房顫射頻消融術(shù)后房速與首次消融術(shù)式的關(guān)系

房顫射頻消融術(shù)后房速與首次消融術(shù)式的關(guān)系

以環(huán)肺靜脈電壓為核心的導(dǎo)管消波術(shù)是目前通過(guò)導(dǎo)管高頻骨折治療的最常用的基質(zhì)矩陣振動(dòng)和持續(xù)室向運(yùn)動(dòng)的手術(shù)方法。但是,正如文獻(xiàn)報(bào)道,房顫經(jīng)環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后快速性房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率可高達(dá)21%,而且術(shù)后房速的消融往往較之房顫更為困難。因術(shù)后房速常伴過(guò)快心室率,患者主觀癥狀更明顯,嚴(yán)重者可引發(fā)或加重心衰。因而,為了更好地防治與房顫導(dǎo)管消融術(shù)相關(guān)的房速,本中心對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)研究。數(shù)據(jù)和方法1.房顫患者性別入選2008年1月至2009年9月在廈門(mén)心臟中心行首次導(dǎo)管消融的房顫患者126例,男性78例,女性48例,年齡35~82歲(59.51±11.08歲),其中87例為陣發(fā)性房顫,39例為持續(xù)性房顫。術(shù)前合并房撲、房速者有30例。2.房速、房顫感染途徑采用環(huán)肺靜脈電隔離為基礎(chǔ)的消融策略,分為環(huán)肺靜脈隔離組(pulmonaryveinisolation,PVI)和環(huán)肺靜脈消融組(circumferentialpulmonaryveinablation,CPVA),CPVA組指采用環(huán)肺靜脈隔離±左房附加線(xiàn)消融±CFAE復(fù)合術(shù)式組。(1)房顫行射頻消融術(shù)分組:陣發(fā)性房顫分為兩組,一組為PVI組,一組為CPVA組,隔離完雙側(cè)肺靜脈后,進(jìn)行心房遞增刺激(250~500ppm)反復(fù)誘發(fā)及靜滴異丙腎上腺素后重復(fù)刺激誘發(fā),未能誘發(fā)房速、房顫,歸為PVI組。若誘發(fā)出房速、房顫,或術(shù)前合并房撲、房速的患者,接著在三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下,行左房線(xiàn)性消融、左房CFAE及右房峽部、上腔靜脈、冠狀竇內(nèi)等部位消融,直至房速、房顫終止,未能再誘發(fā)出房速、房顫,歸為CPVA組。對(duì)于持續(xù)性房顫患者因均需采用環(huán)肺靜脈隔離為基礎(chǔ)的綜合消融策略,歸為CPVA組。(2)房顫消融術(shù)后房速的消融:先觀察肺靜脈電位是否恢復(fù),若恢復(fù),則先行肺靜脈隔離。若隔離完肺靜脈后房速未終止或能誘發(fā)出房速,則行激動(dòng)標(biāo)測(cè)或拖帶標(biāo)測(cè),明確房速機(jī)制,再予相應(yīng)消融。再次消融仍以未能誘發(fā)出房速、房顫為手術(shù)終點(diǎn)。(3)房速機(jī)制的常用標(biāo)測(cè):均使用Carto三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)測(cè)、消融。Carto電激動(dòng)圖上,若顯示心動(dòng)過(guò)速的最早激動(dòng)點(diǎn)(紅色區(qū)域)與最晚激動(dòng)點(diǎn)(紫色區(qū)域)呈現(xiàn)首尾相連,激動(dòng)的總時(shí)程范圍大于心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)的90%,則認(rèn)為其為折返機(jī)制,且折返環(huán)在標(biāo)測(cè)的心房。