特殊建設(shè)工程消防驗(yàn)收申請(qǐng)表

特殊建設(shè)工程消防驗(yàn)收申請(qǐng)表工名： 印章） 申日期： 年 月 日建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址類 別□新建 □擴(kuò)建□改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）工程投資額（萬元）（）單位類別單位名稱資質(zhì)等級(jí)法定代表人（身份證號(hào)）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（身份證號(hào)）聯(lián)系電話（移動(dòng)電話和座機(jī)）建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)《特殊建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查意見書》文號(hào)（審查意見為合格的）審查合格日期建筑工程施工許可證號(hào)、批準(zhǔn)開工報(bào)告編號(hào)或證明文件編號(hào)（依法需辦理的）制證日期建筑名稱結(jié)構(gòu)類型使用性質(zhì)耐火等級(jí)層數(shù)高度（m）長(zhǎng)度（m）占地面積（m2）（）地上地下地上地下□裝飾裝修裝修部位□頂棚□墻面□地面□隔斷□固定家具□裝飾織物□其他m）裝修所在層數(shù)□改變用途使用性質(zhì)原有用途□建筑保溫材料類別□A □B1 □B2保溫所在層數(shù)保溫部位保溫材料備注（背面有正文）施工過程中消防設(shè)施檢測(cè)情況（如有）技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名： 年月日建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防查驗(yàn)情況及意見一、基本情況建設(shè)單位（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名： 年月日二、經(jīng)審查合格的消防設(shè)計(jì)文件實(shí)施情況設(shè)計(jì)單位（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名： 年月日三、工程監(jiān)理情況監(jiān)理單位（印章）：項(xiàng)目總監(jiān)理工程師簽名： 年月日四、工程施工情況消防施工專業(yè)分包單位（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名： 年 月日施工總承包單位（印章）：項(xiàng)目經(jīng)理簽名： 年月日五、消防設(shè)施性能、系統(tǒng)功能聯(lián)調(diào)聯(lián)試情況技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名： 年月日備注：填表說明1．填表前建設(shè)單位、設(shè)計(jì)單位、施工單位、監(jiān)理單位、建設(shè)工程消防技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)仔細(xì)閱讀《中華人民共和國(guó)建筑法》《中華人民共和國(guó)消防法》及《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》、《建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收管理暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。2．填表單位應(yīng)如實(shí)填寫各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)提交材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3.填表單位應(yīng)在申請(qǐng)表中注明“印章”處加蓋單位公章，申請(qǐng)表涉及多頁，需要加蓋騎縫章，沒有單位公章的，應(yīng)由其法人或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名（或手?。?．填寫應(yīng)打印或使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水，字跡清楚，文字規(guī)范、文面整潔，不得涂改。5．表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫；不需填寫或無相關(guān)內(nèi)容的，應(yīng)劃“\”。表格或文書中的“□”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“□”內(nèi)畫√。6.如行數(shù)和頁數(shù)不夠，可另加行/頁（附行/頁應(yīng)按照文書所列項(xiàng)目要求制作）。7.建設(shè)單位如在施工過程中自行完成消防設(shè)施檢測(cè)，或在建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防查驗(yàn)時(shí)自行完成消防設(shè)施性能、系統(tǒng)功能聯(lián)調(diào)聯(lián)試，《特殊建設(shè)工程消防驗(yàn)收申請(qǐng)表》和《建設(shè)工程消防驗(yàn)收備案表》中“技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)”一欄可由建設(shè)單位填寫。8.《特殊建設(shè)工程消防驗(yàn)收申請(qǐng)表》中“備注”一欄所填內(nèi)容可包括：（1）工程是否跨行政區(qū)域等相關(guān)情況；（2）建設(shè)工程涉及儲(chǔ)罐、堆場(chǎng)的，詳細(xì)闡述儲(chǔ)罐的設(shè)置位置、總?cè)萘?、設(shè)置形式