卵巢儲備能力預(yù)測指標的研究進展

卵巢儲備能力預(yù)測指標的研究進展

在人類輔助生殖技術(shù)（art）中，正確評估卵巢的儲備能力以及控制對超誘導(dǎo)（coh）的反應(yīng)能力，有助于指導(dǎo)育種醫(yī)生制定合理的促排卵計劃，預(yù)測體外受精神復(fù)制（ivf-et）的成功率和預(yù)后。傳統(tǒng)的預(yù)測卵巢儲備能力的指標,如卵泡刺激素(folliclestimulatinghormone,FSH)、雌二醇(estradiol,E2)、抑制素B(inhibinB,INHB)、基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)(antralfolliclecount,AFC)等評估卵巢儲備和ART結(jié)局并不十分令人滿意。近年研究發(fā)現(xiàn),血清抗苗勒管激素(antiMüllerianhormone,AMH)水平作為評估卵巢儲備能力和ART結(jié)局的指標,已顯示出極大的優(yōu)越性。因此,本文就AMH在ART中的應(yīng)用做文獻綜述。人類amh型受體的生物學(xué)活性AMH也稱苗勒抑制物質(zhì)(Müllerianinhibitingsubstance,MIS),是由兩個相同的70kb亞基組成的二聚體糖蛋白,相對分子質(zhì)量為140000,屬蛋白質(zhì)激素轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)超家族成員。人類AMH基因位于第19號染色體短臂(19p13.3)上,長約2.4～2.8kb,編碼560個氨基酸組成的蛋白前體,其羧基端為活性作用端,只有經(jīng)水解釋放的12kb羧基末端的二聚體才具有促進苗勒管的退化及抑制某些腫瘤生長和分化的生物學(xué)活性。AMH及其他TGF-β家族成員,如抑制素(inhibins)、活化素(activins)、骨形成蛋白(BMPs)、生長分化因子(GDFs)等均由Ⅰ型和Ⅱ型受體組成,此類受體是跨膜絲氨酸-蘇氨酸激酶受體。AMHRI分為兩類:TGF-β活化素受體樣激酶:ALK1,ALK4和ALK5;BMP受體樣激酶ALK2,ALK3和ALK6。目前已明確的是AMH通過Ⅱ型受體起作用,人類AMHⅡ型受體基因在1994年已被克隆,總長7.6kb,位于12號染色體長臂(12q12～q13)上,有11個外顯子組成。在雄性,AMH由睪丸未成熟的Stertoli細胞分泌,在苗勒管退化期、胎兒期、兒童期直至青春早期AMH的分泌保持較高水平,峰值出現(xiàn)在生后4～12個月,青春期后迅速減少,成年后AMH分泌保持低水平;在雌性,胎兒期卵巢顆粒細胞通常不表達AMH,只有出生后生成卵泡的卵巢顆粒細胞分泌極少量的AMH,分泌高峰在青春期和成年。血清AMH水平在健康婦女整個月經(jīng)周期中相對較為穩(wěn)定,若以出現(xiàn)LH峰日定義為第0天,第-14～-12天即月經(jīng)期的AMH水平為(3.8±1.2)μg/L,分泌高峰和低谷分別在第-12天和第14天,分別為(3.9±1.3)μg/L和(3.4±1.1)μg/L。目前,大多研究均提示與INHB,E2,FSH和AFC相比,在不同月經(jīng)周期或同一月經(jīng)周期的不同時期,AMH水平均和基礎(chǔ)FSH呈相關(guān)性,波動范圍最小,保持相對穩(wěn)定。AMH的主要生理作用是抑制苗勒管的發(fā)育和調(diào)節(jié)生殖細胞、性腺的發(fā)育,另外還具有抗增殖、抑制肺表面活性物質(zhì)積聚等作用。干預(yù)運動對pmh的影響一、amh蛋白的變化在ART過程中垂體降調(diào)節(jié)主要是通過使用促性腺激素釋放激素(GnRH)類似物使垂體細胞發(fā)生去敏感,使受體不能與GnRH結(jié)合,且受體數(shù)目減少,抑制垂體的分泌功能。GnRH類似物主要包括GnRH激動劑(GnRHa)和GnRH拮抗劑(GnRHA)。