小兒泌尿外科疾病治療技術(shù)操作規(guī)范2023版

小兒泌尿外科疾病治療技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)腎盂輸尿管連接部梗阻腎積水離斷性腎盂成形術(shù)第二節(jié)腎母細(xì)胞瘤第三節(jié)重腎合并上半腎輸尿管口異位、輸尿管膨出腎部分切除術(shù)第四節(jié)嚴(yán)重腎積水或積膿腎造瘺術(shù)第五節(jié)外傷性腎盂輸尿管連接部斷裂腎盞輸尿管吻合術(shù)第六節(jié)輸尿管結(jié)石輸尿管切開(kāi)取石術(shù)第七節(jié)輸尿管膀胱連接部梗阻原發(fā)、繼發(fā)重度膀胱輸尿管反流輸尿管膀胱吻合術(shù)第八節(jié)先天性全長(zhǎng)輸尿管狹窄回腸代輸尿管術(shù)第九節(jié)繼發(fā)于下尿路梗阻不良的腎、輸尿管積水輸尿管皮膚造瘺術(shù)第十節(jié)下尿路梗阻第十一節(jié)膀胱結(jié)石恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)第十二節(jié)膀胱憩室膀胱憩室切除術(shù)第十三節(jié)膀胱腫瘤膀胱部分切除術(shù)第十四節(jié)膀胱外翻及尿道上裂髂骨截骨術(shù)內(nèi)翻縫合（即修復(fù)膀胱）尿道上裂修復(fù)術(shù)第十五節(jié)前列腺囊經(jīng)膀胱前列腺囊切除術(shù)第十六節(jié)尿道下裂及陰莖下彎尿道下裂修復(fù)術(shù)單純陰莖下彎修復(fù)術(shù)第十七節(jié)陰莖陰囊轉(zhuǎn)位陰莖陰囊轉(zhuǎn)位矯正術(shù)第十八節(jié)后尿道損傷急診后尿道外傷手術(shù)陳舊后尿道外傷手術(shù)（經(jīng)恥骨會(huì)陰入路修復(fù)尿道）第十九節(jié)包莖包皮環(huán)切術(shù)第二十節(jié)睪丸下降不全睪丸固定術(shù)第二十一節(jié)睪丸腫瘤，睪丸扭轉(zhuǎn)、壞死睪丸切除術(shù)第二十二節(jié)鞘膜積液鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)第二十三節(jié)睪丸扭轉(zhuǎn)睪丸探查復(fù)位術(shù)第二十四節(jié)女假兩性畸形陰蒂截短術(shù)第二十五節(jié)女性尿道黏膜脫垂脫垂黏膜切除術(shù)第二十六節(jié)尿道瓣膜、尿道狹窄經(jīng)尿道電切尿道瓣膜術(shù)經(jīng)尿道內(nèi)切開(kāi)尿道狹窄第二十七節(jié)膀胱輸尿管反流經(jīng)內(nèi)鏡的注射療法第二十八節(jié)腹腔鏡泌尿外科手術(shù)腹腔鏡在隱睪癥中的應(yīng)用腹腔鏡在精索靜脈曲張中的應(yīng)用腹腔鏡在小兒腎切除術(shù)中的應(yīng)用

第一節(jié)腎盂輸尿管連接部梗阻腎積水離斷性腎盂成形術(shù)【適應(yīng)證】1.腎盂輸尿管連接部梗阻。2.嚴(yán)重腎積水，腎臟功能雖差，但確有腎盂輸尿管連接部梗阻。經(jīng)過(guò)檢査，分腎功能在10%以上者，尤其適用于雙側(cè)腎盂輸尿管連接部梗阻患兒。【禁忌證】腎盂輸尿管連接部梗阻并發(fā)腎發(fā)育不全，或腎發(fā)育不良?！静僮鞣椒俺绦颉?.仰臥位，做上腹橫切口，或側(cè)臥位，患側(cè)肋緣下斜切口。俯臥位，背部直切口只適用于病變部定位準(zhǔn)確的患兒。將腹膜向內(nèi)推移，切開(kāi)腎周筋膜，顯露出腎下極及腎盂。如腎積水體積過(guò)大顯露困難，可穿刺腎盂或腎實(shí)質(zhì)最薄處，抽出尿液，減張后顯露出腎下極及腎盂。了解腎積水容積和腎實(shí)質(zhì)厚度、輸尿管發(fā)育情況。2.于腎盂上下極、輸尿管前壁吊牽引線做標(biāo)記。切開(kāi)腎盂，用探針了解腎盂輸尿管連接部有無(wú)解剖狹窄及明確其他梗阻原因。3.切除腎盂輸尿管連接部及上端狹窄的輸尿管。向遠(yuǎn)端輸尿管內(nèi)插管注水，了解有無(wú)梗阻。如無(wú)梗阻，切開(kāi)輸尿管后外側(cè)壁1?1.5cm，將輸尿管與腎盂下極用5-0或6-0可吸收合成縫線做連續(xù)斜面吻合，輸尿管內(nèi)放支架管，腎盂內(nèi)放硅膠管做造瘺引流。腎窩處放煙卷或橡皮片引流，逐層縫合切口?！静l(fā)癥】術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥是吻合口狹窄或閉鎖，如果輕度狹窄可試做經(jīng)膀胱鏡導(dǎo)管擴(kuò)張、放置雙J管。若不能放置雙J管，須做經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，6?12個(gè)月后再次做腎盂成形術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.手術(shù)后禁食、禁水。經(jīng)靜脈給予生理維持量液體。待腸功能恢窠后進(jìn)食。2.抗生素預(yù)防感染。3.手術(shù)后3?5d拔除腎窩處引流條，10d左右拔除支架管，并同時(shí)向腎盂造痿管內(nèi)注入亞甲藍(lán)2ml后，夾閉或抬高引流管。如果夾閉或抬高引流管后?尿中有亞甲藍(lán)排出，觀察48h無(wú)發(fā)熱、腹痛，證明吻合口通揚(yáng)，可拔除腎盂造瘺管。如果尿中無(wú)亞甲藍(lán)排出，有發(fā)熱、腹痛，說(shuō)明吻合口不通暢，須開(kāi)放腎盂造瘺管，待術(shù)沿1個(gè)月、3個(gè)月再次做夾管試驗(yàn)，或向腎盂造瘺管緩慢注入少量造影劑，觀察吻合口通暢情況。4.術(shù)后近期如2?4周不宜向腎盂造瘺管內(nèi)注入造影劑，以免引起高熱、尿路感染、第二節(jié)腎母細(xì)胞瘤【適應(yīng)證】一側(cè)腎臟因腫瘤(如腎母細(xì)胞瘤)、多房性腎囊性變、嚴(yán)重腎外傷、腎結(jié)核，導(dǎo)致腎功能喪失，而對(duì)側(cè)腎臟功能良好，可行患耔切除術(shù)。【禁忌證】雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤，應(yīng)盡量保存腎組織，可做腫瘤挖除術(shù)。若一側(cè)腎腫瘤已超過(guò)全腎的1半，可做一側(cè)腎切除，對(duì)側(cè)腫瘤挖除術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.腎母細(xì)胞瘤(1)上腹橫切口(經(jīng)常超過(guò)中線)，進(jìn)入腹腔。(2)觸摸腫物情況及活動(dòng)度，同時(shí)探查肝臟、對(duì)側(cè)腎臟及腹腔內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移瘤。(3)切開(kāi)結(jié)腸外后腹膜，將結(jié)腸翻向中間。如腫瘤浸潤(rùn)結(jié)腸與系膜，須切除病變處。(4)可能時(shí)先暴露腎蒂、主動(dòng)脈、腔靜脈。結(jié)扎腎蒂后切除腎臟、如不易暴露腎蒂則沿腎被膜從外、上、下、前、后向內(nèi)分離至腎蒂。切斷腎蒂，縫扎斷端。結(jié)扎腎蒂血管時(shí)，結(jié)扎者與腎蒂鉗開(kāi)放者動(dòng)作要協(xié)調(diào)，以免腎蒂滑脫出血。(5)游離切斷輸尿管，切除腎臟。