞏膜無黃染，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，稍感腹脹。輔組檢查：院外上腹部MRI示：1.十二指腸壺腹部強化結(jié)節(jié)，2.膽囊壁增厚，多系膽囊炎，3.雙腎萎縮伴多發(fā)小囊腫，胃鏡示：十二指腸降段乳頭黏膜腫脹，十二指腸送檢為管狀腺瘤。既往史：患者有高血壓病7+年，口服絡(luò)活喜、倍他洛克控制血壓，20+年前因尿毒癥行右腎移植手術(shù)。

患者溝通、自理能力良好，飲食、睡眠、大小便均正常，心理狀態(tài)良好，入院后遵醫(yī)囑給予二級護理，普食，完善血液生化、胸片、凝血等檢查，做好術(shù)前準備。病史匯報手術(shù)情況：患者于2016年1月5日09：30在全麻下行腹腔鏡下保留幽門胰十二指腸切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)+膽囊切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)回ICU治療，于1月6日11：00返回我科，神志清楚，腹部腹軟，不感腹脹，全腹無壓痛及反跳痛，胃腸減壓管引流出褐色胃液50ml，腹腔引流管4根引流出淡血性液60ml，保留尿管引流出淡黃色清亮尿液250ml，安置心電監(jiān)護示律齊，持續(xù)鼻塞吸氧3升/分?，F(xiàn)病史：今為術(shù)后第7天，已進流質(zhì)飲食，已排便，尿量平均每天2600ml，睡眠每天小時，自理能力較差，心理略感焦慮，腹部腹軟，不感腹脹，腹部傷口疼痛，下腹部有壓痛無反跳痛，傷口敷料清潔干燥。血壓最高達164/95mmHg，1月6日22：00拔除胃管，1月7日09：00拔除尿管，停心電監(jiān)護，1月8日15：00停止鼻塞吸氧。1月9日拔除2根血漿引流管，1月11日拔除2根血漿引流管。治療及用藥：生長抑素微量泵入抑制胰腺分泌，輸入羅氏芬抗感染，耐信保胃，沐舒坦化痰，碳酸氫鈉堿化尿液，胸腺五肽皮下注射增強免疫力，絡(luò)活喜口服降壓，補液、營養(yǎng)支持等對癥治療。病史匯報出入量情況1.71.91.101.11輸入量（ml）4000329027501350尿量（ml）2000450025002700腹腔引流量（ml）600325120病史匯報實驗室檢查結(jié)果血紅蛋白g/L白細胞109/L白蛋白g/L尿素mmol/L肌酐Pmol/L血鉀mmol/L血糖mmol/L1.61114.5728.212.72397.088.751.7972.5927.817.12506.469.491.85.341.101012.8331.519.41644.737.72相關(guān)疾病知識解剖胰腺：分為頭、頸、體、尾四部分及鉤突部十二指腸：小腸的起始部，長約25cm，呈C形，分為球部、降部、水平部、升部生理

十二指腸是膽汁、胰液和自胃內(nèi)排出食糜的匯集處，其黏膜腺體可分泌堿性十二指腸液（含有多種消化酶，如蛋白酶，脂肪酶），胃泌素、抑胃肽、膽囊收縮素、促胰液素等。

胰腺外分泌為胰液（含各種消化酶、水和碳酸氫鈉），主要功能是中和胃酸，消化糖、蛋白質(zhì)和脂肪。

胰腺內(nèi)分泌來源于胰島，主要分布于胰體尾，主要分泌胰高血糖素、胰島素、生長抑素。手術(shù)方式

1.五孔法：于臍部做切口置入戳卡和腹腔鏡鏡頭，主操作孔位于左右鎖骨中線，兩個輔助操作孔位于左右腋前線。

2.切除范圍：距離幽門約4cm離斷十二指腸，距離屈氏韌帶約15cm離斷空腸，離斷胰頸，切除膽囊，離斷肝總管，切除胰腺鉤突及其系膜，完整切除標本。

3.重建：行胰管空腸黏膜端側(cè)吻合，主胰管放置支撐管，距該吻合口10cm處行膽腸端側(cè)吻合，距該吻合口40cm處行十二指腸幽門-空腸端側(cè)吻合。

4.放置引流管：分別于肝后、膽腸吻合口處、胰腸吻合口上方、胰腸吻合口下方各放置骨科引流管一根。術(shù)后主要并發(fā)癥胰瘺定義：術(shù)后3～10d，患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、發(fā)熱，腹腔引流量增多或傷口有無色液體滲出，引流液淀粉酶升高，高于同期血清淀粉酶上限3倍以上，診斷胰瘺。腹腔引流液是診斷胰瘺的重要手段。