在降調(diào)節(jié)過程中,注射GnRHa達必佳12h內(nèi),FSH和LH分別增加5倍和10倍,主要是因為發(fā)生所謂的“flare-up”效應(yīng),但同時是否引起及如何引起卵泡募集和發(fā)育的改變尚不清楚。AMH蛋白主要定位于初級卵泡及原始卵泡及其顆粒細胞上,在原始卵泡向次級卵泡發(fā)育及卵泡激活方面起著重要作用。因此可以建立該假說:若垂體降調(diào)節(jié)影響卵泡的募集和發(fā)育可能導(dǎo)致血清和卵泡液中AMH水平變化。使用GnRHa刺激試驗證實,注射達必佳0.1mg24h內(nèi)血清AMH水平無明顯變化,FSH,E2和INHB水平明顯升高,說明在短期內(nèi)AMH的分泌不受GnRHa的影響。但在ART中常常需要長期使用GnRH類似物,AMH的分泌是否同樣不受影響尚需研究證實。Mohamed等認為,在使用長效GnRHa諾雷德4周和8周后AMH水平無明顯變化,說明生長卵泡池的數(shù)量并無明顯改變,降調(diào)節(jié)并不影響基礎(chǔ)卵泡的數(shù)量。相反,另有研究收集未進入超排卵周期的基礎(chǔ)血清和經(jīng)過GnRHa降調(diào)14d后的血清,發(fā)現(xiàn)降調(diào)14d后卵巢體積和卵巢血流均明顯減小,但小的竇卵泡數(shù)(AFC)未見明顯改變;和基礎(chǔ)AMH水平相比,降調(diào)14d后的AMH約增加32%,INHB,FSH,LH和E2約降低40%～50%。小的竇卵泡數(shù)目未見明顯改變可能是垂體降調(diào)節(jié)限制小卵泡的募集過程;AMH水平在降調(diào)節(jié)后增加可能是由于早卵泡期單個竇卵泡分泌AMH增多或者由于竇卵泡增大引起的,但具體機制尚不清楚。二、外源性fsh和自然周期及coh周期中amh分布的變化在IVF/胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)-ET過程中,大量使用促排卵藥物可能會造成AMH分泌規(guī)律的改變,和自然周期相比,COH過程可成為研究卵巢顆粒細胞分泌的AMH對大量外源性促性腺激素(Gn)反應(yīng)的較好模型。Wachs等在卵泡期給予FSH150IU,監(jiān)測FSH注射前和注射后1,2,3,4,6,8,10,12,16,20,24h的FSH,E2和AMH水平的變化,發(fā)現(xiàn)注射FSH后24h內(nèi)AMH分泌無明顯變化,而FSH呈下降趨勢,E2先上升后呈下降趨勢,提示在短期內(nèi)急劇變化的FSH水平并未影響AMH的分泌。比較自然周期和COH周期中血清AMH水平的變化,認為兩組間月經(jīng)第2天的AMH水平相似;但在自然周期中月經(jīng)第2～6天的AMH水平無明顯改變,而在外源性FSH治療周期中月經(jīng)第2～6天的AMH水平呈顯著下降趨勢。在自然周期中早卵泡期的血清AMH水平并無改變,而在外源性FSH治療周期中早卵泡期的血清AMH水平下降,可能是由于外源性的FSH促進了卵泡的生長而引起。Fanchin等動態(tài)觀察在COH過程中血清AMH水平的變化,發(fā)現(xiàn)隨著COH的進行AMH的分泌量逐漸減少,可能是由于小的竇卵泡數(shù)減少引起的;在COH中AMH水平和早期竇卵泡數(shù)目、INHB、人絨毛膜促性腺激素(hCG)注射日E2、獲卵數(shù)目呈穩(wěn)定的正相關(guān)性,沒有觀察到AMH水平和E2(除hCG注射日)、孕酮、Gn使用量、生長卵泡數(shù)(≥12mm)、可利用胚胎數(shù)目呈相關(guān)性。Fanchin等進一步動態(tài)觀察COH中hCG注射日后AMH水平的變化,發(fā)現(xiàn)AMH在注射hCG后最初呈下降趨勢,可能是由于受卵泡黃素化的影響;隨后在黃體中期呈上升趨勢,目前該機制尚不清楚,但和隨后發(fā)育的小卵泡數(shù)目呈正相關(guān)性,和黃體期的E2和孕酮無相關(guān)性,推測可能是受黃體中晚期提前募集的小卵泡的影響。