腎窩處須放銀夾作為標(biāo)記，以備術(shù)后放療、再次手術(shù)。(6)如腔靜脈內(nèi)有瘤栓，需要用無(wú)損傷鉗控制血管上下端，切開(kāi)腔靜脈，取出瘤。2.非腫瘤性腎臟病變 若是多房性腎囊性變、嚴(yán)重腎外傷可做上腹橫切口，或側(cè)臥位，患側(cè)肋緣下斜切口，不必經(jīng)腹腔手術(shù)。【并發(fā)癥】1.大出血腎蒂血管滑脫、下腔靜脈撕裂傷、異位血管損傷均可引起大出血。若出現(xiàn)大出血，術(shù)者應(yīng)鎮(zhèn)靜沉著，切忌盲目在血泊中亂夾亂鉗，應(yīng)迅速用手指向脊柱壓迫止血。做好安排，包括備血、術(shù)者分工、燈光、必要的手術(shù)器械。然后撤出乎指，在直視下，準(zhǔn)確地用血管鉗止血，予以縫扎。2.十二指腸損傷應(yīng)清楚暴露創(chuàng)口，即刻修復(fù)。3.脾臟損傷游離粘連嚴(yán)重的腎臟，或因拉鉤用力過(guò)大，均可將脾臟撕裂，應(yīng)清楚暴露創(chuàng)口，即刻修復(fù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.手術(shù)后禁食、禁水，經(jīng)靜脈給予生理維持量液體。待腸功能恢復(fù)后進(jìn)食。2.抗生素預(yù)防感染。3.如腫瘤體積過(guò)大，估計(jì)難于切除時(shí)需要先化療，待腫瘤縮小后手術(shù)。術(shù)前如檢出腔靜脈內(nèi)有瘤栓，或雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤也需先化療1個(gè)月9手術(shù)后按臨床分期、病理分型決定化療、放療方案。4.手術(shù)后定期復(fù)査。第三節(jié) 重腎合并上半腎輸尿管口異位、輸尿管膨出腎部分切除術(shù)【適應(yīng)證】重復(fù)腎合并上半腎輸尿管口異位、輸尿管膨出，有正常排尿及持續(xù)滴尿、排尿困難、泌尿系感染等癥狀，而上半腎功能嚴(yán)重喪失者?！窘深蕖恐貜?fù)腎下半腎發(fā)育不良、腎功能差不能保留腎臟者，則做腎切除術(shù)，而不是半腎切除術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.上腹橫切口，腹膜外入路顯露腎臟。了解重復(fù)腎的上下半腎解剖關(guān)系、腎臟發(fā)育及上半腎的血液供應(yīng)情況。2.于腎下極分離出輸尿管。兩根輸尿管位于同一包鞘內(nèi)，擴(kuò)張者為病變輸尿管、如果輸尿管擴(kuò)張不明顯，需要結(jié)合探察上半腎情況。切斷上半腎輸尿管，分別分離遠(yuǎn)近端。3.仔細(xì)辨認(rèn)結(jié)扎供應(yīng)上半腎的血管。將輸尿管經(jīng)腎蒂后方倒提至腎上方。切開(kāi)腎上極被膜，向兩側(cè)分離并保留。用電刀切除上半腎，保留的下半腎斷面用2-0、3.0腸線或可吸收合成縫線褥式縫合止血?？p合腎被膜覆蓋創(chuàng)面。4.分離遠(yuǎn)端上半腎輸尿管至切口所能及處切斷、結(jié)扎?！咀⒁馐马?xiàng)】1.游離、切斷上半腎血管時(shí)注意仔細(xì)辨認(rèn)供應(yīng)下半腎的血管，予以保留。2.游離、切斷上半腎輸尿管時(shí)注意保護(hù)下半腎輸尿管。3.對(duì)于重復(fù)腎合并上半腎輸尿管膨出者，半腎切除術(shù)后仍有20%的患兒有癥狀，需要處理輸尿管殘端。第四節(jié)嚴(yán)重腎枳水或積膿腎造瘺術(shù)【適應(yīng)證】1.嚴(yán)重腎積水或積膿，腎功能嚴(yán)重受損，未能施根治性手術(shù)者。2.尿路梗阻性無(wú)尿，不能耐受復(fù)雜手術(shù)者。3.輸尿管或腎臟手術(shù)需要同時(shí)引流尿液者?！窘勺C】非尿路梗阻引起的腎功能不良?！静僮鞣椒俺绦颉?.仰臥位，上腹橫切口，腹膜外入路顯露腎臟。了解腎盂大小、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎竇位置。2.如果腎盂較大，切開(kāi)腎盂，放入磨菇頭管或Foley導(dǎo)尿管如果腎盂小，經(jīng)腎盂或腎實(shí)質(zhì)薄弱處放入硅膠導(dǎo)尿管。3.如果腎臟重度積水，可以在B超引導(dǎo)下，從腰背部穿刺，放入腎造瘺管?！咀⒁馐马?xiàng)】1.切開(kāi)腎造痿時(shí)，注意止血。2.腎造瘺管應(yīng)與皮膚固定。第五節(jié) 外傷性腎盂輸尿管連接部斷裂腎盞輸尿管吻合術(shù)【適應(yīng)證】腎臟外傷導(dǎo)致的腎盂輸尿管連接部斷裂、腎盂輸尿管連接部梗阻再次手術(shù)等原因致腎盂與輸尿管間距離較遠(yuǎn)，腎內(nèi)型腎盂或者腎盂很小無(wú)法行腎盂輸尿管吻合?！窘勺C】腎實(shí)質(zhì)厚、腎盞小、腎盞有感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.仰臥位，上腹橫切口，腹膜外入路顯露腎臟。了解腎盂大小、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎竇位置及輸尿管發(fā)育情況。2.游離輸尿管至近腎竇處切斷。于腎下極腎實(shí)質(zhì)最薄弱處切開(kāi)，暴露出下腎盞，用牽引線輔助顯露及止血。3.向遠(yuǎn)端輸尿管內(nèi)插管注水，了解有無(wú)梗阻。如果無(wú)梗阻，切開(kāi)輸尿管后外側(cè)壁1?1.5cm，將輸尿管與腎盞用5-0或6-0可吸收合成縫線做間斷斜面吻合.輸尿管內(nèi)放支架管，腎內(nèi)放硅膠管做造瘺引流。4.如果腎盞黏膜較脆弱，可以先分別在輸尿管和腎盞縫置一圈縫線，最后一起打結(jié)。如果有條件，應(yīng)該用腎被膜覆蓋腎實(shí)質(zhì)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.如果輸尿管與腎盞距離過(guò)遠(yuǎn)，無(wú)法吻合，可以游離整個(gè)腎臟，分離至腎蒂處，使腎臟下移。2.如果腎下極腎實(shí)質(zhì)較厚，為防止腎實(shí)質(zhì)壓迫輸尿管，可以切除腎盞周圍的腎實(shí)質(zhì)，注意止血。第六節(jié)輸尿管結(jié)石輸尿管切開(kāi)取石術(shù)【適應(yīng)證】輸尿管內(nèi)結(jié)石引起梗阻，無(wú)法經(jīng)過(guò)體外震波碎石或非手術(shù)治療排除者?！窘勺C】無(wú)癥狀、未引起尿路梗阻、估汁可自行排出的小輸尿管內(nèi)結(jié)石?！静僮鞣椒俺绦颉?.腹部橫切口，腹膜外入路顯露輸尿管。2.游離輸尿管，于擴(kuò)張端輸尿管用導(dǎo)尿管牽拉，防止結(jié)石移位。輸尿管旁縫牽引線，縱向切開(kāi)輸尿管壁.用取石鉗取出結(jié)石。3.向遠(yuǎn)端輸尿管插管注水，了解有無(wú)梗阻.如果無(wú)梗阻，輸尿管內(nèi)放支架管（如果輸尿管炎癥輕，損傷小，也可不放支架管），縫合輸崁管后，腹膜后放橡皮片引流?！咀⒁馐马?xiàng)】1.手術(shù)前應(yīng)拍平片或者做B超檢査明確結(jié)石位置。2.術(shù)后做結(jié)石分析，明確結(jié)石性質(zhì)，以便提出預(yù)防措施。3.小兒輸尿管結(jié)石常繼發(fā)于梗阻，注意檢查、治療原發(fā)病。第七節(jié) 輸尿管膀胱連接部梗阻原發(fā)、繼發(fā)重度膀胱輸尿管反流輸尿管膀胱吻合術(shù)【適應(yīng)證】1.