肩關(guān)節(jié)mr造影對(duì)肩袖損傷的診斷價(jià)值

肩關(guān)節(jié)mr造影對(duì)肩袖損傷的診斷價(jià)值

目前，mri是診斷肩部疾病的首選無(wú)創(chuàng)傷性方法，但以往的mri檢查僅對(duì)全層肩部損傷的診斷準(zhǔn)確性較高，對(duì)部分?jǐn)嗔训脑\斷準(zhǔn)確性不確定。此外，診斷肩部斷裂的標(biāo)準(zhǔn)也存在一定的主觀性。在常規(guī)MRI檢查的基礎(chǔ)上,結(jié)合傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)造影,形成所謂的肩關(guān)節(jié)MR造影技術(shù),是1種比較新穎的診斷肩袖疾病的方法,本研究即探討這種方法對(duì)肩袖撕裂的診斷價(jià)值。材料和方法一、mr造檢查及關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果自1999年1月至2000年11月,本院共75例病人接受了肩關(guān)節(jié)MR造影檢查,臨床初診包括肩袖撕裂32例、肩撞擊綜合征9例、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)19例、冰凍肩9例、肩關(guān)節(jié)類風(fēng)濕2例、腋神經(jīng)損傷1例,以及外傷后肱骨大結(jié)節(jié)骨折3例。肩關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查的目的在于明確肩袖和盂唇病變。肩關(guān)節(jié)MR造影檢查之后,32例病例進(jìn)行了肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)鏡探查,本研究只分析這32例資料。32例中男14例,女18例,年齡20~68歲,平均43.6歲,肩關(guān)節(jié)MR造影和關(guān)節(jié)鏡檢查的時(shí)間間隔為2d至1年。肩關(guān)節(jié)鏡觀察到的20例肩袖撕裂病例隨即進(jìn)行了肩部的開放手術(shù),2例未發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂者進(jìn)行了肩峰成形術(shù)。所有病例均未進(jìn)行肩峰下滑囊內(nèi)關(guān)節(jié)鏡探查。二、mr掃描方法肩關(guān)節(jié)MR造影所用的對(duì)比劑為將5ml優(yōu)維顯370、5ml5%利多卡因、5ml6mmol/L釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)稀釋液均勻混合,這樣獲得的混合液中Gd-DTPA的濃度約為2mmol/L,在透視引導(dǎo)下經(jīng)前上或前方途徑注射入肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)。然后,充分活動(dòng)患肢,在45min內(nèi)進(jìn)行MR掃描。病人仰臥中立位(手伸直放在身體旁,拇指朝上),機(jī)型為1.5T(MagnetomVision,Simens),常規(guī)應(yīng)用表面線圈,進(jìn)行橫斷面、斜冠狀面、斜矢狀面抑脂和非抑脂T1WI(SE,T1WI,TR550ms,TE14ms,掃描野160mm×160mm,矩陣220×256,層厚均為4.0mm,間隔0.4mm),其中斜冠狀面掃描平行于岡上肌腱長(zhǎng)軸,斜矢狀面掃描垂直于岡上肌腱長(zhǎng)軸。所有序列的抑脂掃描均應(yīng)用脂肪飽和技術(shù)(fatsaturation,FS)。三、非抑脂掃描圖像的診斷分別由2名放射醫(yī)生(1名主任醫(yī)生和1名主治醫(yī)生)采用盲法各自對(duì)肩關(guān)節(jié)MR造影圖像進(jìn)行回顧分析,不同意見(jiàn)在共同閱片后取得一致。先單獨(dú)評(píng)價(jià)非抑脂掃描圖像,再單獨(dú)評(píng)價(jià)抑脂掃描圖像。應(yīng)用如下的診斷標(biāo)準(zhǔn):肩峰下滑囊內(nèi)有對(duì)比劑,同時(shí)伴貫穿肩袖肌腱的對(duì)比劑高信號(hào)時(shí)診斷全層撕裂;對(duì)比劑進(jìn)入肩袖肌腱但未進(jìn)入肩峰下滑囊診斷部分撕裂。盂唇異常的標(biāo)準(zhǔn)為盂唇嚴(yán)重截?cái)嗷蛳?缺失),或?qū)Ρ葎┴灤┯鄞交撞?撕裂)。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱增粗并信號(hào)增高時(shí)診斷腱炎,對(duì)比劑進(jìn)入肱二頭肌長(zhǎng)頭腱診斷撕裂。結(jié)果所有病例均未出現(xiàn)與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥,對(duì)所有病人隨訪至接受肩關(guān)節(jié)鏡時(shí)也未發(fā)現(xiàn)任何相關(guān)并發(fā)癥。一、肩關(guān)節(jié)鏡和手術(shù)的結(jié)果1.