ash對海南島儲存功能和art結(jié)局的評估一、amh預(yù)測卵巢儲備能力和周期取消風(fēng)險的相關(guān)因素分析卵巢儲備能力指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長、發(fā)育和形成可受精卵泡的能力。隨著年齡增加,卵巢儲備能力逐漸下降,主要影響COH過程中卵巢的反應(yīng)性。目前,普遍認為卵巢低反應(yīng)性是指在常規(guī)COH方案下,發(fā)育至成熟階段的卵泡數(shù)≤3～4個或獲卵數(shù)≤3～4個以及排卵前E2峰值<300～500ng/mL,其發(fā)生率約占所有IVF周期的9%～24%,影響因素主要包括FSH升高、年齡≥35歲和上周期卵巢反應(yīng)低下等。針對可能發(fā)生的卵巢低反應(yīng)或無反應(yīng)因素,一般采用短方案COH和使用大劑量Gn來增加獲卵數(shù)。但即使采取上述方法,仍有部分患者對COH無反應(yīng),須取消周期,不僅浪費大量時間和財力,而且使患者遭受巨大痛苦,因此如何預(yù)測卵巢儲備能力和周期取消風(fēng)險尤為重要。評價卵巢儲備能力的指標主要包括FSH,E2,INHB,AMH及AFC。vanRooij等經(jīng)過4年時間隨訪81例健康婦女的FSH,E2,INHB,AMH及AFC變化,認為AMH,AFC,FSH和INHB均和年齡呈相關(guān)性,且相關(guān)系數(shù)依次減低;E2水平和年齡無相關(guān)性,提示血清AMH可能成為評估卵巢儲備能力的新指標。Fanchin等和vanRooij等分別收集不孕癥患者降調(diào)前月經(jīng)第3天血清及陰式超聲下計數(shù)AFC,認為和INHB,E2和FSH相比,月經(jīng)第3天血清AMH水平與AFC更具相關(guān)性,AMH≤1.26μg/L用于預(yù)測卵巢儲備能力降低的敏感性可達97%,證實AMH可作為評估卵巢儲備能力的新指標。McIlveen等系統(tǒng)評價IVF-ET中預(yù)測取消風(fēng)險的各項指標,如各種內(nèi)分泌指標FSH,INHB,AMH及超聲測量AFC。認為基礎(chǔ)AMH水平是其中最好的指標。Muttukrishna等同樣認為早卵泡期血清AMH和獲卵數(shù)目呈顯著相關(guān)性,是預(yù)測卵巢對控制性卵巢刺激反應(yīng)的最好單一指標,并進一步提出FSH,INHB和AMH若能聯(lián)合運用較單一AMH預(yù)測更準確。目前,眾多研究已證實AMH可用于預(yù)測卵巢反應(yīng)性,但采用不同時期的AMH預(yù)測卵巢反應(yīng)性的敏感性尚有爭議。多元線性回歸分析年齡<38歲的婦女行IVF-ET中降調(diào)前卵泡早期血清AMH水平,提示基礎(chǔ)血清AMH水平能夠較好預(yù)測卵巢反應(yīng)性,但有部分研究認為年齡≤35歲的不孕婦女行第一周期IVF治療時,降調(diào)后月經(jīng)第2天或第3天的AMH與卵巢反應(yīng)性呈顯著相關(guān)性;比較基礎(chǔ)FSH和基礎(chǔ)、降調(diào)后月經(jīng)第3天和取卵日的AMH水平,認為降調(diào)后月經(jīng)第3天AMH水平與排卵前期卵泡(直徑>11mm)、獲卵數(shù)更具相關(guān)性;經(jīng)過垂體降調(diào)節(jié)和應(yīng)用Gn治療后月經(jīng)第5天AMH水平較基礎(chǔ)日更能預(yù)測卵巢反應(yīng)性和更早決定周期取消,避免更多不必要的花費和治療。因此,選用何時的AMH預(yù)測卵巢反應(yīng)性的敏感性最高仍需進一步、大樣本的研究。二、amh與妊娠和妊娠發(fā)展的相關(guān)性AMH水平隨著年齡增長而下降,而獲卵數(shù)目、卵子質(zhì)量和胚胎質(zhì)量也隨著年齡的增長而改變,因此推測兩者可能存在某種相關(guān)性。Ebner等研究認為,月經(jīng)第3天的基礎(chǔ)AMH水平與獲卵數(shù)、卵子質(zhì)量呈相關(guān)性,但與受精率、卵裂率和囊胚形成率無相關(guān)性,推測AMH水平較FSH更能預(yù)測獲卵數(shù)目及卵子質(zhì)量。