微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定與開放手術(shù)修復胸腰椎骨折的對比研究

微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定與開放手術(shù)修復胸腰椎骨折的對比研究

微創(chuàng)內(nèi)固定1.采用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定胸部腰椎骨折，減少開放式手術(shù)中廣泛分離腰部背面肌肉引起的軟組織損傷，盡可能充分發(fā)揮術(shù)后腰痛的發(fā)生，提高臨床效果。椎弓根螺釘系統(tǒng)通過堅強的內(nèi)固定可以矯正畸形和維持脊柱的三維位置,同時融合節(jié)段最短,最大限度地保留運動節(jié)段。2切開復位內(nèi)固定創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,隨著微創(chuàng)觀念深入臨床,經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定逐步顯示出其顯著的優(yōu)越性,不僅能達到與開放手術(shù)同樣的療效,而且操作簡單,創(chuàng)傷小,出血少,手術(shù)時間短,術(shù)后恢復快。聶鋒鋒,張英華,黃壽國,鞠亮,陳波.經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定與開放手術(shù)治療胸腰椎骨折:Cobb’s角與椎體前緣高度恢復的比較[J].中國組織工程研究,2014,18(44):7094-7099.0微創(chuàng)經(jīng)皮腰椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎骨折的臨床應用及效果脊柱骨折占全身骨折的5%-6%,并以胸腰椎骨折多見。椎弓根螺釘內(nèi)固定在脊柱三柱固定生物力學方面具有優(yōu)越性,能夠為脊柱提供即刻、最堅強的三柱穩(wěn)定性,且對神經(jīng)血管或內(nèi)臟結(jié)構(gòu)沒有影響,在脊柱外科手術(shù)中的應用日趨普遍,療效確切。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定已是臨床上公認的有效治療方法之一。傳統(tǒng)開放手術(shù)置入椎弓根螺釘創(chuàng)傷大、出血多、住院時間長,肌肉、肌筋膜和韌帶的廣泛剝離和長時間的反復牽拉,導致肌肉的缺血壞死和纖維化,從而導致術(shù)后長期的頑固性腰背部僵硬與疼痛,已引起學者們的廣泛關(guān)注。如何降低和減輕胸腰椎后路手術(shù)操作過程中的醫(yī)源性損傷具有重要的臨床意義。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)代表了微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展方向,以微小的創(chuàng)傷達到與開放手術(shù)同樣的骨折復位固定效果,并基本沒破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu),失血少,術(shù)后恢復時間縮短,并發(fā)癥少,療效確實。多數(shù)學者認為,椎旁肌肉及脊神經(jīng)后支的損傷,導致背部深層肌肉組織的失神經(jīng)營養(yǎng)是術(shù)后腰背痛的主要原因之一。1982年Magerl首先將經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)應用于脊柱外傷的治療,開創(chuàng)了經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)的先河。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)逐步被應用于脊柱骨折的治療。Palmisani等報道51例胸腰椎骨折的患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療,平均隨訪14.2個月,臨床及功能結(jié)果良好,患者內(nèi)固定后恢復快且并發(fā)癥少。