表面撕裂診斷為14例岡上肌腱全層撕裂、6例岡上肌腱下表面部分撕裂、12例下表面無(wú)撕裂(包括撞擊綜合征2例,肩關(guān)節(jié)類風(fēng)濕1例,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)9例)。在診斷的20例肩袖撕裂中,關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)6例合并了盂唇的異常,7例合并了肱二頭肌長(zhǎng)頭腱異常,包括5例肌腱炎和2例部分撕裂。2.不外在建筑節(jié)能同時(shí)歷史上同時(shí)受害者的反應(yīng)對(duì)關(guān)節(jié)鏡診斷的14例全層撕裂也診斷為全層撕裂,并發(fā)現(xiàn)4例同時(shí)累及岡下肌腱,2例同時(shí)累及岡下肌腱和肩胛下肌腱。對(duì)于關(guān)節(jié)鏡診斷的6例部分撕裂和2例撞擊綜合征,與手術(shù)的最終診斷也相同。二、能力診斷結(jié)果所有病例抑脂掃描圖像和非抑脂掃描圖像的評(píng)價(jià)結(jié)果完全一致。對(duì)于關(guān)節(jié)鏡和手術(shù)都診斷為肩袖撕裂的20例,肩關(guān)節(jié)MR造影也均得到正確診斷,并且正確區(qū)分了14例全層撕裂和5例部分撕裂(圖1,2),僅把1例部分撕裂誤診為全層撕裂(圖3)。對(duì)其余12例無(wú)撕裂病例,肩關(guān)節(jié)MR造影均正確診斷。肩關(guān)節(jié)MR造影判定有無(wú)肩袖撕裂(包括全層和部分撕裂)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均為100%;診斷全層撕裂的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為100%、94%和97%。對(duì)于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的6例累及多肌腱的全層撕裂,肩關(guān)節(jié)MR造影均得到正確診斷,而且各例均顯示了累及其他肌腱的征象。20例肩袖撕裂中,關(guān)節(jié)鏡所見(jiàn)合并的6例盂唇異常和7例肱二頭肌長(zhǎng)頭腱異常,肩關(guān)節(jié)MR造影均正確診斷(圖4),包括正確區(qū)分5例肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎和2例部分撕裂。討論一、肩優(yōu)勢(shì)ld肩關(guān)節(jié)MR造影通常有2種方法,即生理鹽水造影法和Gd-DTPA造影法。應(yīng)用生理鹽水造影法時(shí),需用T2WI,故掃描時(shí)間較長(zhǎng),并且信噪比較低。而且,向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入的生理鹽水表現(xiàn)為高信號(hào),不能與肩峰下滑囊內(nèi)的積液相區(qū)分,故容易引起診斷的失誤。Gd-DTPA造影法是目前最廣泛應(yīng)用的技術(shù),它通過(guò)向肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入稀釋的Gd-DTPA溶液擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊,利用T1WI對(duì)比劑顯示為高信號(hào),而肩峰下滑囊內(nèi)的積液和肌腱為低信號(hào),因此很容易判定對(duì)比劑有無(wú)通過(guò)撕裂口進(jìn)入肩峰下滑囊或肌腱內(nèi)部,從而正確診斷肩袖撕裂。在進(jìn)行Gd-DTPA肩關(guān)節(jié)MR造影時(shí),因?yàn)椴捎肨1WI,肩峰下滑囊周圍的脂肪層正常表現(xiàn)為高信號(hào),而對(duì)比劑也為高信號(hào),故有時(shí)難于判斷有無(wú)少量對(duì)比劑進(jìn)入肩峰下滑囊,從而引起診斷迷惑。因此很多作者主張進(jìn)行抑脂T1WI,認(rèn)為對(duì)于區(qū)分大的部分撕裂和小的全層撕裂有價(jià)值。但在本組病例中,抑脂和非抑脂掃描圖像對(duì)肩袖病變的診斷價(jià)值完全一致,抑脂掃描并沒(méi)有更高的診斷準(zhǔn)確率。分析原因,其一可能為本組部分撕裂病例較少,其二為嚴(yán)格執(zhí)行了診斷全層撕裂的標(biāo)準(zhǔn),即一定要發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑貫穿肌腱全層并出現(xiàn)在肩峰下滑囊內(nèi)。然而,通過(guò)對(duì)2種圖像的觀察,2位觀察者都認(rèn)為抑脂掃描圖像顯示病變更醒目,相對(duì)更容易診斷。二、肩性能結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對(duì)比的臨床體會(huì)文獻(xiàn)報(bào)道Gd-DTPA法肩關(guān)節(jié)MR造影對(duì)肩袖撕裂的診斷準(zhǔn)確性可以達(dá)到100%。本研究中,利用Gd-DTPA法肩關(guān)節(jié)MR造影判定有無(wú)肩袖撕裂的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均為100%,判定有無(wú)全層撕裂的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性則分別100%、94%和97%,也同樣提示了它是1種診斷肩袖撕裂非常準(zhǔn)確的方法。