Gustofson等認為,月經(jīng)第3天基礎(chǔ)AMH水平不僅能夠預(yù)測卵巢反應(yīng)性和取卵數(shù),而且能夠預(yù)測胚胎形態(tài)學(xué)和囊胚形成率。研究認為取卵日卵泡液中的AMH與胚胎種植率呈正相關(guān)性,而基礎(chǔ)或取卵日血清AMH水平卻與此無相關(guān)性,提示卵泡液中AMH可以成為預(yù)測IVF-ET后胚胎發(fā)育和種植潛能的指標。相反,另有研究卻認為AMH雖與卵巢反應(yīng)呈相關(guān)性,但與胚胎質(zhì)量無相關(guān)性。LieFong等將年齡≤37歲行IVF-ET助孕的患者隨機分為標準或微刺激超排卵組,收集月經(jīng)第3天和注射hCG日的血清,通過酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)檢測血清AMH的水平,根據(jù)胚胎形態(tài)學(xué)進行胚胎評分及進行植入前染色體非整倍體篩查,在兩組中月經(jīng)第3天AMH水平均和取卵數(shù)呈顯著相關(guān)性;在微刺激組中AMH和胚胎形態(tài)學(xué)評分呈相關(guān)性,但在常規(guī)方案組中兩者無相關(guān)性;AMH和胚胎染色體無顯著相關(guān)性。該研究證實血清AMH可以預(yù)測卵巢對COH的反應(yīng)性,但尚無證據(jù)說明AMH與胚胎形態(tài)學(xué)及其染色體非整倍性呈相關(guān)性,即血清AMH水平尚不能成為評價胚胎質(zhì)量的標志。目前多數(shù)研究已證實,血清AMH和妊娠結(jié)局無相關(guān)性,尚不能用來預(yù)測妊娠結(jié)局,但少數(shù)研究卻提出年齡<42歲不孕癥患者月經(jīng)第3天的血清AMH水平與成熟卵子數(shù)、胚胎數(shù)、臨床妊娠率等具有顯著正相關(guān)性,和目前常用的預(yù)測ART結(jié)局的指標,如FSH,INH-B和E2相比,血清AMH可能更具有預(yù)測ART結(jié)局的價值。hbv、gnrha和amh水平PCOS是不孕癥的主要病因之一,該類患者卵巢內(nèi)的竇前卵泡數(shù)是正常排卵婦女的6倍,其中初級卵泡增加2～7倍、次級卵泡增加1～8倍,竇卵泡約增加2倍,月經(jīng)第3天的血清AMH水平明顯高于正常排卵婦女。Das等收集常規(guī)腹腔鏡和開腹手術(shù)中未經(jīng)過卵巢超排卵刺激的4～8mm竇卵泡中卵泡液,認為排卵異常的PCOS患者卵泡液中AMH水平顯著高于正常排卵的對照組,和血清中AMH水平呈顯著相關(guān)性,而在正常對照組中兩者卻無相關(guān)性,推測單個卵泡分泌AMH水平增多可能是PCOS患者卵泡液中AMH升高的部分原因,進而導(dǎo)致循環(huán)中AMH水平的升高,而不是簡單的因為竇卵泡數(shù)目增多導(dǎo)致AMH水平增加。PCOS患者卵泡數(shù)量增加的原因不是卵泡閉鎖或凋亡下降,也不是始基卵泡募集數(shù)量的增加,而是始基卵泡、初級和次級卵泡過度生長,該階段卵泡的發(fā)育不依賴FSH,但依賴卵巢局部的生長因子系統(tǒng),PCOS可能是原發(fā)于卵巢的卵泡功能性疾病,AMH可能在PCOS的卵泡起源異常中起重要作用。Eldar-Geva等發(fā)現(xiàn),PCOS患者不僅AMH水平較正常排卵組高,而且高雄激素往往伴有較高的AMH水平,提出高雄激素可能通過影響AMH的某種分泌途徑導(dǎo)致卵泡生長異常的假說。伴有高雄激素的PCOS患者經(jīng)二甲雙胍治療6個月后血清AMH水平、早期竇卵泡數(shù)目和卵巢體積均明顯下降,血清AMH水平可能成為評估卵巢年齡、診斷PCOS及評估治療效果的有效指標。PCOS患者和正常排卵婦女經(jīng)GnRHa降調(diào)后AMH分別升高0.5μg/L(P=0.12)和0.7μg/mL(P<0