活血化瘀法治療急性胰腺炎的作用機(jī)制研究進(jìn)展

活血化瘀法治療急性胰腺炎的作用機(jī)制研究進(jìn)展

急性胰腺（ap）是由多種原因引起的胰腺酶激活后引起的胰腺組織本身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高為特點(diǎn),其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、起病急驟、病情兇險(xiǎn)、治療困難、死亡率高,一直是臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來活血化瘀法治療急性胰腺炎引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注,本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),將活血化瘀法在AP治療中的進(jìn)展綜述如下。1u3000通瀉通通,使通也通;急性胰腺炎在臨床上最常見的表現(xiàn)是腹痛,中醫(yī)認(rèn)為諸暴痛癥,必有瘀血阻滯經(jīng)絡(luò),不通則痛,無論因氣滯、濕阻、熱毒等何種病因所致,AP均有瘀血阻絡(luò)這一病理機(jī)制而見腹痛脹滿等。眾醫(yī)家對(duì)AP的治療也一直強(qiáng)調(diào)“通”,以活血化瘀、通腑泄熱為主,使瘀去熱清,活血化瘀也是通法,瘀散血行而痛消,達(dá)“通則不痛”之功。正如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础吩?“夫通者不痛,理也。但通之之法,各有不同。調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,通也;下逆者使之上行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也;虛者助之使通,寒者溫之使通,無非通之之法也。若必以下泄為通,則妄矣……”。近年一些臨床及實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)了活血化瘀法治療急性胰腺炎的正確性、可行性。劉朝國認(rèn)為AP的治療在應(yīng)用芒硝、番瀉葉等清熱解毒通腑之品的基礎(chǔ)上,必須重視一個(gè)“瘀”字,加用活血化瘀中藥如丹參、大黃等,達(dá)到治療根本的目的。羅曉萍等以加味復(fù)元活血湯治療急性胰腺炎52例,結(jié)果治愈46例,好轉(zhuǎn)4例,無效中轉(zhuǎn)手術(shù)2例,總有效率為96.1%。張艷等以復(fù)方丹參注射液治療AP49例,與對(duì)照組比較,并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(29.7%vs62.8%),死亡率明顯下降(1.2%vs3.8%)。苗圣訓(xùn)在用生長抑素等治療AP的基礎(chǔ)上加用中藥復(fù)元活血湯,觀察癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、藥物反應(yīng)、治愈率、死亡率。治療10d后進(jìn)行療效判定,結(jié)果治愈20例,顯效23例,有效9例,無效1例,總有效率98.1%,認(rèn)為中藥復(fù)元活血湯聯(lián)合生長抑素治療急性胰腺炎可標(biāo)本兼治,能有效改善胰腺微循環(huán),提高治愈率,減少并發(fā)癥及轉(zhuǎn)手術(shù)率,降低死亡率。鄒林燾等對(duì)1992-2012年間,公開發(fā)表于國內(nèi)、外醫(yī)學(xué)期刊及未發(fā)表的文獻(xiàn)資料如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文集或畢業(yè)論文等中關(guān)于活血化瘀類中藥佐治重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,顯示活血化瘀藥是佐治SAP的有效方法,可提高總有效率、減少并發(fā)癥、降低死亡率及手術(shù)中轉(zhuǎn)率;縮短血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間及平均住院天數(shù)。