發(fā)生因素：胰瘺發(fā)生可能與胰腸吻合方法、血運、殘余胰腺質(zhì)地、吻合口張力等因素有關(guān)。危害：胰瘺是腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)常見且后果嚴重的并發(fā)癥，胰瘺的嚴重性在于胰液外泄胰酶被激活后對胰腺及周圍組織的侵襲和消化作用導致腹腔內(nèi)感染等一系列嚴重并發(fā)癥。一旦發(fā)生胰瘺，膽汁和胰液混合進入腹腔，胰酶激活后腐蝕血管，可發(fā)生致命性的大出血。術(shù)后主要并發(fā)癥膽漏

定義：肝下引流管引流出膽汁液體，其總膽紅素水平超過正常的上限術(shù)后連續(xù)＞5d引流液含膽汁，并經(jīng)造影證實瘺口存在。

發(fā)生因素：局部感染、患者全身的營養(yǎng)狀況；膽管血液供應的特性；吻合口的張力；胰液被膽汁激活對吻合口的腐蝕作用。術(shù)后主要并發(fā)癥胃排空延遲胃癱的發(fā)生機制復雜，是由多種因素協(xié)同作用產(chǎn)生的。術(shù)后腹腔感染，胃腸吻合口水腫、漏、梗阻，胰瘺，水和電解質(zhì)紊亂，多器官功能衰竭，術(shù)后胰腺炎等一種或幾種病理情況的相互作用是導致術(shù)后胃排空延遲的主要原因。腹腔或消化道出血出血的原因最常見伴發(fā)胰瘺，亦可能由于胰液消化腐蝕手術(shù)區(qū)血管、凝血功能改變、消化道應激性潰瘍、胃腸菌群失調(diào)。其他：腹腔感染、乳糜瘺、肝腎功能不全等知識拓展胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）切除范圍包括胰頭（含鉤突）、遠端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管，切除后再將胰、膽和胃與空腸重建。缺點：失去了幽門的功能，消化液易返流，吻合口潰瘍或出血的發(fā)生率增加。文獻資料

胰十二指腸切除（Whipple術(shù)）術(shù)自1935年由Whipple報道以來，已成為治療可切除的壺腹部周圍腫瘤的標準術(shù)式。近年來，隨著人們對胰十二指腸切除術(shù)后患者的隨訪研究，手術(shù)方式不斷得到優(yōu)化，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)因其利于改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，已被越來越多的臨床醫(yī)生所認可，成為治療壺腹部周圍腫瘤的首選術(shù)式。

自1994年由Ganger等報道了世界上首例腹腔鏡保留幽門的胰十二指腸切除手術(shù)（laparoscopicpyloruspreservingpancreaticoduodenectomy，LPPPD），腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、美容效果好等優(yōu)點而被越來越多的臨床醫(yī)生和患者所接受。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)作為腹部微創(chuàng)外科最復雜、最困難的手術(shù)之一，因其需要切除的或部分切除的器官較多、創(chuàng)傷范圍較大、手術(shù)時間長、手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，目前僅有少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)可以開展。護理診斷及護理措施現(xiàn)存護理診斷及護理措施水電解質(zhì)紊亂與長期禁飲食、攝入不足、腎功能不全有關(guān)措施：嚴密監(jiān)測患者電解質(zhì)情況，準確記錄出入量，觀察患者是否有水腫及尿量情況，遵醫(yī)囑補充液體及電解質(zhì)?，F(xiàn)存護理診斷及護理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腎性貧血、禁飲食及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)措施：評估病人進食情況及營養(yǎng)狀況；向病人及家屬解釋增加營養(yǎng)對疾病的重要性；與病人/家屬共同制定出適合病人需要的飲食方案，根據(jù)患者口味調(diào)節(jié)飲食，增加食物色、香、味，以促進食欲；為病人提供良好的進食環(huán)境，采取舒適體位；鼓勵病人早期下床活動；監(jiān)測體重、腎功能及營養(yǎng)狀況。遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑輸入白蛋白?，F(xiàn)存護理診斷及護理措施清理呼吸道低效與傷口疼痛懼怕咳嗽、痰液粘稠有關(guān)護理措施：嚴密觀察生命體征及血氧飽和度變化；觀察患者皮膚、口唇、指甲顏色，評估有無紫紺等缺氧癥狀；取半臥位，改善呼吸；保持病房適宜溫濕度；評估病人呼吸；遵醫(yī)囑合理應用抗生素。協(xié)助病人翻身、拍背、咳痰；霧化；多飲水；吹氣球；遵醫(yī)囑輸入化痰藥物如：沐舒坦；保持室內(nèi)適宜的溫濕度；觀察病人咳嗽、咳痰及呼吸情況，判斷有無缺氧，及時處理肺部并發(fā)癥；控制感染。

