宮頸細(xì)胞學(xué)質(zhì)控狀況和面臨的挑戰(zhàn)

我國宮頸細(xì)胞學(xué)的目前現(xiàn)狀和面臨的挑戰(zhàn)內(nèi)容簡介宮頸細(xì)胞學(xué)發(fā)展的簡單回顧目前的主要狀況面臨的機遇與挑戰(zhàn)傳統(tǒng)巴氏涂片容易漏診和誤診，主要原因：（1）細(xì)胞丟失：80%以上的細(xì)胞滯留在細(xì)胞采集器上.（2）涂片質(zhì)量差，細(xì)胞相互重疊或被黏液、炎性細(xì)胞、細(xì)胞碎屑和紅細(xì)胞覆蓋，難以觀察.（3）診斷難度大：在大量細(xì)胞中尋找少數(shù)異常細(xì)胞是很困難的。20世紀(jì)末出現(xiàn)：1、液基薄層細(xì)胞制片系統(tǒng)（

ThinPrepCytologytest，TCT，Liquid-basedcytologytest，LCT)

.2、子宮頸細(xì)胞學(xué)The

Bethesda

System，TBS報告系統(tǒng).3、計算機輔助篩閱片

（CCT）.液基薄層細(xì)胞制片技術(shù)克服了傳統(tǒng)巴氏涂片許多缺點，大大降低了漏診率，與傳統(tǒng)涂片相比：（1）細(xì)胞量大。（2）涂片質(zhì)量好。（3）細(xì)胞發(fā)布均勻，無相互重疊。（4）背景清晰，黏液、炎性細(xì)胞、細(xì)胞碎屑和紅細(xì)胞覆蓋被消化。（5）易于觀察。。制片方法的改良從宮頸刮片到液基制片TheBethesda

System宮頸細(xì)胞學(xué)診斷的進(jìn)展內(nèi)容簡介宮頸細(xì)胞學(xué)發(fā)展的簡單回顧目前的主要狀況面臨的機遇與挑戰(zhàn)一

.

對宮頸細(xì)胞學(xué)在宮頸癌防治中的作用的認(rèn)識進(jìn)一步加強，多年來在全國大部分省市均開展了宮頸癌的篩查，對宮頸癌的預(yù)防起到了重要作用。二、從事宮頸細(xì)胞學(xué)工作的人才隊伍不斷壯大，人才隊伍結(jié)構(gòu)得到了很大的改善，越來越多的高學(xué)歷并經(jīng)過組織及細(xì)胞病理學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)生從事該工作。三、臨床與病理的聯(lián)系更加密切,相關(guān)的學(xué)術(shù)交流、討論和研究在全國及許多省市大量開展，CSCCP的成立為這種聯(lián)系提供了更好的保證和平臺，具有重要的里程牌意義。四、細(xì)胞學(xué)質(zhì)量的重要性得到更進(jìn)一步的重視，細(xì)胞學(xué)制片和診斷的質(zhì)量有了不斷提高，著重表現(xiàn)在以下方面：1、全國病理質(zhì)控中心設(shè)立了細(xì)胞學(xué)質(zhì)控專家組，負(fù)責(zé)全國的細(xì)胞學(xué)質(zhì)量工作。專家組成員:劉冬戈(北京,組長),潘秦鏡(北京),孟芝蘭(北京,秘書),平波(上海),余俐(廣東),李代強(湖南),任玉波(山東),陳柯(安徽),蘇學(xué)英

(四川),吳廣平(遼寧)。許多省市也先后成立了細(xì)胞學(xué)專業(yè)學(xué)組，如北京、上海、江蘇、浙江、安徽、山東、廣東、湖南、湖北、遼寧、吉林、黑龍江、河南、山西等省，對細(xì)胞學(xué)的質(zhì)控和學(xué)術(shù)交流等工作起到了積極的推動作用。2

、中華病理學(xué)會細(xì)胞學(xué)專業(yè)學(xué)組組織國內(nèi)的專家編寫了細(xì)胞學(xué)規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并已將本規(guī)范上報了衛(wèi)生部有關(guān)部門。近幾年來在全國和部分省市的細(xì)胞學(xué)會議上進(jìn)行了大力的宣傳。許多省市積極的學(xué)習(xí)和努力執(zhí)行本規(guī)范，有些省市（如浙江）還結(jié)合本地區(qū)的實際建立了細(xì)胞學(xué)的規(guī)范。3