如果電激動(dòng)標(biāo)測(cè)在一側(cè)心房顯示總的激動(dòng)時(shí)間不含大部分心動(dòng)過(guò)速的周長(zhǎng),則考慮折返性心動(dòng)過(guò)速來(lái)自對(duì)側(cè)心房或冠狀竇,或是局灶的房速。若電激動(dòng)圖上,顯示心動(dòng)過(guò)速的激動(dòng)呈現(xiàn)最早激動(dòng)點(diǎn)向四周擴(kuò)布,心腔內(nèi)標(biāo)測(cè)的總的局部激動(dòng)時(shí)間(LAT)小于心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng),則認(rèn)為其機(jī)制為局灶性。3.服用抗心律失常藥的患者術(shù)后所有患者均服用華法林抗凝,至PT-INR達(dá)到2.0~3.0,及服用抗心律失常藥共3個(gè)月,出院前所有患者均常規(guī)檢查體表心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖,術(shù)后門(mén)診隨訪1~6個(gè)月,常規(guī)檢查心電圖,有癥狀者隨時(shí)門(mén)診就診,檢查心電圖。4.口服抗心律失常藥本研究隨訪術(shù)后患者3個(gè)月~2年。房顫導(dǎo)管消融術(shù)后早期出現(xiàn)的房速,一般先予抗心律失常藥口服或靜脈注射,試行轉(zhuǎn)律,未能轉(zhuǎn)律者,予電復(fù)律后繼續(xù)口服抗心律失常藥控制。若過(guò)了觀察窗口時(shí)期(一般為3個(gè)月),仍未能終止,或早期持續(xù)發(fā)作,藥物無(wú)法控制或多次電復(fù)律,患者無(wú)法耐受,可予再次行消融術(shù)。5.術(shù)后房速發(fā)生率比較所有參數(shù)均用±s表示,由SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理,術(shù)后房速發(fā)生率的比較采用X2檢驗(yàn),按α=0.05水準(zhǔn),p<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1.肺靜脈隔離及復(fù)合式手術(shù)陣發(fā)性房顫PVI組,共26例,肺靜脈隔離率88.46%(23/26例);陣發(fā)性房顫CPVA組,共61例,肺靜脈隔離率75.41%(46/61例);持續(xù)性房顫CPVA組,共39例,肺靜脈隔離率71.79%(28/39例)。陣發(fā)性房顫CPVA組及持續(xù)性房顫CPVA組均進(jìn)行環(huán)肺靜脈消融隔離±左右房附加線(xiàn)消融±CFAE的復(fù)合術(shù)式;持續(xù)性房顫在消融中轉(zhuǎn)為竇性心律有46.15%(18/39例),電轉(zhuǎn)復(fù)律有53.85%(21/39例)。2.環(huán)肺靜脈電隔離線(xiàn)上的產(chǎn)血陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫PVI組中有4例術(shù)后復(fù)發(fā)規(guī)則房速,其中3例與環(huán)肺靜脈電隔離線(xiàn)上GAP相關(guān),房顫消融術(shù)后發(fā)生房速占15.38%(4/26例);CPVA組8例患者復(fù)發(fā),共11個(gè)房速;持續(xù)性房顫有8例術(shù)后復(fù)發(fā)規(guī)則房速,共12個(gè)房速(具體部位見(jiàn)表1~3)。3.房顫消融術(shù)成功率陣發(fā)性房顫:PVI組,房顫消融術(shù)后房速的4例患者,再次消融均成功消除房速,隨訪13.63±3.50個(gè)月,未再?gòu)?fù)發(fā)房速,成功率100%;CPVA組,房顫消融術(shù)后房速的8例患者,再次消融均成功消除房速,隨訪6.94±3.99個(gè)月,復(fù)發(fā)1例,成功率87.5%。