輸尿管膀胱連接部梗阻。2.原發(fā)、繼發(fā)重度膀胱輸尿管反流?！窘勺C】1.嚴(yán)重泌尿系感染導(dǎo)致輸尿管炎癥、水腫。2.下尿路梗阻導(dǎo)致膀胱重度成小梁，膀胱黏膜炎癥、水腫。3.病變側(cè)腎臟功能極差者?！静僮鞣椒俺绦颉坎捎肅ohen術(shù)式。1.仰臥位，下腹橫切口切開(kāi)皮膚，向上下方分離皮下組織。于正中線切開(kāi)腹直肌前鞘，分開(kāi)腹直肌。將腹膜反折向上推移，顯露出膀胱。經(jīng)過(guò)穿刺抽吸出尿液證實(shí)為膀胱后，切開(kāi)膀胱、了解膀胱容量，膀胱發(fā)育、膀胱黏膜、=角區(qū)發(fā)育、輸尿管位置等。2.分別向正常、異常輸尿管內(nèi)，插入輸尿管導(dǎo)管做標(biāo)記。于異常輸尿管口吊牽引線，用剪刀、電刀游離輸尿管直至膀胱壁外，松解輸尿管紆曲，可見(jiàn)光滑的輸尿管壁，井能將輸尿管牽拉至膀胱內(nèi)而無(wú)張力，隨時(shí)注意止血。3.切除狹窄段輸尿管。于三角區(qū)頭側(cè)做橫向推進(jìn)黏膜下隧道，長(zhǎng)約3cm，直達(dá)對(duì)側(cè)輸尿管口外上方，切開(kāi)此處膀胱黏膜.將輸尿管經(jīng)該隧道穿過(guò)與膀胱黏膜吻合形成新的輸尿管口，其中至少1針應(yīng)該帶膀胱壁肌肉。于原輸尿管口上方。隧道的起點(diǎn)處下方適當(dāng)切開(kāi)肌肉，以防止壓迫輸尿管。如做雙側(cè)輸尿管膀胱再吻合，2根輸尿管可分別放在2個(gè)隧道內(nèi)，也可公用1個(gè)隧道，2個(gè)輸尿管最好上下平行。4.輸尿管內(nèi)放置支架管、支架管放置順利表示植入的輸尿管無(wú)成角或扭曲。關(guān)閉原輸尿管口處的肌層及黏膜，防止術(shù)后形成膀胱憩室。膀胱內(nèi)放置造痿管，關(guān)閉膀胱。恥骨后放橡皮片引流。關(guān)閉傷口?！静l(fā)癥】較常見(jiàn)的并發(fā)癥是吻合口狹窄、膀胱輸尿管反流、如有吻合口狹窄，B超可查出腎積水增重，須做腎造瘺或輸尿管皮膚造口引流尿液，6個(gè)月后再次行輸尿管膀胱再吻合術(shù)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)査排尿性膀胱尿道造影，如有輸尿管反流，口服抗生素，6個(gè)月后仍有重度反流或有泌尿系感染應(yīng)再次行輸尿管膀胱再吻合術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.抗生素預(yù)防感染。2.用抗膽堿藥如顛茄以解除膀胱刺激癥狀。3.手術(shù)后2?3d拔除橡皮片引流。10d拔除輸尿管支架管，觀察解有無(wú)輸尿管吻合口狹窄，必要時(shí)可做B超了解腎情況如無(wú)腹痛、腎區(qū)痛、發(fā)熱，可夾閉膀胱造瘺管，如無(wú)腹痛、腎區(qū)痛、發(fā)熱，可拔除膀胱造瘺管。4.手術(shù)成功率達(dá)90%以上。夾管后如果輸尿管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，可行輸尿管裁剪或折疊，縮小輸尿管口徑后做輸尿管膀胱再吻合術(shù)。5.處理繼發(fā)性重度膀胱輸尿管反流前，須先解除下尿路梗阻。下尿路梗阻患兒的膀胱、輸尿管條件都比較差，手術(shù)成功率相對(duì)較低，應(yīng)在下尿路梗阻解除后半年，再做輸尿管膀胱吻合術(shù)。第八節(jié)先天性全長(zhǎng)輸尿管狹窄回腸代輸尿管術(shù)【適應(yīng)證】1.先天性全校輸塚管狹窄。2.外傷、感染等原因?qū)е螺斍苋笔?、壞死、狹窄，病變范圍較長(zhǎng)，難以做輸尿管膀胱瓣吻合或輸尿管吻合，而腎功能良好，可行回腸代部分或全長(zhǎng)輸尿管術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.術(shù)前3d開(kāi)始服腸道抗菌藥物，術(shù)前1d進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前清潔灌腸。2.消毒手術(shù)野皮膚后，插導(dǎo)尿管引流尿液。【操作方法及程序】1.腹部正中或腹直肌切口進(jìn)腹。于升或降結(jié)腸外側(cè)切開(kāi)后腹膜。2-暴露腎臟及膀胱輸尿管區(qū)，丁解輸尿管的發(fā)育狀況，以確定輸尿管不能應(yīng)用，須做回腸代輸尿管術(shù)。暴露出腎盂，如腎盂小，需要適當(dāng)切開(kāi)腎竇或顯露出擴(kuò)張的腎盞。3.距回盲部10cm以上取帶腸系膜蒂的回腸，其長(zhǎng)度相當(dāng)于缺失的輸尿管。被間置的回腸腔內(nèi)注入慶大霉素（4萬(wàn)?8萬(wàn)U+5O?100ml生理鹽水），恢復(fù)被切斷回腸的連續(xù)性。4.打開(kāi)并用生理鹽水反復(fù)沖洗間置回腸，直至沖洗液澄清，操作過(guò)程要防止污染腹腔。5.回腸一端與腎盂或顯露出擴(kuò)張的腎盞做吻合。另一端裁剪成鼠尾狀經(jīng)過(guò)膀胱黏膜下隧道與膀胱吻合。吻合口內(nèi)放置支架管，同時(shí)留置膀胱造瘺。6.腹膜后留置橡皮片引流。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)后隨訪腎功能恢復(fù)情況，及有無(wú)吻合口狹窄或反流。2.注意遠(yuǎn)期有無(wú)被間置的腸管發(fā)生腫瘤。第九節(jié) 繼發(fā)于下尿路梗阻不良的腎、輸尿管積水輸尿管皮膚造瘺術(shù)【適應(yīng)證】1.繼發(fā)于下尿路梗阻的腎、輸尿管積水，功能不良，需要上尿路引流。2.因膀胱腫瘤等原因做膀胱全切，作為暫時(shí)性尿流改道?！静僮鞣椒俺绦颉?.下腹橫切口。于腹膜后找到輸尿管，游離至近膀胱處切斷。2.游離輸尿管至拉出腹壁無(wú)張力。將輸尿管經(jīng)腹膜后間隙所做隧道牽出。3.如果是雙側(cè)輸尿管皮膚造瘦，將拉出腹壁部分的2根輸尿管末端內(nèi)側(cè)各剪開(kāi)約2cm，吻合成一個(gè)管口，翻成乳頭狀，固定在腹壁各層。4.輸尿管與皮膚縫合固定?！咀⒁馐马?xiàng)】1.游離輸尿管以能拉出腹壁為準(zhǔn)，盡量保留輸尿管血運(yùn)。切除一塊輸尿管造瘺處的皮膚，以免輸尿管口狹窄。第十節(jié)下尿路梗阻【適應(yīng)證】1.小兒下尿路梗阻需要職路引流；尿道或膀胱手術(shù)做尿路引流。2.6個(gè)月以下嬰兒下尿路梗阻需要尿路引流者可行膀胱造口術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.膀胱造瘺術(shù)(1)如果膀胱內(nèi)無(wú)尿液，需要通過(guò)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入適量生理鹽水。(2)恥骨k2cni橫切口，切開(kāi)腹直肌前鞘，分離腹直肌，將腹膜向上推移顯露出膀胱。經(jīng)用注射器穿刺證實(shí)后，于膀胱頂部，即臍尿管遺跡旁切開(kāi)膀胱，置入蘑菇頭管或Foley導(dǎo)尿管用腸線或可吸收合成縫線縫合膀胱。(3)也可用穿刺針經(jīng)皮穿刺法做膀胱造痿術(shù)。通過(guò)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水至膀胱充盈，于恥骨上2cm做橫切口，切開(kāi)腹直肌前鞘。