申請(qǐng)工傷合同

申請(qǐng)工傷合同申請(qǐng)工傷合同1

甲方：______（以下簡稱甲方）

乙方：______（以下簡稱乙方）

甲乙雙方于________年____月____日簽訂為期____年的勞動(dòng)合同，因勞動(dòng)者因工受傷，要求解除雙方簽訂的勞動(dòng)合同。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議如下：

1.自____年____月____日起，解除雙方簽訂的勞動(dòng)合同，雙方的.權(quán)利義務(wù)隨之終止；

2.甲方同意在乙方妥善辦理所有工作移交手續(xù)后支付乙方包括但不限于經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償____金、提前通知解除勞動(dòng)合同賠償金、相應(yīng)比例的年終獎(jiǎng)等共計(jì)人民幣_(tái)___元（大____寫）?？鄢曳缴星芳追絺溆媒鹑嗣駧臺(tái)___元（大寫），甲方將于乙方妥善辦理所有工作移交手續(xù)后實(shí)際支付乙方人民幣_(tái)___元（大寫____）

3.甲方為乙方繳納五險(xiǎn)一金（包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)金、失業(yè)保險(xiǎn)金、住房公積金）至____年____月____日止。

4.甲方根據(jù)相關(guān)勞動(dòng)法規(guī)和規(guī)定，向乙方提供勞動(dòng)合同解除的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù)；

5.乙方應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)妥善辦理所有工作移交手續(xù)，離職后不得作出有損公司名譽(yù)或利益之行為，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任及所造成的全部損失。

6.乙方自愿放棄其它所有訴求。本協(xié)議自甲，乙雙方簽字（蓋章）并加蓋甲方勞動(dòng)合同專用章后生效；

甲方（蓋章）：__________

乙方（簽字或蓋章）：______

法定代表人或授權(quán)委托人（簽字或簽章）：____

____年____月____日____年____月____日

注：此協(xié)議書一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙雙方各持一份，另一份留存乙方本人檔案。

申請(qǐng)工傷合同2

申請(qǐng)人：_________________單位名稱(加蓋公章)(或個(gè)人姓名)

受傷害職工：___________________

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：_________________勞動(dòng)關(guān)系

申請(qǐng)人地址：_________________常州市__________路__________號(hào)

郵政編碼：________________________

聯(lián)系電話：______________聯(lián)系人：_________________王__________

填表日期：_________________

工作單位常州市__________房地產(chǎn)開發(fā)有限公司

地址常州市__________新村_____幢_____單元_____號(hào)

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)：

_____年_____月_____日張__________從家里(__________新村_____幢_____單元_____號(hào))騎自行車到單位(_____________路__________號(hào))上班(上班時(shí)間為9時(shí))，8點(diǎn)20分行至南大街新華書店門口時(shí)，被一輛由北向南行駛的摩托車撞倒，后被120救護(hù)車送往常州市第二人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院診斷為右手前臂骨折，現(xiàn)右手前臂已做固定術(shù)，尚未痊愈，仍在住院治療。

本單位于_________年_____月參加工傷保險(xiǎn)，張__________于_____________年_____月

參加養(yǎng)老保險(xiǎn)。

診斷結(jié)論：

右手前臂骨折

受傷害職工或親屬意見：

我(張__________)_____________年_____月來常州市__________房地產(chǎn)開發(fā)公司工作。_____年_____月_____日8時(shí)20分在上班途中發(fā)生交通事故。單位申報(bào)情況屬實(shí),本人同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。

簽字張__________

_____年_____月_____日

用人單位意見：

張__________于_____年_____月_____日在上班途中發(fā)生的事故，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第(六)項(xiàng)規(guī)定，符合工傷，同意上報(bào)。

法定代表人簽字李__________

印章(蓋單位公章)

_____年_____月_____日

勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見：_________________

印章

_____年_____月_____日

申請(qǐng)工傷合同3

申請(qǐng)人：______________

住址：______________

委托代理人：______________

被申請(qǐng)人：______________

住所：______________

法定代表人：______________職務(wù)：______________

委托代理人：______________

第三人：______________

住所：______________

委托代理人：______________

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人一案，本委受理后，依法組成仲裁庭，并公開開庭進(jìn)行了審理，申請(qǐng)人、委托代理人，被申請(qǐng)人的委托代理人到庭參加仲裁，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

申請(qǐng)人訴稱：______________

被申請(qǐng)人辯稱：______________

本委查明：______________

上述事實(shí)，有庭審筆錄、當(dāng)事人陳述及相關(guān)書證為憑，證據(jù)確實(shí)，足以認(rèn)定。

本委認(rèn)為：______________

根據(jù)的規(guī)定，裁決如下：

一、

二、

三、

(一裁終局適用)根據(jù)《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第四十八條的規(guī)定，勞動(dòng)者對(duì)本裁決第項(xiàng)不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內(nèi)向人民法院起訴，逾期不起訴的，該項(xiàng)仲裁裁決自作出之日起發(fā)生法律效力。

(非一裁終局適用)根據(jù)《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第五十條的`規(guī)定，當(dāng)事人對(duì)本裁決第項(xiàng)不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內(nèi)向人民法院提起訴訟;期滿不起訴的，裁決書發(fā)生法律效力。