復(fù)發(fā)病例三次消融后消除房速。持續(xù)性房顫:房顫消融術(shù)后房速的8例患者,再次消融有7例成功消除房速,1例電復(fù)律轉(zhuǎn)竇,隨訪13.69±6.77個(gè)月,復(fù)發(fā)2例,成功率75%。復(fù)發(fā)2例中,1例三次消融后消除房速,另1例系再次消融未能終止房速,電復(fù)律轉(zhuǎn)竇的患者,術(shù)后再發(fā)房速,第三次消融亦未能終止房速,呈無(wú)休止發(fā)作。4.兩組房顫pvi、陣發(fā)性房顫cpva組的術(shù)后房速發(fā)生率比較以上三組間術(shù)后房速的發(fā)生率比較:根據(jù)行×列表資料的X2檢驗(yàn),p>0.05,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即陣發(fā)性房顫PVI組、陣發(fā)性房顫CPVA組和持續(xù)性房顫CPVA組的術(shù)后房速發(fā)生率無(wú)差別。持續(xù)性房顫組術(shù)中消融轉(zhuǎn)為竇性心律組與持續(xù)性房顫術(shù)中電復(fù)律組的比較:根據(jù)四方格Fisher精確檢驗(yàn)法,p=0.037,<0.05,兩組間的術(shù)后房速的發(fā)生率相比較有差別,即在術(shù)中消融轉(zhuǎn)竇性心律組較之電復(fù)律組術(shù)后房速的發(fā)生率較少。討論1.術(shù)后房速與“創(chuàng)造”“心律失?！钡年P(guān)系(1)大折返性房速:房顫導(dǎo)管消融術(shù)在左房?jī)?nèi)造成了新的電傳導(dǎo)屏障,和心房?jī)?nèi)原先固有的二尖瓣環(huán)、三尖瓣環(huán)、左心耳等解剖屏障一起構(gòu)成了形式多樣的潛在折返環(huán)路,形成了折返性房速。在陣發(fā)性房顫CPVA組中,術(shù)后房速的發(fā)生幾乎均為大折返性房速,在我們的研究中未發(fā)現(xiàn)小折返性房速,均為常見(jiàn)的二尖瓣峽部依賴(lài)性房撲、左房頂部房速、三尖瓣峽部依賴(lài)性房撲。PVI組發(fā)生的折返性房速亦為大折返性房速,即二尖瓣峽部依賴(lài)性房撲。而在持續(xù)性房顫組,術(shù)后發(fā)生大折返性房速占50%,也是常見(jiàn)的二尖瓣峽部依賴(lài)性房撲、左房頂部房速、三尖瓣峽部依賴(lài)性房撲。在所有房顫導(dǎo)管消融術(shù)后發(fā)生房速中,68%為大折返性房速,在陣發(fā)性房顫中,大折返性房速占76.47%。因此,房顫術(shù)后的房速多數(shù)為大折返性房速。假如術(shù)后房速的折返環(huán)通過(guò)首次房顫消融時(shí)的消融線(xiàn),則此房速就認(rèn)為是GAP相關(guān)的房速,反之,房速的折返環(huán)經(jīng)標(biāo)測(cè)在心房的另一部位,并未通過(guò)首次消融的消融線(xiàn),則認(rèn)為非GAP相關(guān)的房速,SandersChae等在研究發(fā)現(xiàn),155個(gè)CPVA術(shù)后ATs中有137個(gè)ATs(88%)系折返機(jī)制,除外17個(gè)房速系三尖瓣依賴(lài)性房撲外,120個(gè)左房折返性房速中115個(gè)房速(占96%)折返環(huán)穿過(guò)先前消融線(xiàn)上,提示這些房速與“GAP”相關(guān)。Mesas等報(bào)道,276例患者行CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)下改良環(huán)肺靜脈電隔離術(shù),術(shù)后發(fā)生左房房速13例(4.7%),再次消融時(shí)電生理檢查發(fā)現(xiàn)大折返性房速者10例。