微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨干c2型多節(jié)段骨折28例

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨干c2型多節(jié)段骨折28例

多節(jié)段骨折一直是骨科醫(yī)生面臨的難題。由于骨折的解剖部位和特點，這一直是傷口骨科醫(yī)生面臨的難題。如果治療稍微避免，可能會導致局部感染、障礙和四肢障礙。已往治療的方法有切開復位鋼板內(nèi)固定、閉合髓內(nèi)釘、外固定支架等,取得了一定的效果,但也存在一定問題。近年來,隨著AO內(nèi)固定材料和技術(shù)的發(fā)展,為我們提供了治療脛骨多節(jié)段骨折的全新理念及方法。本科從2003年2月～2005年6月收治的脛腓骨骨折用AO分類法篩選出28例C2型多節(jié)段骨折,其中按照Gustilo分型,Ⅰ型7例,Ⅱ型7例,其余為閉合骨折。均應用MIPPO結(jié)合LCP治療,取得了滿意的療效,本文結(jié)合相關(guān)文獻著重對其手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)進行介紹、分析討論其應用特點、比較與常規(guī)手術(shù)方法理念上的不同。1臨床數(shù)據(jù)1.1年齡及致傷原因本組28例,其中男16例,女12例,年齡6～66歲。左側(cè)10例、右側(cè)18例。致傷原因:車禍15例,高處墜落10例,老齡骨質(zhì)疏松患者不慎跌倒3例。入院到手術(shù)時間平均為5天。1.2骨折類型均為C2型多節(jié)段骨折,皮膚軟組織Gustilo分型,Ⅰ型7例,Ⅱ型7例,其全為閉合骨折。1.3手術(shù)前準備雙下肢全長片、雙脛腓骨正側(cè)位片(包膝、踝關(guān)節(jié))、選定適合長度LCP、根據(jù)健側(cè)塑型、術(shù)前雙下肢體表比對。1.4軟骨通道骨折硬膜外麻醉,患者取仰臥位,患肢上止血帶。切口于內(nèi)踝作一縱弧形切口,切開至骨膜,用塑型好的LCP插入作軟組織通道,在骨折近端內(nèi)側(cè)再作一縱形切口。在C臂X光機下把LCP置在合適位置(正位片緊造遠近骨折端,側(cè)位片在遠近骨折端的中軸上),分別用1枚普通螺釘臨時固定之,2枚經(jīng)皮克氏針穿過中間骨折段,作“壓配”復位,再用1～2枚普通螺釘提拉骨折段緊貼LCP,最后在C臂下有限調(diào)整骨折遠近端至良好復位,換3枚鎖定螺釘固定。1.5手術(shù)結(jié)束后均于術(shù)后第2天開始主動膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后2周開始扶拐免負重下地活動,術(shù)后6周開始部分負重鍛煉(由10kg開始)。2骨髓炎發(fā)生率本組28例均得隨訪,隨訪時間12～36月,平均26.5月,所有患者傷口均一期愈合。X線片示骨痂出現(xiàn)時間為4～6周,平均5周,14周骨折端出現(xiàn)大量骨痂,骨折線模糊。部分負重時間根據(jù)患者骨折損傷程度、內(nèi)固定效果、骨痂生長情況等綜合評估,本組患者部分負重時間平均為6周,完全負重時間平均為16周。按Johner-Wruhs評分標準,優(yōu)20例,良6例,可2例,差0例,優(yōu)良率92.9%。其中1例術(shù)后出現(xiàn)80外旋畸形,1例出現(xiàn)骨延遲愈合,無骨髓炎、骨不連發(fā)生。2例出現(xiàn)局部皮膚水泡;無傷口感染、皮膚壞死病例。3討論3.1骨膜外纖維活檢往往是高能量損傷,骨折的不愈合率較高。來自脛骨上、下干骺端的滋養(yǎng)動脈受損,游離骨折段的血供明顯減少,其血供主要靠骨膜外血管,手術(shù)中對游離骨折段的骨膜保護十分重要。3.2髓內(nèi)釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)已往的治療方法有切開復位鋼板內(nèi)固定、閉合髓內(nèi)釘、外固定支架等,取得了一定的效果,但也存在一定問題。切開復位鋼板內(nèi)固定在治療脛骨多節(jié)段骨折中面臨的主要問題是廣泛的剝離骨膜,嚴重的損傷血運,極易導致骨不連、骨髓炎的發(fā)生。閉合髓內(nèi)釘治療,一般分擴髓與非擴髓兩種方法。擴髓手術(shù)勢必破壞髓內(nèi)血管網(wǎng),非擴髓治療則在手術(shù)過程中穿釘十分困難,反復操作易引起骨筋膜室綜合征的發(fā)生。且髓內(nèi)釘治療多節(jié)段骨折由于骨折的遠近端髓腔較粗大,游離骨段髓腔狹小,其賴以復位的內(nèi)夾板夾持效應消失,造成復位困難,往往出現(xiàn)骨折端復位不良,當折端距離≥3mm會出現(xiàn)骨折延遲愈合。在鎖釘時也存在一定技術(shù)難度,常需手術(shù)者徒手鎖釘,使術(shù)者、患者更多的暴露在X線下。在手術(shù)適應證上,由于鎖定螺釘應離骨折端5cm以上,髓內(nèi)釘系統(tǒng)對于折端靠近脛骨平臺下、與踝穴的骨折類型是相對禁忌。外固定支架治療易出現(xiàn)釘?shù)栏腥?骨不連,且患者的順應性差,護理不便。3.3選擇適宜的膝關(guān)節(jié)雙下肢全長片、雙脛腓骨正側(cè)位片(包膝、踝關(guān)節(jié))、選定適合長度LCP、根據(jù)健側(cè)塑型、術(shù)前雙下肢體表比對。目的是在手術(shù)過程中對患肢有一個整體的感覺,幫助閉合復位的完成。3.4應力分散原則小切口微創(chuàng)手術(shù),運用橋式固定原理跨骨折端鎖定,生物學固定(BO),應用應力分散原則、使用長LCP鈦板。我們認為在手術(shù)過程中術(shù)者要有整體觀,患肢的總體長度、軸線及遠、近端的旋轉(zhuǎn)才是手術(shù)成功的關(guān)鍵,對于游離骨段的復位效果稍差不要去強求,注意對軟組織的保護,反復牽拉復位的效果可能適得其反。3.5術(shù)中質(zhì)吸收、表面圓化,回復突變的特點,主要表現(xiàn)為在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)有大塊脛骨內(nèi)側(cè)“鵝足”卡壓在骨縫隙中,形成“肉芽結(jié)締樣”物質(zhì),造成骨折端骨質(zhì)吸收、外形圓鈍化。這提醒我們在手術(shù)閉合復位過程中對不同位置階段的骨