采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療,能夠減少開放手術(shù)廣泛剝離腰背肌所致的軟組織損傷,盡量避免術(shù)后腰背痛的發(fā)生,提高臨床效果。椎弓根螺釘系統(tǒng)通過堅強的內(nèi)固定可以矯正畸形和維持脊柱的三維位置,同時融合節(jié)段最短,最大限度地保留運動節(jié)段。切開復位內(nèi)固定創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,隨著微創(chuàng)觀念深入臨床,經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定逐步顯示出其顯著的優(yōu)越性,不僅能達到與開放手術(shù)同樣的療效,而且操作簡單,創(chuàng)傷小,出血少,手術(shù)時間短,術(shù)后恢復快。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定保留了復位滿意,內(nèi)固定堅強的優(yōu)勢,患者能早期離床,有利于康復訓練,早日恢復工作。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定減小了傳統(tǒng)開放手術(shù)對腰椎結(jié)構(gòu)的破壞,同時嚴格的病例選擇也保證了內(nèi)固定復位的效果。隨著現(xiàn)代脊柱外科技術(shù)的不斷進步與發(fā)展,越來越多的學者采用經(jīng)皮后路椎弓根螺釘內(nèi)固定修復胸腰椎骨折。文章著重于探討微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定對治療后腰椎骨折復位情況及創(chuàng)傷反應的影響,觀察與開放手術(shù)相比,內(nèi)固定后患者的創(chuàng)傷反應、主觀滿意度和腰椎功能恢復的情況,以期為推廣微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定修復胸腰椎骨折提供重要的理論和臨床依據(jù)。1病例選擇選擇方法設計:對比觀察試驗。時間及地點:自2012年10月至2014年1月在臨沂市沂水中心醫(yī)院脊柱骨科完成。對象:納入2012年10月至2014年1月臨沂市沂水中心醫(yī)院脊柱骨科收治胸腰椎骨折患者,于入院后經(jīng)影像學評估確定應用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定或開放手術(shù)均可達到治療目的病例50例,男26例,女14例;年齡22-50歲,平均40.5歲;骨折部位:T115例,T1219例,L120例,L25例,L31例。最終根據(jù)患者對治療方式的認同、經(jīng)濟條件等選擇治療方式。其中微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組患者25例,傳統(tǒng)開放手術(shù)組25例。患者對所采取治療方式均表示同意并簽署手術(shù)同意書,兩組術(shù)者為臨沂市沂水中心醫(yī)院脊柱骨科同一主任醫(yī)師。納入標準:(1)符合胸腰椎骨折的診斷標準者。(2)A型骨折,椎管占位≤椎管矢狀徑1/3的單節(jié)段椎體骨折者。(3)對治療及試驗方案知情同意,且得到醫(yī)院倫理委員會批準者。排除標準:有神經(jīng)癥狀、需要椎管減壓的胸腰椎骨折患者。微創(chuàng)組25例,男16例,女9例;年齡22-53歲,平均(36.75±6.99)歲;體質(zhì)量45-82kg,平均(62.00±9.16)kg。開放組25例,男18例,女7例;年齡25-55歲,平均(37.25±9.36)歲;體質(zhì)量50-80kg,平均(63.25±7.16)kg。兩組患者的性別分布、年齡、體質(zhì)量經(jīng)統(tǒng)計學分析,差異均無顯著性意義(P>0.05),具有可比性。材料:經(jīng)皮椎弓根螺釘,購自山東威高公司,生物相容性良好。方法:微創(chuàng)組方法:氣管插管麻醉,俯臥過伸位,腹部懸空,常規(guī)C型臂X射線機(德國西門子公司)定位傷椎,在傷椎的上下椎用克氏針標記椎弓根中心點的體表投影,沿標記做4處長1.5-2.0cm縱行切口,切開皮膚、皮下及深筋膜,從多裂肌與最長肌間隙鈍性分離達關(guān)節(jié)突及橫突。