、為更好地加強細(xì)胞學(xué)質(zhì)控工作和學(xué)術(shù)交流，近幾年每年召開全國細(xì)胞學(xué)及婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會議，邀請了多位國內(nèi)外細(xì)胞學(xué)專家到會作關(guān)于細(xì)胞學(xué)質(zhì)控的專題報告，對于提高對細(xì)胞學(xué)質(zhì)控重要性的認(rèn)識，推動學(xué)術(shù)交流起到了積極的推動作用。許多省市也積極組織召開本省市的細(xì)胞學(xué)學(xué)術(shù)會議，促進(jìn)細(xì)胞學(xué)質(zhì)控工作和學(xué)術(shù)交流。五、更加重視新技術(shù)在宮頸細(xì)胞學(xué)中的應(yīng)用，全球發(fā)病率大約50萬/年，女性第二號殺手我國新發(fā)病例約13萬/年新發(fā)病例逐年增加，呈年輕化趨勢我國宮頸癌死亡率約2萬/年唯一病因明確的腫瘤——

持續(xù)高危型HPV感染從HPV感染到宮頸癌，一般需要10－20年早發(fā)現(xiàn)、早治療，可以預(yù)防和根治宮頸癌篩查

ASCUS的分流與管理CIN、CC治療后隨訪HPV

檢測的臨床應(yīng)用20HPV檢測方法PCR檢測法（實時熒光PCR

，Real-timePCR

）雜交捕獲檢測法(HC-II)采用分子雜交

+酶標(biāo)板技術(shù)+化學(xué)發(fā)光信號放大導(dǎo)流雜交方法：基因分型檢測試劑盒目標(biāo)分子以導(dǎo)流雜交的機制穿過薄膜的特質(zhì),與固定的探針同時發(fā)生反應(yīng)。p16:病毒腫瘤相關(guān)蛋白

E7

與抑癌基因

pRB

結(jié)合形成

E7-pRB復(fù)合體，引起p16

表達(dá)升高，免疫組化染色p16表達(dá)提示宮頸上皮的不典型增生.HR-HPVInSitu

HybridizationP16

ImmunostainCINtec

PLUS

細(xì)胞學(xué)試劑盒2323提示HPV轉(zhuǎn)化性感染CINtecPLUS

細(xì)胞學(xué)p16/Ki-67

混合抗體與雙染檢測試劑盒檢測p16和ki-67定位于同一細(xì)胞提示細(xì)胞周期失調(diào)，獨立于形態(tài)學(xué)p16和Ki-67的表達(dá)應(yīng)該是互相排斥的Singlep16Single

Ki-67Dualstained

cellsThinPrep?Integrated

Imager閱片控制器，類似于導(dǎo)航球X,

Y

人工移動平臺一體化的掃描分析系統(tǒng)，簡稱i2觸摸屏式的操作界面清晰而友好4x/10x

/40x

物鏡如同普通顯微鏡一樣方便使用自動化掃描閱片平臺普通醫(yī)院適用的TISAll

BDSurePath?orConventionalslidesarescreenedontheinstrumentDigitalimagesofcellsaretakenat20x

magnificationAlgorithmsassesssquamousandglandular

cellchangesAdequacyindicatorsareevaluatedHowdoestheFPGSSystem

work?FirstSlide

processingSurePath

Slide正常 炎癥癌前癌 病變癌前病變正常炎癥癌5cDNA含量

>5c細(xì)胞核DNA定量分析我國宮頸細(xì)胞學(xué)水平近20年得到了較快的發(fā)展和進(jìn)步，但仍所面臨許多問題，比較突出的表現(xiàn)在以下方面：1、缺乏專業(yè)的細(xì)胞學(xué)培訓(xùn)機構(gòu)；準(zhǔn)入。2、從業(yè)人員嚴(yán)重不足，分布不均。3、地區(qū)、醫(yī)院差別大。中國細(xì)胞病理學(xué)發(fā)展面臨的問題中國病理醫(yī)生細(xì)胞學(xué)從業(yè)人員職業(yè)資質(zhì)情況：以往相當(dāng)多的醫(yī)院，包括一些比較大的醫(yī)院，甚至三甲醫(yī)院主要由大、中專畢業(yè)的技術(shù)員或護(hù)士擔(dān)任。近年來有改進(jìn)，由細(xì)胞學(xué)歸病理科的單位主要由年輕的病理醫(yī)師擔(dān)任，歸其他科室的仍然有非病理醫(yī)師簽發(fā)細(xì)胞學(xué)報告。仍未執(zhí)行細(xì)胞學(xué)醫(yī)師的準(zhǔn)入、培訓(xùn)和考核制度。細(xì)胞學(xué)制片質(zhì)量差別仍然比較大，從取材，送檢到臨床醫(yī)師細(xì)胞學(xué)申請單的填寫；從制片到染色仍缺乏嚴(yán)格質(zhì)量控制；液基細(xì)胞學(xué)產(chǎn)品種類多，差別也比較大。細(xì)胞學(xué)診斷質(zhì)量的差別也比較大，缺乏室內(nèi)和室間的經(jīng)常性，周期性地對細(xì)胞診斷水平進(jìn)行抽查和反饋。細(xì)胞學(xué)醫(yī)師少，閱片數(shù)量大是影響診斷質(zhì)量的重要因素。表2