現(xiàn)存護理診斷及護理措施活動無耐力與腎性貧血、長期禁飲食、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后營養(yǎng)攝入不足、體質(zhì)虛弱有關(guān)措施：根據(jù)病人營養(yǎng)狀況，為其制定合適的活動計劃；解釋早期活動的意義：促進腸蠕動，預防腸粘連，促進血液循環(huán)；加強營養(yǎng)支持，提高活動耐力；保持病房清潔，床單元整潔；多臥床休息，保證充足睡眠；避免體位突然改變，如突然直立；協(xié)助病人采取舒適的臥位，協(xié)助生活護理；根據(jù)病情制定活動計劃。糾正貧血?，F(xiàn)存護理診斷及護理措施疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后傷口疼痛有關(guān)措施：加強觀察，以確定引起疼痛的不同原因，針對引起疼痛的不同原因?qū)ΠY處理；在進行各項護理操作時動作要輕柔，防止加重病人疼痛；如治療護理必須移動病人時，應事先向病人說明必要性，取得病人配合；采用非侵襲性鎮(zhèn)痛方法，如控制焦慮，建立良好的護患關(guān)系或轉(zhuǎn)移病人的注意力；術(shù)后去半臥位減輕傷口張力；利用冷敷、熱敷、按摩等物理方法減輕病人疼痛；疼痛嚴重，診斷明確者可遵醫(yī)囑應用度冷丁、地佐辛、曲馬多等止痛藥?，F(xiàn)存護理診斷及護理措施焦慮與擔心治療效果、擔心花費太多有關(guān)。措施：加強與病人溝通，鼓勵病人說出心理感受，評估焦慮的程度；耐心解釋手術(shù)治療的必要性及意義，取得病人理解合作；請治愈的同類病人進行現(xiàn)身說法，消除焦慮；指導病人正確使用減輕焦慮的方法：深呼吸、肌肉放松、聽音樂、與他人交流；觀察病人情緒反應，及時給予指導幫助?，F(xiàn)存護理診斷及護理措施自理能力缺陷與疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷、體質(zhì)虛弱、安置引流管有關(guān)措施：鼓勵協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要；鼓勵協(xié)助病人堅持自我照顧的行為；協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護理，將日常用品放于病人伸手可及處；按摩和被動運動患肢、鼓勵指導和協(xié)助病人進行肢體功能訓練，肯定每一點滴進步，增強病人的信心；給病人創(chuàng)造或提供良好的康復訓練環(huán)境及必要的設(shè)施?，F(xiàn)存護理診斷及護理措施知識缺乏與信息來源受限有關(guān)措施：了解病人知識缺乏的范圍和內(nèi)容；講解各種治療的目的和意義；講解與疾病相關(guān)的知識。潛在護理診斷及護理措施

潛在并發(fā)癥：胰漏護理措施：嚴密觀察患者腹部體征，生命體征及引流液的顏色、性狀、量；定期檢查淀粉酶；正確給予抑制胰液分泌的藥物；給予營養(yǎng)支持，保持水電解質(zhì)的平衡；保持引流管的通暢，保持皮膚的清潔干燥，對促進患者預后和提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。潛在護理診斷及護理措施潛在并發(fā)癥：膽漏

護理措施：嚴密觀察患者腹部體征，生命體征及引流液的顏色、性狀、量；觀察切口敷料是否有膽汁樣顏色滲出，觀察黃疸情況，檢測膽紅素，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。潛在并發(fā)癥及護理措施潛在并發(fā)癥：腎功能衰竭措施：嚴密監(jiān)測腎功能潛在護理診斷及護理措施有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)措施：說明發(fā)生壓瘡的原因及預防措施；保持床單元整潔干燥；定時給予翻身，勤按摩，促進血液循環(huán)；保持皮膚清潔；觀察皮膚受壓情況；增加營養(yǎng)，提高皮膚抵抗力。潛在護理診斷及護理措施有感染的危險（肺部、傷口）與手術(shù)創(chuàng)傷、抵抗力低下、安置引流管有關(guān)措施：保持病室清潔，定期進行空氣消毒；及時更換敷料，消毒皮膚；嚴格各項無菌技術(shù)操作，避免發(fā)生醫(yī)源性感染；加強營養(yǎng)支持；監(jiān)測體溫；遵醫(yī)囑應用抗生素；觀察體