首先在前后位X射線透視引導下,將穿刺針尖置于椎弓根投影的外緣(即左側(cè)9:00-10:00、右側(cè)2:00-3:00處),向內(nèi)傾斜10°-15°。平行終板向椎體內(nèi)穿刺,穿刺針進入骨質(zhì)內(nèi)2cm后透視確定穿刺針尖端在椎弓根投影內(nèi)未突破內(nèi)側(cè)皮質(zhì),然后改側(cè)位透視確認穿刺針與終板平行并繼續(xù)穿刺至椎體后緣前方0.5-1.0cm,拔出內(nèi)芯,置入導絲,取出穿刺針。通過導絲,依次導入擴大管及保護套管,用中空絲攻擴大釘?shù)?再將椎弓根螺釘通過導絲擰入椎體,取出導絲,C型臂X射線機透視確認內(nèi)固定位置是否良好,同法置入另外3枚椎弓根釘。安裝置棒器,經(jīng)皮下肌肉內(nèi)將固定棒依次置入上下椎弓根螺釘尾槽中,依次擰入固定螺帽,旋緊上方螺帽,然后利用自制撐開器透視下?lián)伍_復位,C臂X射線機透視椎體高度恢復滿意后,緊固所有固定螺帽,逐層縫合切口。開放組方法:患者取俯臥位,胸腹部懸空。全身麻醉。以病變椎體為中心做脊柱后正中縱行切口,充分暴露病變椎體的上下各一椎體的橫突基底部及上下關(guān)節(jié)突。確定進釘點(腰椎以橫突中軸線與上關(guān)節(jié)突外緣交點為進釘點,胸椎以上關(guān)節(jié)突基底、橫突及椎板外緣的交匯點為進釘點),骨錐與矢狀面成12°-15°。緩慢鉆入椎弓根,深度以4cm為限,探測骨洞恰在椎弓根內(nèi),螺紋攻絲后,擰入合適長度椎弓根釘,同樣方法擰入另3根釘,安裝連接桿,進行縱向撐開復位。滿意后逐層縫合。主要觀察指標:記錄患者手術(shù)切口長度、手術(shù)出血量、手術(shù)時間及住院時間等。分別于入院后第2天(治療前)、治療后24,48h檢測外周血肌酸激酶活性及外周血C-反應蛋白水平,均由本院檢驗科完成。影像學參數(shù):治療后行X射線檢查,并與治療前X射線片對比觀測。傷椎前緣高度=傷椎前緣實際高度/傷椎前緣參考高度×100%。傷椎前緣參考高度=(傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度)/2。矢狀面Cobb’s角和矢狀面指數(shù)測量和計算:在側(cè)位片上分別作傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體的下終板線的垂線,兩垂線的交角即為矢狀面Cobb角。矢狀面指數(shù)(SI)的測量參照Farey等的方法。目測類比評分:分別于治療后當天,治療后1,3,5d每晚21點評估傷疼痛程度。統(tǒng)計學分析:所有數(shù)據(jù)均以_x±s表示,組間比較采用非配對t檢驗;離散型分類數(shù)據(jù)采取卡方檢驗,P<0.05為差異有顯著性意義,P<0.01為差異有非常顯著性意義。采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。2兩組患者治療前后的血清肌酸激酶活性比較與開放組比較,微創(chuàng)組手術(shù)切口長度小(P<0.01),術(shù)中出血少(P<0.01),手術(shù)時間短(P<0.01),住院時間短(P<0.01),見表2。術(shù)后傷口疼痛程度采用目側(cè)類比評分評估,兩組患者比較,內(nèi)固定后當天兩組均有明顯傷口疼痛,兩組比較差異無顯著性意義(P>0.05);治療后第1天兩組患者傷口疼痛明顯緩解,微創(chuàng)組更明顯(P<0.01);治療后第3天疼痛緩解趨勢微創(chuàng)組仍較開放組更為明顯(P<0.05);于治療后第5天,僅有少數(shù)患者有輕微疼痛,兩組比較差異無顯著性意義(P>0.05),見表3。兩組血清肌酸激酶活性治療前差異無顯著性意義(P>0.05),治療后24h兩組血清肌酸激酶活性均較治療前明顯升高(P<0.01),治療后48h濃度下降,但仍高于治療前(微創(chuàng)組P<0.05,開放組P<0.01)。開放組在治療后24,48h的血清肌酸激酶活性均明顯高于微創(chuàng)組(P<0.01),見表5。檢測結(jié)果表明,開放組對手術(shù)局部肌肉組織損傷程度較大,治療后血清肌酸激酶活性明顯高于微創(chuàng)組。