將穿刺針穿刺進(jìn)入膀胱，從穿刺針側(cè)孔放入Foley導(dǎo)尿管。取出穿刺針，F(xiàn)oley導(dǎo)尿管氣囊充水后固定。2.膀胱造口術(shù)恥骨上2cm做橫切口，切開(kāi)腹直肌前鞘，分離腹直肌，將腹膜向上推移顯露出膀胱.經(jīng)用注射器穿刺證實(shí)后，于膀胱頂部，即臍尿管遺跡旁切開(kāi)膀胱。將膀胱向外提起，膀胱壁與腹直肌鞘固定。膀胱黏膜與皮膚縫合。膀胱內(nèi)置入蘑菇頭管或Foley導(dǎo)尿管，7d后拔除?！咀⒁馐马?xiàng)】1.做膀胱造瘺術(shù)、膀胱造口術(shù)時(shí)應(yīng)該盡量于膀胱頂部切開(kāi)膀胱，以防術(shù)后出現(xiàn)膀胱刺激癥狀。膀胱造口直徑應(yīng)為28F，如膀胱造口直徑過(guò)大，術(shù)后容易出現(xiàn)膀胱壁外翻。2.切開(kāi)膀胱之前一定要用注射器穿刺證實(shí)，以防誤切開(kāi)腸管。3.用穿刺針經(jīng)皮穿刺法，做膀胱造瘺術(shù)時(shí)，應(yīng)向膀胱內(nèi)注入生理鹽水使膀胱充盈，并且在助手固定膀胱時(shí)操作，以防穿刺針誤入腹腔。第十一節(jié)膀胱結(jié)石恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)【適應(yīng)證】較大的膀胱結(jié)石引起排尿困難者?！窘勺C】較小的膀胱結(jié)石，估計(jì)可從尿道排出者?！静僮鞣椒俺绦颉?.恥骨上2cm橫切口，切開(kāi)腹直肌前鞘，分離腹直肌，將腹膜向上推移顯露出膀胱。經(jīng)用注射器穿刺證實(shí)后，于膀胱頂部切開(kāi)膀胱。2.用手探察膀胱內(nèi)結(jié)石情況，用取石鉗取出結(jié)石。用注射器沖洗膀胱，完整取凈結(jié)石。3.膀胱內(nèi)置造瘺管?？p合膀胱，恥骨后放橡皮片引流?！咀⒁馐马?xiàng)】1.手術(shù)前應(yīng)拍平片或者做B超檢査明確膀胱結(jié)石診斷，并了解上尿路有無(wú)結(jié)石。2.手術(shù)時(shí)避免遺留結(jié)石于膀胱或傷口內(nèi)。3.術(shù)后做結(jié)石分析，明確結(jié)石性質(zhì)后提出預(yù)防措施。第十二節(jié)膀胱憩室膀胱憩室切除術(shù)【適應(yīng)證】引起排尿困難、泌尿系感染等下尿路梗阻癥狀的膀胱憩室?！静僮鞣椒俺绦颉?.仰臥位，下腹橫切口，切開(kāi)膀胱。膀胱憩室一般位于三角區(qū)輸尿管口附近處。2.首先找到輸尿管開(kāi)口，插入輸尿管導(dǎo)管做標(biāo)記。憩室側(cè)輸尿管開(kāi)口經(jīng)常位于憩室內(nèi)、3.于憩室頸部做環(huán)行切開(kāi)。將憩室頂部倒翻入膀胱內(nèi)，切除憩室黏膜。4.做憩室側(cè)的輸尿管移植。5.縫合膀胱肌層及黏膜，以加固膀胱后壁。同時(shí)做膀胱造瘺。【注意事項(xiàng)】切除大的膀胱憩室時(shí)，因手術(shù)野深，手術(shù)難度大，要注意保護(hù)膀胱后的正常組織。第十三節(jié)膀胱腫瘤膀胱部分切除術(shù)【適應(yīng)證】局限性膀胱腫瘤，小兒以橫紋肌肉瘤為主。【操作方法及程序】1.下腹橫切口，切開(kāi)膀胱、了解膀胱內(nèi)病變部位、大小。如果病變位于三角區(qū)附近，需要在輸尿管內(nèi)留置輸尿管導(dǎo)管做標(biāo)記。2.沿病變周圍切開(kāi)膀胱壁，將肉眼所見(jiàn)病變完整切除。如果病變位于三角區(qū)遠(yuǎn)端，為了清楚顯露手術(shù)野，有時(shí)需要切除部分恥骨聯(lián)合。3.縫合膀胱創(chuàng)面。膀胱內(nèi)留置造瘺管。【注意事項(xiàng)】1.小兒膀胱容量小，而橫紋肌肉瘤又沒(méi)有明確界限。故不必像成人膀胱癌的膀胱部分切除，切除范圍只限于肉眼可見(jiàn)的腫瘤。2.小兒橫紋肌肉瘤的治療是手術(shù)+化療+放療的綜合治療，如于術(shù)前疑為橫紋肌肉瘤，或經(jīng)活體組織檢查證實(shí)，應(yīng)先化療8-16周。3.手術(shù)切除的腫瘤標(biāo)本送病理檢査前要做上、下標(biāo)記，以便了解原腫瘤基底部是否有腫瘤殘存。4.手術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持按制定的化療方案進(jìn)行化療并定期復(fù)査。第十四節(jié) 膀胱外翻及尿道上裂髂骨截骨術(shù)【適應(yīng)證】有恥骨聯(lián)合分離的膀胱外翻、嵌道上裂患兒。生后72h以內(nèi)的新生兒一般不必做髂骨截骨術(shù)。【操作方法及程序】1.俯臥位.距中線（臀中溝）2?3cm（骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)2cm）分別做兩側(cè)直切口。切開(kāi)皮膚皮下組織及肌肉，到達(dá)髂骨翼。2.切開(kāi)骨膜，向兩側(cè)稍剝離，上至髂嵴上緣，下至坐骨切跡，完全鑿斷髂骨翼，盡量使恥骨聯(lián)合能于中線対合。3.手術(shù)后需要做骨盆懸吊牽引（用布兜起臀部）3?4周。【注意事項(xiàng)】1.切斷髂骨翼遠(yuǎn)端時(shí)，避免損傷閉孔內(nèi)的血管神經(jīng)組織。2.髂骨截骨術(shù)可與修復(fù)膀胱同期完成。內(nèi)醏縫合（即修復(fù)膀胱）【適應(yīng)證】膀胱外翻患兒?！静僮鞣椒俺绦颉?.雙側(cè)輸尿管口內(nèi)置入導(dǎo)管。沿外翻的膀胱黏膜與皮緣間做切口、切口達(dá)膀胱與尿道交界處時(shí)，須保留寬約1cm的尿道板。2.分離膀胱迖腹膜外，遠(yuǎn)端沿腹直肌內(nèi)側(cè)緣剝離直達(dá)恥骨。3.分離出止于恥骨的肌肉條帶，緊靠恥胥剪斷此肌肉條帶（Chisholm經(jīng)解剖和組織學(xué)研究，證實(shí)肌肉條帶是尿道上裂的尿道外括約肌。4.充分游離膀胱，使能還納入盆腔。在游離膀胱頂部時(shí)，可向上延長(zhǎng)切口以避免損傷腹膜。5.縫合膀胱及游離的肌肉條帶。6.用強(qiáng)有力的可吸收合成縫線縫合分離的恥骨聯(lián)合（恥骨后無(wú)縫線，可以避免縫線切割尿道），恥骨后放橡皮引流條，縫合腹壁各層?！咀⒁馐马?xiàng)】1.生后48-72h以內(nèi)的新生兒因?yàn)橛心阁w松弛激素，做膀胱內(nèi)翻縫合時(shí)一般不必做髂骨截骨術(shù)。2.新生兒期膀胱內(nèi)翻縫合后3-4年行防反流的輸尿管再椬術(shù)、膀胱頸重建術(shù)，其間行尿道上裂修復(fù)術(shù)。3.對(duì)于年齡大的患兒可一期完成髂骨截骨、膀胱內(nèi)翻縫合、尿道上裂修復(fù)、防反流輸尿管再植，及膀胱頸重建木。4.因易合并膀胱輸尿管反流，術(shù)后須服預(yù)防量抗生素，并做影像檢査監(jiān)測(cè)。5.膀胱外翻治療效果不滿意，可能是小兒就診晚，長(zhǎng)期外翻的膀胱有炎癥及纖維化，術(shù)后經(jīng)常合并尿失禁。6.功能性膀胱外翻或尿道上裂修復(fù)術(shù)后效果不滿意，經(jīng)評(píng)估可能需要做腸膀胱擴(kuò)大術(shù)或尿流改道術(shù)。尿道上裂修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】膀胱外翻合并尿道上裂或單純尿道上裂患兒?！