細(xì)胞病理學(xué)與組織病理學(xué)結(jié)果對比表ＴＢＳ閱活檢組織學(xué)診斷病理數(shù)量正常CIN1CIN2CIN3鱗癌腺癌合計ASC-US924122516086ASC-H012315021LSIL518200025HSIL02386019SCC0000909AGC未活檢腺癌0000011合計14451036461161內(nèi)容簡介宮頸細(xì)胞學(xué)發(fā)展的簡單回顧目前的主要狀況面臨的機遇與挑戰(zhàn)一、更加重視細(xì)胞學(xué)質(zhì)控我們要面對我國細(xì)胞學(xué)的現(xiàn)狀，學(xué)習(xí)和借鑒國際細(xì)胞學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，建立適合我國狀況的細(xì)胞學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),努力逐步與國際接軌。細(xì)胞病理診斷醫(yī)生必須具有臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)過病理醫(yī)師培訓(xùn)合格后，再在細(xì)胞病理學(xué)培訓(xùn)基地經(jīng)過細(xì)胞病理學(xué)專科培訓(xùn)6-12月，經(jīng)考試合格后才能獲得細(xì)胞病理醫(yī)師資格。細(xì)胞學(xué)篩查員必須是醫(yī)學(xué)大專以上學(xué)歷，經(jīng)過細(xì)胞病理學(xué)?？婆嘤?xùn)1年，經(jīng)考試合格后才能獲得細(xì)胞病理學(xué)篩查員的資格。細(xì)胞病理診斷篩查員負(fù)責(zé)細(xì)胞學(xué)涂片篩查，可疑陽性和陽性細(xì)胞學(xué)涂片必須由細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師復(fù)查。上述流程進(jìn)行全程質(zhì)量控制，任何環(huán)節(jié)都會影響到細(xì)胞病理診斷的質(zhì)量，甚至有時會造成嚴(yán)重的后果！細(xì)胞學(xué)制片質(zhì)量管理實驗室內(nèi)部質(zhì)量控制實驗室間比對

（外部質(zhì)量評價）對細(xì)胞學(xué)涂片是否清晰、背景、有無干燥、染色對比是否清楚、涂片是否有重疊等均應(yīng)檢查和記錄，并提出改進(jìn)的意見。細(xì)胞學(xué)診斷質(zhì)量的監(jiān)控經(jīng)常性，周期性地對細(xì)胞診斷水平進(jìn)行抽查和反饋，是有效提高診斷水平和保證科室細(xì)胞學(xué)診斷水準(zhǔn)，減少和防范漏診與誤診的重要手段。細(xì)胞學(xué)工作量的限制：細(xì)胞學(xué)篩查員和醫(yī)生每天閱片不超過100張。細(xì)胞學(xué)報告的質(zhì)控：每月對10%的陰性報告進(jìn)行復(fù)查；細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)及臨床隨訪進(jìn)行對照。細(xì)胞病理學(xué)診斷報告方式分級法診斷：婦科細(xì)胞學(xué)目前采用2001年修訂的Bethesda報告系統(tǒng)（The

Bethesdasystem

簡稱TBS）。資料管理文字資料裝訂成冊保存

15年。找到惡性細(xì)胞或可疑惡性細(xì)胞的涂片保存15年，陰性涂片保存至診斷報告書發(fā)出后1年。.統(tǒng)計記錄病例數(shù)統(tǒng)計至少每年一次統(tǒng)計TBS各診斷分類的計數(shù)及占總例數(shù)的比例評價實驗室及醫(yī)生個人的診斷準(zhǔn)確性細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)及輔助檢查關(guān)聯(lián)結(jié)果的分析、處理和記錄細(xì)胞學(xué)會診符合率ASC/SIL比值A(chǔ)SC:ASCUS+ASC-HSIL:

LSIL+HSIL+其它SIL+癌統(tǒng)計目的：監(jiān)控ASC診斷率，評價診斷不確定度– 患者中高危人群比例過高可能導(dǎo)致ASC%過高適合室間比較也可用于評價實驗室及醫(yī)生個人平均值：US

1.5:1參考值上限：3：1ASCUS的hrHPV陽性率統(tǒng)計所有ASCUS病例中進(jìn)行hrHPV檢測的比例統(tǒng)計所有ASCUS病例中hrHPV的陽性率統(tǒng)計目的：評價ASCUS患者發(fā)生宮頸癌及癌前病變的風(fēng)險；用于診斷質(zhì)控可以和ASC/SIL合用適合室間比較也可用于評價實驗室及醫(yī)生個人參考值：50.6%StolerMH.ASC,TBS,andthepowerofALTS.AmJClinPathol.