2.7cobb’s角和脊柱前高度的變化3術(shù)后并發(fā)癥對血清c-反應蛋白、肌酸激酶的影響主要優(yōu)點:經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定使用導針技術(shù),使置釘不僅快捷而且置釘?shù)臏蚀_性大為提高;腰骶肌肉剝離范圍小出血少,對患者創(chuàng)傷輕、痛苦少;肌間操作,肌纖維及脊神經(jīng)背側(cè)支損傷小,術(shù)后肌力恢復好;手術(shù)復位滿意、固定堅強,骨折愈合快,患者能早期離床下地,降低長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生,利于康復訓練及早日工作;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。主要缺點:經(jīng)皮椎弓根螺釘主要為萬向螺釘和中空螺釘,費用較高;因操作空間和手術(shù)視野的限制,對醫(yī)生有較高的解剖知識和開放手術(shù)經(jīng)驗要求;經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定全程需C型臂X射線機反復透視,患者及手術(shù)人員輻射較大。如何在微創(chuàng)條件下恢復脊柱高度,預防術(shù)后醫(yī)源性不穩(wěn)、醫(yī)源性腰痛一直是脊柱外科的難題。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定能夠使腰骶肌肉剝離范圍小,出血少,對患者創(chuàng)傷輕、痛苦少;肌間操作,肌纖維及脊神經(jīng)背側(cè)支損傷小,內(nèi)固定后肌力恢復好,患者腰椎穩(wěn)定性破壞小,術(shù)后脊柱高度恢復與開放手術(shù)效果一樣,實現(xiàn)了解決恢復脊柱高度,減壓的同時減少了醫(yī)源性不穩(wěn)、醫(yī)源性腰痛的發(fā)生,比傳統(tǒng)開放手術(shù)更優(yōu)越、更微創(chuàng)。手術(shù)對機體是一種特殊形式的創(chuàng)傷,在引起局部組織損傷和器官功能障礙的同時也引發(fā)全身應激反應,盡量減小手術(shù)對機體的創(chuàng)傷的發(fā)生一直是外科醫(yī)生努力的方向。術(shù)后應激反應的程度與持續(xù)時間的長短則反映了手術(shù)對機體的創(chuàng)傷程度,其中又多以腫瘤壞死因子α、白細胞介素6等細胞因子和C-反應蛋白及肌酸激酶為主要評價指標。手術(shù)創(chuàng)傷誘導炎性細胞因子在創(chuàng)傷局部產(chǎn)生即手術(shù)創(chuàng)傷應激反應的程度是和手術(shù)創(chuàng)傷程度成比例的。C-反應蛋白是炎性淋巴因子白細胞介素6、白細胞介素1、腫瘤壞死因子刺激肝臟上皮細胞合成的。它是非特異性免疫機制的一部分,各種原因的炎癥或組織損傷會導致血清中C-反應蛋白濃度的升高,同時還會出現(xiàn)一系列的全身反應,包括發(fā)熱、免疫反應增強等急性時相反應,C-反應蛋白的水平與炎癥的出現(xiàn)及其嚴重程度具有相關(guān)性,正常人C-反應蛋白的濃度很低,但在組織損傷、急性感染發(fā)生后升高升高幅度與炎癥程度成正比。長期以來,C-反應蛋白一直被臨床作為炎癥反應標志物,包括外科損傷、急性感染、同種移植排斥反應等刺激,都能引起它敏感的反應,可以用于提示組織損傷或炎癥的存在。在組織損傷、手術(shù)或感染的刺激下,C-反應蛋白的含量可成倍上升,創(chuàng)傷好轉(zhuǎn)時又迅速降至正常。因此,創(chuàng)傷越大C-反應蛋白升高程度越大。但如果患者術(shù)后并發(fā)感染,C-反應蛋白水平也會有隨炎癥加劇而上升的趨勢。本研究中所有患者均無術(shù)后感染征象,提示其術(shù)后血清C-反應蛋白水平升高主要為手術(shù)創(chuàng)傷所致。在對微創(chuàng)組與開放組患者圍手術(shù)期的觀察中發(fā)現(xiàn),血清C-反應蛋白濃度在兩組治療后均明顯增高,但開放組升高程度較微創(chuàng)組更為明顯。肌酸激酶主要存在于骨骼肌、心肌、腦等組織中,以骨骼肌含量最豐富。