静僮鞣椒俺绦颉?.仰臥位。如果陰莖上翹已經(jīng)矯正，沿背側(cè)尿道板做兩平行切口，寬約1.5cm，遠(yuǎn)端分開(kāi)兩側(cè)陰莖頭翼瓣?？p合尿道板做尿道，尿道內(nèi)留置爭(zhēng)尿管。關(guān)閉陰莖頭翼瓣，成形正位尿道口。2.對(duì)于陰莖上翹尚未矯正者，需要距冠狀溝1.0cm環(huán)行切開(kāi)包皮。腹側(cè)切至Buck筋膜，背側(cè)切斷尿道板達(dá)陰莖海綿體白膜。3.陰莖皮膚呈脫套狀退至陰莖根，松解尿道板。切斷陰莖懸韌帶，將陰莖海綿體腳的絕大部分從恥骨分離，以伸長(zhǎng)井矯正陰莖上翹。4.取腹側(cè)包皮做成島狀皮瓣轉(zhuǎn)至背側(cè)插至尿道板中央代尿道。5.尿道內(nèi)留置導(dǎo)尿管?！咀⒁馐马?xiàng)】1.修復(fù)尿道上裂比尿道下裂困難，主要是明莖短而寬、上翹矯正困難，陰莖外觀不滿意。2.完全型尿道上裂合并尿失禁者，還需要行膀胱頸括約肌重建。第十五節(jié)前列腺囊經(jīng)膀胱前列腺囊切除術(shù)【適應(yīng)證】合并附睪炎、泌尿系感染、排尿困難、結(jié)石等癥狀的前列腺囊?！静僮鞣椒俺绦颉?.下腹橫切口，切開(kāi)膀胱。從尿道口放入尿道鏡，于后尿道找到前列腺囊開(kāi)口，留置導(dǎo)尿管或尿道鏡做標(biāo)記。2.于輸尿管口之間做縱切口，于膀胱壁外分離，在導(dǎo)尿管或尿道鏡的引導(dǎo)下找到前列腺囊。3.沿囊壁分離至后尿道后方。注意輸精管與囊壁的關(guān)系。盡量保護(hù)輸精管，但有時(shí)輸精管因經(jīng)常感染與囊壁不易分離。4.于尿道后方切除前列腺囊，縫合殘端?！咀⒁馐马?xiàng)】1.前列腺囊因經(jīng)常感染與輸精管不易分離，有切斷輸精管的可能。2.無(wú)癥狀的前列腺囊不必處理。3.前列腺囊切除有經(jīng)膀胱、會(huì)陰、俯臥位后矢狀入路等，甚至可經(jīng)腹腔鏡切除。以醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和患兒具體條件選擇。第十六節(jié) 尿道下裂及陰莖下彎尿道下裂修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1.有或不合并陰莖下彎的各型尿道下裂。2.手術(shù)以1歲后為宜，至少應(yīng)于人幼兒園或人學(xué)前完成?！窘勺C】1.小陰莖。2.其他不適于手術(shù)的患兒如肝、腎功能不全等?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.無(wú)陰莖下彎或經(jīng)過(guò)陰莖背側(cè)白膜緊縮不須切斷尿道極能矯正陰莖下彎的尿道下裂手術(shù)方法，依據(jù)尿道口位置分為：(1)陰莖頭，冠狀溝型尿道下裂：尿道口前移陰莖頭成形術(shù)(MAGPI)。(2)冠狀溝、冠狀溝下型及尿道口位于陰莖體前1/3的尿道下裂：尿道口基底翻斗式皮瓣術(shù)式(Mathieu)。(3)陰莖體、陰莖根型尿道下裂：加蓋島狀包皮瓣術(shù)式(Onlayislandflap)。(4)切開(kāi)尿道板，卷管尿道成形術(shù)(Snodgrass術(shù)式)。2.有陰莖下彎的尿道下裂宜采用Duckert帶蒂島狀包皮瓣管形尿道成形術(shù)。會(huì)陰型尿道下裂用尿道口遠(yuǎn)端皮膚卷管與橫裁島狀包皮瓣成形尿道相吻合術(shù)式(DuplayH-Duckett)。3.陰囊中線皮膚島狀皮瓣法適用于包皮、陰莖皮膚少，陰囊縱隔發(fā)育好的患兒。其缺點(diǎn)是陰囊中線皮膚長(zhǎng)毛發(fā)，遠(yuǎn)期有致結(jié)石的可能。此外，如皮瓣退縮則形成胡蘿下樣上細(xì)下粗，形態(tài)臃腫的陰莖。4.游離移植物代尿道如膀胱黏膜、頰黏膜，由于移植物代尿道無(wú)固定血運(yùn)供應(yīng)，容易并發(fā)尿道狹窄，只適用于多次手術(shù)后陰莖局部無(wú)足夠修復(fù)材料者。5.雖然目前多用一期手術(shù)，但遇陰莖發(fā)育差并伴陰莖陰囊轉(zhuǎn)位或(及)雙側(cè)隱睪的會(huì)陰型尿道下裂仍可考慮二期手術(shù)。6.如有包皮與陰莖頭粘連、包皮垢形成，應(yīng)先分離包皮。術(shù)前用苯扎溴銨或硼酸水清洗陰莖3?手術(shù)前1d用2%肥皂水灌腸通大便。【操作方法及程序】1.麻醉宜選用腰骶部硬膜外麻醉加基礎(chǔ)麻醉。2.體位患兒置于仰臥位，兩腿外展。3.尿道口前移陰莖頭成型術(shù)(MAGPI)(1)陰莖頭吊牽引線。(2)陰莖頭舟狀窩處、尿道口遠(yuǎn)端做0.3cm縱切口，切開(kāi)陰莖頭海綿體達(dá)陰莖海綿體白膜表面。向切口兩側(cè)少量分離，橫向縫合傷口3.5針，使尿道口后壁前移。(3)距冠狀溝1.0cm環(huán)行切開(kāi)包皮至Buck筋膜，將陰莖皮膚呈脫套狀退至陰莖根部。操作時(shí)應(yīng)插導(dǎo)尿管以免損傷尿道。(4)用神經(jīng)拉鉤或縫線提起尿道口腹側(cè)冠狀溝皮膚，縱向褥式縫合傷口，加固前移的尿道口，便傷口類似于包皮系帶，使陰莖外觀更加滿意。(5)縱向切開(kāi)陰莖背側(cè)包皮呈圍巾狀從兩側(cè)包繞陰莖，裁剪縫合陰莖皮膚。(6)尿道內(nèi)留置導(dǎo)尿管引流。4.尿道口基底翻斗式皮瓣術(shù)式(Mathieu)(1)于尿道口兩側(cè)做平行切口，切口寬度不少于0.5cm，遠(yuǎn)端至舟狀窩頂，近端至與尿道缺損相等水平。(2)除保留以尿道口為中心的皮瓣外，距冠狀溝0.5-1.0cm環(huán)行切開(kāi)包皮至Buck筋膜，將陰莖皮膚呈脫套狀退至陰莖根部。(3)分離出兩側(cè)陰莖頭翼及尿道口基底皮瓣。(4)翻轉(zhuǎn)皮瓣與尿道板處切口吻合。(5)縫合陰莖頭翼，尿道門(mén)位于舟狀窩處。(6)裁剪縫合陰莖皮膚。5.加蓋島狀包皮瓣尿道成形術(shù)(Onlayislandflap)(1)在尿道板上做從尿道口至舟狀窩平行切口，切口寬度不少于0.5cm，成為新尿道的背側(cè)壁。(2)除保留的尿道板外，距冠狀溝0.5?1.0cm環(huán)行切開(kāi)包皮至Buck筋膜，將陰莖皮膚呈脫套狀退至陰莖根部。(3)于包皮內(nèi)外板交界處做寬約0.5cm，長(zhǎng)與尿道缺損長(zhǎng)度相當(dāng)?shù)膸У倨ぐ辍?4)分離出兩側(cè)陰莖頭翼。(5)翻轉(zhuǎn)島狀皮瓣至腹側(cè)與尿道板處切口做“U”形吻合。(6)縫合陰莖頭翼，裁剪縫合陰莖皮膚。6.切開(kāi)尿道板，卷管尿道成形術(shù)(Snodgrass術(shù)式)(1)切開(kāi)尿道板兩側(cè)，切口寬度不少于1cm，遠(yuǎn)端至舟狀窩。(2)除保留尿道板外，距冠狀溝0.5?1.0cm環(huán)行切開(kāi)包皮至Buck筋膜，將陰莖皮膚呈脫套狀退至陰莖根部。(3)自舟狀窩至異位尿道口，于尿道板正中切開(kāi)并游離尿道板，圍繞支架管縫合成形尿道。(4)轉(zhuǎn)移陰莖背側(cè)皮膚至腹側(cè)時(shí)，用帶蒂皮下組織覆蓋尿道吻合口，裁剪縫合陰莖皮膚。(5)留置雙腔導(dǎo)尿管作為引流及支架管，或做恥上膀胱造瘺引流尿液。7.Duckett帶蒂島狀包皮瓣管形尿道成形術(shù)(1)于包皮內(nèi)板注射含有1:10萬(wàn)?1:20萬(wàn)腎上腺素的0.5%普魯卡因，便于切開(kāi)及止血。