2007Apr;127(4):489-91.二、宮頸癌精細(xì)篩查分層管理ASCCP宮頸癌篩查指南變化的重要依據(jù)Title,Location,

Date482001

美國ASCCP指南推薦采用HPV

DNA檢測用于ASCUS婦女的分流管理2006

年ASCCP和2009ACOG指南推薦HPV

DNA檢測+液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查（30歲以上婦女）2012/2013年ASCCP發(fā)表指南將聯(lián)合篩查間隔延長至5年，并提出風(fēng)險量化管理的概念“同等風(fēng)險，相同處理”美HC2的臨床研究數(shù)據(jù)風(fēng)險量化管理-‘‘equal

management

of

equal

risks’’細(xì)胞學(xué)單獨篩查聯(lián)合篩查(HC2+SurePath)風(fēng)險標(biāo)尺BenchmarkSCC84100HC2+/

HSIL49HSIL47CIN3+HC2+/

AGC33risk,

%HC2-/

HSIL30HC2+/

ASC-H25ASC-H18AGC8.5HC2-/ASC-H3.5HC2-/AGC0.9 風(fēng)險>5.2，轉(zhuǎn)診HC2+/

ASC-US6.8 陰道鏡HC2+/

LSIL6.1LSIL5.25.2HC2+/

Pap-4.5ASC-US2.66-12月隨訪HC2-/

LSIL2HC2-/

ASC-US0.43 3年后隨訪Pap-0.260HC2-/

Pap-0.08

5年后隨訪2013ASCCPJournalofLowerGenitalTractDisease,Volume17,Number5,2013,S28-S35byHormuzdA.Katki,MarkSchiffman,P4h9ilipE.Castleet

al.Title,Location,

Date三、加強細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)的聯(lián)系是提高細(xì)胞學(xué)診斷質(zhì)量的重要基礎(chǔ)和保證.四、注重細(xì)胞學(xué)與臨床的聯(lián)系,促進(jìn)細(xì)胞學(xué)質(zhì)量的更進(jìn)一步提高.五、重視新技術(shù)在宮頸細(xì)胞學(xué)的應(yīng)用p16

ImmunohistochemistryTwopatternsofp16

immunostaining:CIN2pattern:diffuse,continuous

andfullthickness,bothnuclearandcytoplasmic

stainCIN1pattern:focal,patchandnon-fullthicknessstain,mainlycytoplasmic

stainCINtec

PLUS

細(xì)胞學(xué)試劑盒5454提示HPV轉(zhuǎn)化性感染CINtecPLUS

細(xì)胞學(xué)p16/Ki-67

混合抗體與雙染檢測試劑盒檢測p16和ki-67定位于同一細(xì)胞提示細(xì)胞周期失調(diào)，獨立于形態(tài)學(xué)p16和Ki-67的表達(dá)應(yīng)該是互相排斥的Singlep16Single

Ki-67Dualstained

cells宮頸癌篩查

–

細(xì)胞學(xué)初篩55細(xì)胞學(xué)正常返回常規(guī)篩查篩查結(jié)果ASC-USCINtecPLUSorCINtec

Histo和CINteccPobas

HLPV

US的臨床應(yīng)H&E

用分流結(jié)果最終診斷活檢或隨訪LSILCINtecPLUSH&ECINtec

Histo和分流結(jié)果最終診斷活檢或隨訪HSIL活檢H&ECINtec

Histo和最終診斷ASC-HHPVL1CapsidProtein:APromisingRiskAssessmentBiomarkerinCervical

CytologySignificanceofDetectionofHPVL1ProteinPresenceofHPVL1representstheepisomal/infectiousstageoftransient

HPVinfectionPresenceofHPVL1correlateswell

withregressionofabnormal

cytologyLossofHPVL1inHPV(+)patientsassociateswithHPVpersistenceandprogressiontoclinicallysignificant

CINlesionDNAHypermethylationofTFPI-2ABiomarkerforCervicalHighGradeDysplasiaGeneExpressionProfilesinHPV16HPV16-infectedCervical

SCCbeta1CFLARProteaseinhibitor

3Cadherin

13UPREGULATED: DOWNREGULATED:CDKN2A/p16 TFPI-2MCMP

2,4,&5 TGF

TGF??TOP2A?????Cyclin

B1E2Ftranscriptio