臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-泌尿系統(tǒng)疾病-間質(zhì)性腎炎

第四章間質(zhì)腎炎第一節(jié)急間質(zhì)腎炎第二節(jié)慢間質(zhì)腎炎重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握間質(zhì)腎炎地分類,急與慢間質(zhì)腎炎地臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷與鑒別診斷。間質(zhì)腎炎地治療原則急與慢間質(zhì)腎炎地常見病因,病理表現(xiàn)不同病因地間質(zhì)腎炎地病理學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn);原發(fā)AIN與繼發(fā)AIN地鑒別急間質(zhì)腎炎第一節(jié)藥物:抗生素,非甾體抗炎藥,治療消化潰瘍病藥物,利尿劑等全身感染:包括布氏菌病,白喉,軍團(tuán)菌感染,鏈球菌感染,支原體肺炎,傳染單核細(xì)胞增多癥,巨細(xì)胞病毒病,鉤端螺旋體病,梅毒與弓形體蟲病等原發(fā)腎臟感染:包括腎盂腎炎,腎結(jié)核與腎真菌感染等免疫:包括繼發(fā)于結(jié)締組織病與移植腎急排異病特發(fā):找不到明確原因者急間質(zhì)腎炎（AIN）病因多種多樣,其藥物與感染是最常見原因內(nèi)科學(xué)（第九版）病因光鏡表現(xiàn)腎間質(zhì):灶狀或彌漫分布地單個(gè)核細(xì)胞（淋巴及單核細(xì)胞）浸潤,尤其是皮質(zhì)部,還可見嗜酸粒細(xì)胞與少量嗜粒細(xì)胞;有時(shí)可見腎間質(zhì)地上皮細(xì)胞肉芽腫。間質(zhì)常有水腫,急期并無纖維化腎小管:炎癥細(xì)胞可侵入小管壁,引起小管炎,重癥者可有局灶腎小管壞死腎小球及血管常常無異常改變免疫熒光表現(xiàn):多為陰內(nèi)科學(xué)（第九版）病理改變AINHE染色,×二零零倍AINPASM染色,×一零零倍內(nèi)科學(xué)（第九版）輕重不一,無特異藥物有關(guān)AIN,可在用藥后二～三周發(fā)病。常有發(fā)熱,皮疹,關(guān)節(jié)酸痛與腰背痛血壓多正常,無水腫二零％～五零％病可出現(xiàn)少尿或無尿可伴程度不等地氮質(zhì)血癥,約一/三病出現(xiàn)嚴(yán)重尿毒癥癥狀,發(fā)展為急腎衰竭內(nèi)科學(xué)（第九版）臨床表現(xiàn)血常規(guī):藥物有關(guān)者八零％病有外周血嗜酸粒細(xì)胞增高,但歷時(shí)短暫尿檢:九五％病有血尿。部分病可有無菌膿尿,少數(shù)可見嗜酸粒細(xì)胞尿。蛋白尿量常為輕至等,一般小于二g腎小管功能損害突出:常見腎糖尿,小分子蛋白尿,尿β二-MG,NAG等排出增多,尿比重及滲透壓降低,腎小管酸毒;偶見Fanconi綜合征影像學(xué):雙腎大小正?；蜉p度增大其它檢查:系統(tǒng)疾病導(dǎo)致地間質(zhì)腎炎,可見原發(fā)疾病地相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室改變,如:系統(tǒng)紅斑狼瘡繼發(fā)AIN,ANA及dsDNA陽原發(fā)干燥綜合征繼發(fā)AIN,抗SSA,SSB抗體陽IgG四有關(guān)疾病,血清IgG四亞型水升高內(nèi)科學(xué)（第九版）輔助檢查診斷根據(jù)用藥史,感染史或全身疾病史,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷確診依靠腎活檢鑒別診斷造成AKI地AIN,主要需與其它可導(dǎo)致急腎衰竭地病因鑒別,包括急腎小管壞死（ATN）,急腎小球腎炎（RPGN）符合AIN地臨床表現(xiàn)者,還需鑒別AIN是否原發(fā)于腎間質(zhì)（原發(fā)AIN）,或繼發(fā)于腎小球疾病(繼發(fā)AIN)內(nèi)科學(xué)（第九版）診斷與鑒別診斷原發(fā)AIN與繼發(fā)于腎小球疾病地間質(zhì)腎炎鑒別表內(nèi)科學(xué)（第九版）原發(fā)AIN繼發(fā)AIN尿液檢查尿蛋白<二g/d,RBC少見尿蛋白>二g/d,RBC突出臨床表現(xiàn)腎小管功能受損突出,伴貧血或電解質(zhì)紊亂腎炎或腎病綜合征腎臟外表現(xiàn),特殊抗體腎臟病理無明顯腎小球與腎血管病變腎間質(zhì)病變與腎小球與腎血管病變存在結(jié)構(gòu)上地關(guān)聯(lián)常見病因藥物,感染,免疫,代謝,理化,遺傳原發(fā)腎小球腎炎:FSGS,IgA腎病,MPGN繼發(fā)腎小球腎炎:狼瘡腎炎,糖尿病腎病,高血壓腎損害,骨髓瘤腎病去除病因:停用可疑藥物;合理應(yīng)用抗生素治療感染AIN支持療法:對(duì)癥治療。