(2)距冠狀溝1.0cm環(huán)行切開(kāi)包皮內(nèi)板，陰莖背側(cè)達(dá)Buck筋膜，腹側(cè)切開(kāi)纖維索帶達(dá)橫斷尿道板白膜。(3)將陰莖皮膚脫套狀退至陰莖根部。松解纖維索帶，矯正陰莖下彎，做海綿體勃起試驗(yàn)，了解陰莖下彎矯正情況。(4)測(cè)量尿道口至陰莖頭舟狀窩距離，即為尿道缺損長(zhǎng)度。取陰莖背側(cè)包皮內(nèi)板及包皮內(nèi)外板交界處皮膚做橫形島狀皮瓣，皮瓣寬度一般1.3?1.5cm。用剪刀分離出皮下組織血管蒂。(5)用6-0或7-0可吸收合成縫線圍繞8-10F硅膠管，縫合皮瓣成皮管。將皮管轉(zhuǎn)至腹側(cè)，近端與原尿道口做斜面吻合，遠(yuǎn)端經(jīng)陰莖頭下隧道穿出與舟狀窩吻合。成形尿道內(nèi)放硅膠管做支架。(6)裁剪縫合陰莖皮膚。(7)留置雙腔導(dǎo)尿管作為引流及支架管，或做恥上膀胱造瘺引流尿液。單純陰莖下彎修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】無(wú)尿道下裂的單純陰莖下彎?！静僮鞣椒俺绦颉?.尿道發(fā)育不良，尿道海綿體缺乏。尿道壁薄如紙而導(dǎo)致陰莖下彎。根據(jù)患兒情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)可選用：(1)切開(kāi)尿道，按有陰莖下彎的尿道下裂處理。(2)于陰莖下彎中部切斷尿道，矯治陰莖下彎，做陰莖背側(cè)的Duckett術(shù)式皮管，分別與尿道兩斷端吻合。2.尿道有海綿體，但Buck筋膜、皮下肉膜或皮膚異常引起陰莖下彎，經(jīng)陰莖皮膚脫套后多能矯治陰莖下彎?！静l(fā)癥】一般在30%左右，有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師可將并發(fā)癥控制在10%?15%。其中尿道瘺發(fā)生率較高，其次是尿道狹窄及尿道憩室狀擴(kuò)張。尿道瘺和尿道憩室狀擴(kuò)張可于半年后修復(fù)，尿道狹窄早期可試做尿道擴(kuò)張，如不奏效，須切開(kāi)狹窄段形成尿道瘺，日后再修復(fù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)后處理(1)應(yīng)用抗生素，直到拔除導(dǎo)尿管。(2)口服酚酞等緩瀉藥，防便秘引起傷口滲血。(3)口服解痙藥(如顛茄)解除尿道刺激癥狀。(4)術(shù)后左右拆除傷口敷料，暴露切口，外涂金霉素眼資保護(hù)傷口。(5)術(shù)后7?10d拔除導(dǎo)尿管，觀察排尿情況。2.尿道下裂合并雙側(cè)隱睪時(shí)要注意有無(wú)性別異常。常見(jiàn)的性別異常有：(1)腎上腺性征異常(女假兩性畸形)；(2)混合性腺發(fā)育不全；(3)真兩性畸形；(4)男假兩件畸形。3.會(huì)陰型尿道下裂須做B超及排尿性膀胱屈道造影以便明確有無(wú)并發(fā)前列腺囊。第十七節(jié)陰莖陰囊轉(zhuǎn)位陰莖陰囊轉(zhuǎn)位矯正術(shù)【適應(yīng)證】完全性或部分性陰莖陰囊轉(zhuǎn)位，患兒或家長(zhǎng)要求矯正者。【禁忌證】需要用陰莖皮膚做尿道成形術(shù)者不能同期手術(shù)。應(yīng)在尿道成形手術(shù)后6個(gè)月行陰莖陰囊轉(zhuǎn)位矯正術(shù)。【操作方法及程序】1.仰臥位，插導(dǎo)尿管，沿兩側(cè)陰囊翼上緣、陰莖陰囊交界處做兩個(gè)弧形切口。兩切口于陰莖腹側(cè)匯合，每側(cè)陰囊緣的切口至少包括陰囊的一半。2.切口深度達(dá)肉膜層，分離兩個(gè)明囊翼瓣，于陰莖腹側(cè)匯合，使陰囊轉(zhuǎn)至陰莖下方，縫合創(chuàng)面?！咀⒁馐马?xiàng)】1.陰莖背側(cè)皮條寬度應(yīng)保留在1cm以上，以保證陰莖皮膚的血運(yùn)。2.陰莖腹側(cè)做切口時(shí)注意保護(hù)以免損傷尿道。第十八節(jié)后尿道損傷急診后尿道外傷手術(shù)【適應(yīng)證】1.因車禍、砸傷等原因造成的骨盆骨折合并后尿道完全性斷裂。2.患兒生命體征平穩(wěn)。【禁忌證】1.患兒失血多、休克，生命體征不平穩(wěn)。2.醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足、手術(shù)條件不具備時(shí)，可行膀胱造瘺。3.不完全性尿道斷裂?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.患兒生命體征平穩(wěn)，如疑有尿道外傷應(yīng)做膀胱尿道造影，經(jīng)尿道僅插入2?3cm的導(dǎo)尿管（如導(dǎo)尿管插入過(guò)深，會(huì)將不全性尿道斷裂撕扯成完全性尿道斷裂），注入造影劑，如造影劑雖有外滲但能進(jìn)入膀胱，說(shuō)明是不全性尿道斷裂，可做膀胱造瘺；如造影劑外滲而不能進(jìn)入膀胱，說(shuō)明是完全性尿道斷裂。2.手術(shù)前及手術(shù)時(shí)注意檢査有無(wú)合并其他損傷。【操作方法及程序】1.患兒仰臥，兩下肢屈曲并分開(kāi)，使能暴露會(huì)陰部。2.下腹橫切口，游離皮下組織，縱形切開(kāi)腹直肌前鞘及膀胱。3.做會(huì)陰切口、自尿道外口放入8F或10F尿道探條做指標(biāo)以游離斷裂的遠(yuǎn)端尿道。4.必要時(shí)切開(kāi)陰莖海綿體中隔約2cm，上抬尿道以縮短兩尿道斷端間的距離。5.用手指經(jīng)膀胱內(nèi)的尿道內(nèi)口向外頂壓，顯露會(huì)陰部斷裂的尿道近端。6.將尿道的兩斷端于會(huì)陰部做吻合。7.膀胱內(nèi)置造瘺管，尿道內(nèi)放支架管?！静l(fā)癥】1.尿道狹窄，可做尿道擴(kuò)張或經(jīng)尿道內(nèi)切開(kāi)。2.尿失禁，多可隨年齡增長(zhǎng)，逐漸好轉(zhuǎn)。3.陽(yáng)萎?！咀⒁馐马?xiàng)】1.尿道支架管留置3?4周。2.拔除支架管后，試夾膀胱造瘺管，觀察排尿情況。3.陽(yáng)萎、尿失禁可能與骨盆骨折，尿路損傷情況有關(guān)。陳舊后尿道外傷手術(shù)（經(jīng)恥骨會(huì)陰入路修復(fù)尿道）【適應(yīng)證】1.外傷性后尿道閉鎖段較長(zhǎng)（＞2cm）者。2.反復(fù)經(jīng)尿道內(nèi)切開(kāi)效果不佳，而近端尿道高，不能單純經(jīng)會(huì)陰切口暴餺者。3.復(fù)雜性陳舊后尿道外傷如合并尿道直腸瘺、尿道假道形成者。【操作方法及程序】1.仰臥位，臀部墊高，兩腿分開(kāi)。2.下腹原切口切開(kāi)膀胱，切除恥貲聯(lián)合頭側(cè)3/4--4/5，向下延長(zhǎng)膀胱切口直達(dá)尿道閉鎖端，一般位于精阜遠(yuǎn)端。3.絕大多數(shù)患兒需要加會(huì)陰切口。將前尿道從陰莖海綿體游離至閉鎖端切斷。4.切開(kāi)陰莖海綿體中隔，切除部分恥骨聯(lián)合下緣以縮短尿道斷端距離，切除瘢痕，貫通恥骨下隧道。5.將遠(yuǎn)端尿道牽至恥骨聯(lián)合上的切口內(nèi)與尿道近端吻合。6.膀胱內(nèi)置造瘺管，尿道內(nèi)放支架管。7.恥骨后放橡皮引流條。【并發(fā)癥】1.尿道狹窄，可做尿道擴(kuò)張或經(jīng)尿道內(nèi)切開(kāi)。