肌酸激酶定位于肌細胞胞液及線粒體內(nèi)膜的外表面,相對分子質(zhì)量為80000,不易通過正常的細胞膜,只有當細胞膜受到損害后才進入血液循環(huán),正常人由于細胞新陳代謝能檢測到較低水平肌酸激酶。機械性和缺血缺氧性損傷可引起肌細胞膜損傷,細胞內(nèi)酶釋放入血液中,使血清肌酸激酶活性增高,而增高程度取決于損傷的性質(zhì)和程度。因此,肌酸激酶是診斷肌肉損傷的一種較好的血清酶指標[20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31],能夠很好地反映不同方式對手術(shù)局部肌肉組織損傷程度的不同。本研究在觀測不同時時間血清肌酸激酶活性中發(fā)現(xiàn),治療后兩組血清肌酸激酶活性均較治療前明顯升高,與微創(chuàng)組比較,開放組在治療后24,48h的血清肌酸激酶活性均明顯高于微創(chuàng)組。檢測結(jié)果表明,開放組手術(shù)局部肌肉組織損傷程度較大,術(shù)后血清肌酸激酶活性水平明顯高于微創(chuàng)組。上述兩組研究表明,經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定與開放手術(shù)相比,治療后療效相近,但治療后血清炎性細胞因子反應更小,全身創(chuàng)傷應激反應更小,更微創(chuàng)。作者貢獻:所有作者均參與文章的設計、實施及評估,均經(jīng)過正規(guī)培訓。利益沖突:文章及內(nèi)容不涉及相關(guān)利益沖突。倫理要求:參與試驗的患病個體及其家屬自愿參加,對試驗過程完全知情同意,在充分了解治療方案的前提下簽署“知情同意書”;干預及治療方案獲醫(yī)院倫理委員會批準。學術(shù)術(shù)語:椎弓根螺釘內(nèi)固定-在脊柱三柱固定生物力學方面具有優(yōu)越性,能夠為脊柱提供即刻、最堅強的三柱穩(wěn)定性,且對神經(jīng)血管或內(nèi)臟結(jié)構(gòu)沒有影響,在脊柱外科手術(shù)中的應用日趨普遍,療效確切。作者聲明:文章為原創(chuàng)作品,無抄襲剽竊,無泄密及署名和專利爭議,內(nèi)容及數(shù)據(jù)真實,文責自負。3經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定保留了復位滿意,內(nèi)固定堅強的優(yōu)勢,患者能早期離床,有利于康復訓練。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定減小了傳統(tǒng)開放手術(shù)對腰椎結(jié)構(gòu)的破壞,同時嚴格的病例選擇也保證了內(nèi)固定復位的效果。隨著現(xiàn)代脊柱外科技術(shù)的不斷進步與發(fā)展,越來越多的學者采用經(jīng)皮后路椎弓根螺釘內(nèi)固定修復胸腰椎骨折。2.1參與者的數(shù)量分析按意向性處理,納入50例胸腰椎骨折患者,分為2組,每組25例,全部進入結(jié)果分析,無脫落。2.2數(shù)據(jù)的基本比較兩組患者的性別分布、年齡、體質(zhì)量經(jīng)統(tǒng)計學分析,差異均無顯著性意義(P>0.05),見表1。2.3相關(guān)臨床數(shù)據(jù)和不良事件兩組患者術(shù)后均無椎間隙感染、神經(jīng)損傷、定位錯誤、腦脊液漏、切口感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生,50例患者均痊愈出院。2.4每周手術(shù)期間的疼痛程度和術(shù)后結(jié)果2.5兩組病人治療前后比較血清C-反應蛋白水平,兩組在治療前差異無顯著性意義(P>0.05)。兩組治療后24h均較治療前明顯升高(P<0.01),開放組升高更為明顯,差異有非常顯著性意義(P<0.01)。至治療后48h微創(chuàng)組開始下降但仍高于治療前水平(P<0.01),而開放組高于治療后24h水平(P<0.01)。治療后24,48h開放組均明顯高于微創(chuàng)組(P<0.01),見表4。2.6血清肌酸激酶活性變化3.1微創(chuàng)技術(shù)在頸內(nèi)固定中的應用胸腰椎脊柱骨折是骨外科常見的骨折之一,往往造成椎體穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞,使得