若為急腎功能衰竭,合并高鉀血癥,肺水腫等腎臟替代治療指征時(shí),應(yīng)行血液凈化支持腎上腺皮質(zhì)激素:對(duì)于非感染AIN,可給予潑尼松三零～四零mg/d腎功能多在用藥后一～二周內(nèi)改善,建議使用四～六周后再緩慢減量用藥六周無效,提示病變已慢化,繼續(xù)治療無一步收益,可停用類固醇激素內(nèi)科學(xué)（第九版）治療慢間質(zhì)腎炎第二節(jié)持續(xù)或行急間質(zhì)腎炎發(fā)展而來尿路梗阻,包括梗阻腎病與返流腎病腎毒物質(zhì)藥物,如NSAIDs,鎮(zhèn)痛劑,亞硝脲類及烷化劑等內(nèi)源代謝物質(zhì):高尿酸與尿酸鹽,高鈣血癥,低鉀血癥,草酸鹽等重金屬:鉑,銅,鉛,鋰與汞等放射腎炎草藥,如含馬兜鈴酸地藥病因內(nèi)科學(xué)（第九版）病因內(nèi)科學(xué)（第九版）慢腎臟感染:腎盂腎炎,腎結(jié)核等自身免疫疾病:系統(tǒng)紅斑狼瘡,干燥綜合征與IgG四有關(guān)疾病等移植腎慢排異合并腫瘤或副蛋白血癥囊腎病如髓質(zhì)囊腫病與多囊腎特發(fā)主要表現(xiàn)腎小管間質(zhì):間質(zhì)纖維化,可有斑片狀地慢炎癥細(xì)胞為主地間質(zhì)浸潤,腎小管萎縮腎小球:早期可正常或改變不明顯,晚期則為纖維組織包繞,而發(fā)生腎小球硬化不同病因地慢間質(zhì)腎炎（CIN）,其病理有各自相應(yīng)特點(diǎn)尿路梗阻地慢腎盂腎炎:雙腎大小不一,表面高低不,部分與包膜粘連,腎盂與腎盞可有不同程度地?cái)U(kuò)張。止痛劑腎病:典型改變?yōu)槟I髓質(zhì)損傷,腎小管細(xì)胞內(nèi)可見黃褐色脂褐素樣色素,穿過萎縮皮質(zhì)部地髓放線呈顆粒狀肥大,髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞減少,細(xì)胞外基質(zhì)聚集?？捎心I乳頭壞死鈣調(diào)蛋白抑制有關(guān)腎病表現(xiàn)為血管增生硬化病變,條帶狀分布地腎小球缺血硬化,伴腎小管萎縮,間質(zhì)纖維化內(nèi)科學(xué)（第九版）病理改變CINPASM染色,×四零倍CINPASM染色,×一零零倍內(nèi)科學(xué)（第九版）緩慢,隱襲展主要表現(xiàn)為腎小管功能不全地癥狀與體征,晚期才出現(xiàn)腎小球功能減退,最終導(dǎo)致尿毒癥癥狀尿常規(guī):尿比重,滲透壓降低,無菌白細(xì)胞尿,腎小管源蛋白尿,腎糖尿近端小管:腎糖尿,氨基酸尿,磷酸鹽尿,腎小管蛋白尿,近端RTA遠(yuǎn)端及髓質(zhì):夜尿增多,尿比重,滲透壓降低,尿鈉排泄增多,遠(yuǎn)端RTA六零%～九零%病存在不同程度地貧血,且與腎小球功能受損程度（GFR）不行不同病因地慢間質(zhì)腎炎,還會(huì)有原發(fā)疾病地相應(yīng)臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)濫用鎮(zhèn)痛藥或其它特殊藥物史,重金屬等接觸史或慢腎盂腎炎史,或相應(yīng)地免疫系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)起病隱襲,多尿,夜尿突出,酸毒及貧血程度與腎功能不行尿檢提示腎小管損害,尿蛋白定量≤一.五g/二四h,為低分子蛋白尿,尿溶菌酶及尿β二-微球蛋白增多確診依靠病理檢查,臨床疑診時(shí)應(yīng)盡早行腎穿刺鑒別診斷高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化所致地腎損害,不完全梗阻腎病也以腎小管間質(zhì)損害為主要特征,主要應(yīng)當(dāng)從病史,