本組病例中出現(xiàn)的唯一診斷錯(cuò)誤是將1例部分撕裂診斷為全層撕裂,它在肩關(guān)節(jié)MR造影時(shí)顯示為岡上肌腱彌漫高信號(hào),并可以發(fā)現(xiàn)肩峰下滑囊內(nèi)的少量對(duì)比劑,故術(shù)前我們將其診斷為全層撕裂,但是在關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí),只看見(jiàn)岡上肌肌腱下表面大且深的撕裂口,行肩部開放手術(shù)時(shí),術(shù)中發(fā)現(xiàn)岡上肌腱的滑囊側(cè)尚完整,因此術(shù)后診斷為部分撕裂(圖3)。分析此例肩關(guān)節(jié)MR造影與手術(shù)結(jié)果不一致的原因,筆者認(rèn)為有2種可能,其一是磨損的肌腱對(duì)對(duì)比劑的吸吮作用,導(dǎo)致岡上肌腱呈彌漫高信號(hào),并可能導(dǎo)致少量對(duì)比劑吸吮致肩峰下滑囊內(nèi);其二則不除外可能有細(xì)小的裂隙達(dá)滑囊側(cè),但手術(shù)時(shí)因視野的限制而未能觀察到。肩袖撕裂術(shù)前需要準(zhǔn)確地判定有無(wú)岡上肌腱之外的其他肌腱受累,這對(duì)于手術(shù)的選擇和計(jì)劃都有重要意義,肩關(guān)節(jié)MR造影是提供這項(xiàng)信息的準(zhǔn)確方法。肩袖其他肌腱的部分撕裂和全層撕裂也表現(xiàn)為高信號(hào)對(duì)比劑進(jìn)入肌腱內(nèi)部或貫穿肌腱全層,筆者依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)于術(shù)前正確診斷出所有多肌腱受累的病例,準(zhǔn)確率達(dá)到100%。肩袖損傷合并盂唇撕裂并不少見(jiàn),于術(shù)前準(zhǔn)確判定有無(wú)盂唇異常對(duì)于選擇手術(shù)和預(yù)后均有幫助。在年輕人和運(yùn)動(dòng)員中,肩袖撕裂常見(jiàn)的原因?yàn)槔^發(fā)性撞擊綜合征,病因?yàn)橛垭抨P(guān)節(jié)的不穩(wěn)定或肩胛骨與胸壁之間的不穩(wěn)定導(dǎo)致肱骨頭的輕度上移,致肩峰下間隙相對(duì)狹窄,從而發(fā)生撞擊,最終導(dǎo)致肩袖肌腱的損傷和撕裂。這類病人盂肱關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定常很輕微,一般不表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)的脫位,因此在MR成像時(shí)需要仔細(xì)觀察盂唇。常規(guī)MRI對(duì)于盂唇的評(píng)價(jià)有一定的限度,主要原因?yàn)橛鄞酱笮『托螒B(tài)變異很大,無(wú)關(guān)節(jié)積液時(shí)盂肱韌帶塌陷和盂唇不能分開等。肩關(guān)節(jié)MR造影通過(guò)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入對(duì)比劑,使盂肱韌帶和關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張,減少影響盂唇評(píng)價(jià)的因素,并且對(duì)比劑可充盈撕裂口、勾畫出盂唇的輪廓,從而做出明確和特異的診斷。肩袖撕裂還容易合并肱二頭肌長(zhǎng)頭腱異常,本組病例共發(fā)現(xiàn)7例,包括5例肌腱炎和2例部分撕裂。肩關(guān)節(jié)MR造影診斷肱二頭肌長(zhǎng)頭腱肌腱炎的依據(jù)主要為顯示低信號(hào)肌腱增粗和信號(hào)增高,與常規(guī)MR的標(biāo)準(zhǔn)一致。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱部分撕裂在常規(guī)MRI診斷則很困難,但是肩關(guān)節(jié)MR造影可以通過(guò)顯示對(duì)比劑進(jìn)入肱二頭肌長(zhǎng)頭腱內(nèi)部而做出明確診斷。三、肩峰充分撕裂的診斷在接受肩部開放手術(shù)的22例病例中,發(fā)現(xiàn)肩峰下滑囊都存在不同程度的纖維化?；仡櫡治黾珀P(guān)節(jié)MR造影圖像,發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病例均無(wú)相對(duì)特異的征像提示診斷。但是在3例肩袖全層撕裂的病例中,筆者發(fā)現(xiàn)充盈對(duì)比劑的肩峰下滑囊呈明顯的花邊狀(圖5),這也許可以作為診斷肩峰下滑囊纖維化相對(duì)特異的表現(xiàn)。在3例肩袖全層撕裂和1例部分撕裂的肩關(guān)節(jié)MR造影圖像上,筆者觀察到1種不常見(jiàn)的現(xiàn)象。3例全層撕裂除可見(jiàn)貫穿肌腱全層的高信號(hào)外,還可以觀察到肌腱內(nèi)部的廣泛彌漫高信號(hào)(圖6);1例部分撕裂則見(jiàn)其內(nèi)部的彌漫高信號(hào)。這