作者認(rèn)為大折返性房速主要與先前消融線(xiàn)的不連續(xù)有關(guān),隔離肺靜脈的消融線(xiàn)在左房造成了新的固定傳導(dǎo)屏障,一旦消融線(xiàn)出現(xiàn)“GAP”則為形成折返創(chuàng)造了良好基礎(chǔ)。但所有的患者在首次消融術(shù)結(jié)束時(shí)均未發(fā)現(xiàn)消融線(xiàn)有縫隙,這一現(xiàn)象提示,損傷的不透壁或晚期傳導(dǎo)的恢復(fù)可能是消融線(xiàn)出現(xiàn)縫隙的原因。我們的研究也支持這樣的觀點(diǎn),在本研究中,94.12%的折返性房速,其折返環(huán)通過(guò)首次消融時(shí)的消融線(xiàn),為GAP相關(guān)折返性房速,關(guān)鍵峽部大都位于二尖瓣峽部、左房頂部。(2)局灶性房速:多數(shù)學(xué)者認(rèn)為消融術(shù)后房性心律失常與肺靜脈點(diǎn)傳導(dǎo)恢復(fù)有關(guān),線(xiàn)性消融的終點(diǎn)應(yīng)是消融線(xiàn)的連續(xù)和完整,達(dá)到雙向阻滯,消融線(xiàn)的不完整會(huì)引起房性心律失常。我們的研究發(fā)現(xiàn),陣發(fā)性房顫組中,單純環(huán)肺靜脈隔離組多數(shù)為與環(huán)肺靜脈消融線(xiàn)上GAP相關(guān)房速,局部肺靜脈的電位恢復(fù)是單純肺靜脈隔離術(shù)的術(shù)后房速發(fā)生的主要原因,肺靜脈電隔離應(yīng)當(dāng)作為環(huán)肺靜脈隔離的終點(diǎn),以有效防止術(shù)后房速的發(fā)生。此外,同其他研究結(jié)果一樣,在我們的研究中,術(shù)后房速中二尖瓣峽部依賴(lài)性房撲有較高發(fā)生率,二尖瓣峽部的消融往往也比較困難。部分術(shù)者試圖通過(guò)在房顫的導(dǎo)管消融中,預(yù)防性增加二尖瓣峽部的消融線(xiàn)以減少房顫消融術(shù)后二尖瓣峽部依賴(lài)性房撲的發(fā)生,但大多數(shù)都沒(méi)有對(duì)二尖瓣峽部線(xiàn)進(jìn)行雙向阻滯的驗(yàn)證。Becker研究二尖瓣峽部的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)二尖瓣峽部的厚度存在著巨大的差別,其平均厚度為3mm,但最大可達(dá)7mm,非透壁的損傷可促使緩慢傳導(dǎo)區(qū)的形成,并成為術(shù)后發(fā)生二尖瓣峽部依賴(lài)性房撲的基質(zhì)。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn),術(shù)后二尖瓣峽部依賴(lài)性房撲同房顫消融術(shù)中二尖瓣峽部的線(xiàn)性消融的非透壁性有關(guān)。因此,預(yù)防性進(jìn)行二尖瓣峽部的消融,而又不驗(yàn)證二尖瓣峽部的雙向阻滯是不可取的。二尖瓣峽部的消融應(yīng)該只針對(duì)房顫消融術(shù)中經(jīng)心內(nèi)電生理驗(yàn)證、確實(shí)存在的二尖瓣依賴(lài)性房撲,應(yīng)避免經(jīng)驗(yàn)性二尖瓣峽部消融。在難以達(dá)到二尖瓣峽部阻滯時(shí),我們嘗試行左房前壁線(xiàn),即從右上肺靜脈前緣至二尖瓣瓣環(huán)的線(xiàn)性消融,?？蛇_(dá)到很好效果。持續(xù)性房顫CPVA組,術(shù)后房速87.50%在首次消融中均達(dá)到肺靜脈完全隔離,提示首次消融術(shù)中肺靜脈隔離對(duì)持續(xù)性房顫術(shù)后房速的發(fā)生無(wú)預(yù)測(cè)意義,持續(xù)性房顫的導(dǎo)管消融,心房的機(jī)制改良更為重要。8例患者中有7例首次消融術(shù)中系電復(fù)律終止,首次消融中行電復(fù)律者術(shù)后房速發(fā)生率33.33%,而首次術(shù)中消融轉(zhuǎn)竇性心律者術(shù)后房速的發(fā)生率僅為5