若不奏效，6-12個(gè)月后，可再次手術(shù)、2.尿失禁，多可隨年齡增校，逐漸好轉(zhuǎn)。3.陽(yáng)萎?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前用B超或IVU了解上尿路情況；做排尿性膀胱尿道造影時(shí)，要了解尿道閉鎖段的部位及氏度，并觀察有無(wú)膀胱輸尿管反流。2.尿道支架管留置3?4周。3.陽(yáng)萎、尿夾禁可能與骨盆骨折、尿路損傷情況有關(guān)。4.6個(gè)月后復(fù)査排尿性膀胱尿道造影。第十九節(jié)包莖包皮環(huán)切術(shù)【適應(yīng)證】1.包皮口有纖維性狹窄環(huán)。2.反復(fù)發(fā)作陰莖頭包皮炎。3.5歲以后包皮口重度狹窄，包皮+外翻/而顯露陰莖頭。4.宗教或風(fēng)俗關(guān)系?！窘勺C】隱匿形陰莖。【操作方法及程序】1.仰臥位，用甲紫沿平行于冠狀溝水平遠(yuǎn)端0.5?1cm做環(huán)行切開(kāi)包皮外板標(biāo)記。2.沿標(biāo)記線切開(kāi)包皮外板，結(jié)扎陰莖背淺動(dòng)、靜脈血管。3.用止血鉗擴(kuò)大包皮口，分離包皮與陰莖頭之間的粘連。4.沿陰莖背側(cè)正中剪丌包皮內(nèi)板，使包皮翻至陰莖頭上方，清除包皮囊內(nèi)的包皮垢。5.沿平行于冠狀溝后1cm環(huán)行切開(kāi)包皮內(nèi)板、切除多余的包皮內(nèi)外板。止血后用腸線或可吸收合成縫線縫合包皮切口。【并發(fā)癥】1.包莖若包皮切除過(guò)少，且縫合口不呈斜面，可造成包皮口小，使包皮不能上翻。2.陰莖勃起痛包皮切除過(guò)多，陰莖皮膚緊，可致陰莖勃起痛?！咀⒁馐马?xiàng)】對(duì)于瘢痕性包莖合并尿道口狹窄者需要同時(shí)做尿道口切開(kāi)水。2.術(shù)后2d傷口暴露，用抗生素藥膏、硼酸水等清洗、護(hù)理。3.腹側(cè)包皮系帶處保留適當(dāng)、勿過(guò)多，以免術(shù)后臃腫。4.術(shù)中的小出血點(diǎn)如能經(jīng)壓迫后不出血，就不必結(jié)扎，以免術(shù)后從包皮外看到結(jié)扎的線頭。術(shù)后注意傷口有無(wú)滲血，陰莖水腫是正?，F(xiàn)象。第二十節(jié)睪丸下降不全睪丸固定術(shù)【適應(yīng)址】1.腹股溝區(qū)可觸及睪丸的睪丸下降不全患兒。2.睪丸異位者。【禁忌證】1.睪丸上縮者，不必做睪丸固定術(shù)。2.青春期后的睪丸發(fā)育不全或睪丸萎縮。3.索條狀性腺?！静僮鞣椒俺绦颉?.患側(cè)下腹橫切口，按腱膜走行方向斜行切開(kāi)腹外斜肌腱膜及外環(huán)口，于腹股溝區(qū)找到精索，打開(kāi)未閉鞘狀突，提出未降睪丸。注意觀察睪丸發(fā)育情況，附睪與輸精管的發(fā)育及有無(wú)解剖異常。2.橫斷鞘狀突后壁，分離鞘狀突至腹膜外脂肪處貫穿縫扎。松解精索至腹膜后，使睪丸能夠無(wú)張力降至陰囊內(nèi)。3.將睪丸經(jīng)過(guò)皮下隧道固定于陰囊肉膜外與皮膚的間隙內(nèi)。4.縫合腹外斜肌腱膜，成型外環(huán)口。如用5-0可吸收合成縫線做皮內(nèi)縫合就不必拆線?！静l(fā)癥】1.睪丸回縮，未能達(dá)到陰囊底，可于6?12個(gè)月后，再次手術(shù)。2.睪丸萎縮。因精索周圍組織分離過(guò)多，或牽拉精索張力過(guò)大，影響睪丸血供，致睪丸萎縮?！咀⒁馐马?xiàng)】1.為減少溫度對(duì)睪丸的影響，手術(shù)應(yīng)于2歲前進(jìn)行。2.未降睪丸經(jīng)常合并鞘狀突未閉、因?yàn)榍薁钔缓鼙。蛛x時(shí)需要注意以免撕破。3.如果精索較短，睪丸不能降至陰囊內(nèi)，常用的有以下方法：(1)先將睪丸固定于盡可能低的部位個(gè)月后經(jīng)過(guò)絨毛膜促性腺激素治療再次行睪丸固定術(shù)。(2)Fowler-Stephen睪丸固定術(shù)：如果睪丸引帶、輸精管旁血運(yùn)良好，可以用血管阻斷鉗阻斷精索10min，切開(kāi)睪丸白膜，觀察出血情況。如果睪丸血運(yùn)良好，可以切斷精索，利用睪丸引帶、輸精管旁血運(yùn)將睪丸固定于陰囊內(nèi)。(3)睪丸自家移植：很少應(yīng)用。4.對(duì)于單側(cè)觸及不到睪丸的隱睪患兒，應(yīng)用腹腔鏡診斷治療。5.雙側(cè)觸及不到睪丸的患兒，應(yīng)與性別畸形鑒別。第二十一節(jié)睪丸腫瘤，睪丸扭轉(zhuǎn)、壞死睪丸切除術(shù)【適應(yīng)證】1.睪丸腫瘤。2.睪丸扭轉(zhuǎn)、壞死。3.青春期后的睪丸發(fā)育不全或睪丸萎縮。4.索條狀性腺?！静僮鞣椒俺绦颉?.腹橫紋處橫切口，或腹股溝韌帶上斜切口，切開(kāi)腹外斜肌腱膜，剪開(kāi)外環(huán)，游離精索。2.沿睪丸鞘膜囊外分離睪丸，將睪丸從陰囊推至腹股溝切口。3.打開(kāi)睪丸鞘膜囊，觀察睪丸形態(tài)。4.于近腹膜外脂肪處切斷精索，縫扎精索斷端。切除睪丸?！咀⒁馐马?xiàng)】1.如精索過(guò)粗，可將輸精管單獨(dú)結(jié)扎。2.切除睪丸前應(yīng)觀察睪丸血運(yùn)及形態(tài)，尤其是睪丸腫瘤，應(yīng)了解睪丸形態(tài)是否正常。3.術(shù)后睪丸送病理.對(duì)于睪丸腫瘤，應(yīng)了解精索斷端是否有腫瘤細(xì)胞，睪丸被膜是否破潰，以便做臨床分期評(píng)定，指導(dǎo)術(shù)后治療。4.對(duì)于睪丸腫瘤來(lái)說(shuō)，術(shù)前應(yīng)做B超，胸片，以及血甲胎蛋白檢査，以明確有無(wú)轉(zhuǎn)移灶，及是否為睪丸卵黃囊瘤。甲胎蛋白作為瘤標(biāo)，可作為日后隨診監(jiān)測(cè)腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)的指標(biāo)。第二十二節(jié)鞘膜軹液鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)【適應(yīng)證】1周歲后，鞘膜積液張力高者?！静僮鞣椒俺绦颉?.患側(cè)下腹橫切口，從外環(huán)口提出精索，于前內(nèi)側(cè)精索旁找到未閉鞘狀突，切斷后分離近端至腹膜外脂肪處縫扎。2.打開(kāi)遠(yuǎn)端鞘膜囊，放出積液，結(jié)扎邊緣止血并起到開(kāi)窗作用。【注意事項(xiàng)】1.小兒先天性鞘膜積液，均為交通性鞘膜積液。未閉鞘狀突有時(shí)非常細(xì)小，需要仔細(xì)辨認(rèn)結(jié)扎，以免復(fù)發(fā)。2.打開(kāi)遠(yuǎn)端鞘膜囊時(shí)注意止血，否則術(shù)后易有陰囊血腫。第二十三節(jié)睪丸扭轉(zhuǎn)睪丸探査復(fù)位術(shù)【適應(yīng)證】1.經(jīng)過(guò)彩色超聲、核素檢查診斷睪丸扭轉(zhuǎn)。2.如果不具備上述檢査條件，經(jīng)過(guò)病史、體檢懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)，可行探查手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.于陰囊下方做橫切口，打開(kāi)睪丸鞘膜囊。2.將睪丸拖出陰囊外，觀察精索、睪丸形態(tài)、色澤、質(zhì)地，有無(wú)睪丸扭轉(zhuǎn)。3.如有睪丸扭轉(zhuǎn)，將睪丸逆扭轉(zhuǎn)方向復(fù)位.如果睪丸血運(yùn)良好，復(fù)位后將其與陰囊肉膜同定，如果睪丸血運(yùn)不佳，呈暗紫色，經(jīng)過(guò)溫鹽水濕敷后，切開(kāi)睪丸白膜，如果有鮮紅色血液流出，則可保留睪丸，反之證明睪丸壞死，行睪丸切除?！咀⒁馐马?xiàng)】1.如果睪丸扭轉(zhuǎn)癥狀已經(jīng)超過(guò)12?24h，輔助檢査證明睪丸已經(jīng)壞死，是否做手術(shù)探查需要向家長(zhǎng)交代病情，征求家長(zhǎng)対手術(shù)的意見(jiàn)。2.術(shù)中如果不能確定睪丸已經(jīng)壞死，不能行睪丸切除。第二十四節(jié)女假兩性畸形陰蒂截短術(shù)【適應(yīng)證】女假兩性畸形伴有陰蒂肥大者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.手術(shù)前需要經(jīng)過(guò)染色體及內(nèi)分泌檢査明確診斷。2.術(shù)前、術(shù)中應(yīng)補(bǔ)允激素如氫化可的松?！静僮鞣椒俺绦颉?.陰蒂頭縫牽引線。陰蒂腹側(cè)做兩平行切口，以保留陰蒂腹側(cè)皮膚，沿冠狀溝做環(huán)行切口迖Buck筋膜。將陰蒂皮膚脫套狀退至陰蒂根部。2.于陰蒂背側(cè)切開(kāi)Buck筋膜達(dá)白膜，于白膜表面分離陰莖背血管神經(jīng)束。3.在Buck筋膜下游離陰蒂海綿體，先于陰蒂頭近側(cè)切斷，再游離至恥骨前陰蒂海綿體腳附著處切斷，將斷端縫扎止血。4.陰蒂頭做適當(dāng)修剪，固定于恥骨聯(lián)合前方筋膜。5.如有尿生殖竇殘留，需要行外陰成型術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充激素如氫化可的松，并終身在內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下長(zhǎng)期補(bǔ)充激素。第二十五節(jié)女性尿道黏膜脫垂脫垂黏膜切除術(shù)【適應(yīng)證】女性尿道黏膜脫垂?！静僮鞣椒俺绦颉?.截石位，沿脫垂尿道黏膜6點(diǎn)、12點(diǎn)縱向切開(kāi)至尿道口。2.沿尿道口邊緣分別環(huán)行切除脫垂尿道黏膜。用腸線或可吸收縫線連續(xù)縫合創(chuàng)面止血。尿道內(nèi)留置導(dǎo)尿管?！咀⒁馐马?xiàng)】1.切除脫垂尿道黏膜時(shí)應(yīng)以尿道外口邊緣為準(zhǔn)。切除過(guò)少可引起復(fù)發(fā)，切除過(guò)多易導(dǎo)致尿道口狹窄。2.注意與輸尿管膨出相鑒別。第二十六節(jié)尿道瓣膜、尿道狹窄經(jīng)尿道電切尿道瓣膜術(shù)【適應(yīng)證】一般狀況較好，尿道可以容納尿道鏡的尿道瓣膜患兒?！窘勺C】1.有泌尿系感染或（及）電解質(zhì)失調(diào)者，應(yīng)先留置導(dǎo)尿管引流尿液、控制感染、矯正水電失衡。2.小兒尿道細(xì)小，無(wú)法容納尿道鏡者。【操作方法及程序】1.截石位。自尿道口輕柔放入尿道鏡達(dá)膀胱。觀察膀胱內(nèi)黏膜、輸尿管口情況。2.從膀胱退出尿道鏡，于精阜遠(yuǎn)端可見(jiàn)后尿道瓣膜如聲帶樣。用電刀切開(kāi)背側(cè)12點(diǎn)處，補(bǔ)充電切3點(diǎn)及9點(diǎn)處。擠壓膀胱，觀察尿道排尿情況，了解梗阻解除效果。3.如為前尿道瓣膜，后退尿道鏡，于陰莖根部可見(jiàn)瓣膜從背側(cè)發(fā)出，在尿道腹側(cè)匯合形成梗阻。用電刀切開(kāi)腹側(cè)6點(diǎn)處瓣膜后，瓣膜破潰。擠壓膀胱，觀察尿道口出尿，了解梗阻解除效果。4.尿道內(nèi)留置導(dǎo)尿管引流?！咀⒁馐马?xiàng)】1.對(duì)于小兒尿道口徑細(xì)小，無(wú)法容納尿道鏡者不要用暴力置入尿道鏡，以免損傷尿道。2.經(jīng)尿道鏡電切前尿道瓣膜時(shí)，勿電切過(guò)深，以免造成尿外滲。3.尿道瓣膜電切后，應(yīng)注意隨診觀察輸尿管反流是否消失，有無(wú)膀胱功能異常，以及腎功能恢復(fù)情況。經(jīng)尿道內(nèi)切開(kāi)尿道狹窄【適應(yīng)證】外傷性或其他原因造成的尿道狹窄?！静僮鞣椒俺绦颉?.截石位，自尿道口放入尿道鏡達(dá)狹窄尿道處，首先插入3F輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入膀胱做標(biāo)記。2.用冷刀切開(kāi)12點(diǎn)處瘢痕后，鏡體可通過(guò)狹窄段尿道，了解尿道狹窄長(zhǎng)度、位置。用冷刀進(jìn)一步切開(kāi)尿道3.9點(diǎn)處的背側(cè)瘢痕，3.切開(kāi)瘢痕后用尿道擴(kuò)張器擴(kuò)張尿道，井?dāng)D壓膀胱，觀察排尿情況，f解手術(shù)效果.尿道內(nèi)留置導(dǎo)尿管做支架及引流。4.如果尿道狹窄段長(zhǎng)（超過(guò)1.5cm）、尿道瘢痕重，可以通過(guò)膀胱或尿道放入鈦鎳記憶合金支架?！咀⒁馐马?xiàng)】1.尿道切開(kāi)時(shí)主要切尿道背側(cè)。如果腹側(cè)瘢痕多可以適當(dāng)切開(kāi)，但要掌握深度，以免切開(kāi)直腸。2.前尿道切開(kāi)要掌握深度，如切破海綿體，可以造成尿外滲。3.如果尿道內(nèi)瘢痕過(guò)多，多次內(nèi)切開(kāi)無(wú)效，須及時(shí)改開(kāi)放手術(shù)。4.尿道內(nèi)切開(kāi)主要用于男孩，對(duì)于女孩，效果常不滿意。第二十七節(jié) 膀胱輸采管反流經(jīng)內(nèi)鏡的注射療法【適應(yīng)證】原發(fā)性膀胱輸尿管反流?！窘勺C】1.輸尿管口形態(tài)異常、并發(fā)于膀胱憩室的膀胱輸尿管反流。2.已經(jīng)做過(guò)輸尿管再植手術(shù)的膀胱輸尿管反流患兒。【操作方法及程序】1.截石位。自尿道口放入膀胱鏡，找到反流的輸尿管口。2.經(jīng)膀胱鏡操作孔放入注射針頭，于輸尿管口遠(yuǎn)端刺入膀胱黏膜下，注射防反流生物膠（deflux的平均注射量0.36土0.18ml）成一圓丘狀?！咀⒁馐马?xiàng)】1.手術(shù)后注意有無(wú)腹痛、泌尿系統(tǒng)感染。2.3個(gè)月后復(fù)査排尿性膀胱尿道造影，了解輸尿管反流是否好轉(zhuǎn)。3.如注射療法無(wú)效，可再次注射或行開(kāi)放性手術(shù)。第二十八節(jié)腹腔鏡泌尿外科手術(shù)隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展和普及，腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用也越來(lái)越廣范。今僅敘述最常做的3種術(shù)式如下。腹腔鏡在隱睪癥中的應(yīng)用【適應(yīng)證】觸及不到睪丸的隱睪癥?！静僮鞣椒俺绦颉?.頭低足高位，15°傾斜，使腸管上移。2.采用全麻或加硬膜外麻醉，使腹壁肌肉松弛。3.臍下1cm處做1cm橫切口，置入Veress氣腹針。4.建立氣腹(C02，壓力1.60?2.40kPa，流量3L/min)。5.穿刺6mm使套管針進(jìn)入腹腔，放入5mm腹腔鏡