2活血化瘀法對(duì)ap的影響機(jī)制的研究2.1抗炎與通利非藥全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrom,SIRS)是重癥急性胰腺炎的常見并發(fā)癥,其發(fā)病機(jī)制與TNF-a、白介素(IL-1、IL-6、IL-8)、血小板活化因子、脂多糖、內(nèi)皮素、核因子、磷脂酶A2等細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)關(guān)系密切。炎癥反應(yīng)是引起AP患者多器官功能衰竭發(fā)生并導(dǎo)致死亡的關(guān)鍵因素,因此早期有效調(diào)控炎癥反應(yīng)綜合征,是改善急性胰腺炎患者特別是重癥患者預(yù)后的關(guān)鍵。而具有活血化瘀作用的中藥對(duì)抑制細(xì)胞炎癥因子,阻斷SIRS具有良好的作用。魏曉等通過實(shí)驗(yàn)得出:赤芍煎劑能抑制AP大鼠胰腺組織中NF-kB活性,在整體水平上抑制細(xì)胞因子基因表達(dá),阻止NF-kB從胞漿進(jìn)入細(xì)胞核,減少促炎細(xì)胞因子如TNF-a、IL-6等的大量釋放,使機(jī)體免受過量細(xì)胞因子的損傷。呂冠華等應(yīng)用活血化瘀為主的大黃及其復(fù)方對(duì)重癥急性胰腺炎大鼠促炎抗炎細(xì)胞因子調(diào)節(jié)作用進(jìn)行了觀察,結(jié)果表明大黃及其復(fù)方通過下調(diào)IL-1,TNF-a等促炎細(xì)胞因子的釋放,清除循環(huán)中已產(chǎn)生的炎性因子,打斷SAP的“瀑布樣”級(jí)聯(lián)反應(yīng),并一定程度提高抗炎細(xì)胞因子IL-10水平,重建促炎和抗炎細(xì)胞因子的平衡,進(jìn)而減輕組織損傷,防止SAP的進(jìn)一步發(fā)展。劉立濤等證實(shí)使用丹參川芎嗪后,胰腺微循環(huán)血流量及血流速度出現(xiàn)增加,胰腺微血管通透性明顯降低,血液流變學(xué)指標(biāo)明顯改善,說明丹參川芎嗪是改善胰腺微循環(huán)的有效途徑,在治療急性胰腺炎時(shí)十分必要。2.2治療急性胰腺疾病的臨床價(jià)值近年來研究表明,AP的發(fā)生與發(fā)展不一定或不完全取決于胰酶的自身消化,而與胰腺血流微循環(huán)障礙及炎性遞質(zhì)造成的多臟器損害有關(guān)。微循環(huán)障礙既是AP發(fā)病的始動(dòng)因素之一,又是引起胰腺出血、壞死等嚴(yán)重病變的促變子,在AP的發(fā)病過程中,胰腺微循環(huán)障礙作為一種持續(xù)的損傷機(jī)制貫穿AP整個(gè)發(fā)展過程,而活血化瘀類方藥可使瘀阻之絡(luò)脈通利而氣行血暢,達(dá)“通則不痛”之功,從而治療AP、緩解患者腹痛癥狀。孫靜等認(rèn)為AP微循環(huán)障礙的表現(xiàn)主要有胰腺微血管的痙攣收縮、胰腺組織的缺血和低灌注、白細(xì)胞的黏附、內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和通透性的增加以及全身血液流變學(xué)的改變。井貴平等也認(rèn)為活血化瘀藥治療急性胰腺炎的機(jī)理在于:改變血液流變學(xué),改善微循環(huán),改善血液動(dòng)力學(xué)等。易治中等臨床觀察發(fā)現(xiàn),急性胰腺炎患者血漿促凝物質(zhì)TF升高,而抗凝物質(zhì)TFPI比治療組明顯降低,特別是反應(yīng)抗凝力量和促凝力量的TFPI/TF比值明顯低于治療組,說明在胰腺炎的發(fā)生過程中,患者體內(nèi)呈高凝狀態(tài)。趙連根等通過實(shí)驗(yàn)得出靜脈注射活血化瘀藥液能明顯減少AP時(shí)發(fā)生的白細(xì)胞滾動(dòng)數(shù)、黏附數(shù),并使血流速和壁切率恢復(fù)正常。王友帆等的實(shí)驗(yàn)表明丹參注射液輔助治療SAP時(shí)可顯著降低患者的血黏度,由此改善患者包括胰腺等重要臟器的微循環(huán)障礙。方邦江等通過臨床研究證實(shí),自擬通下化瘀方能降低血漿縮血管物質(zhì)ET的水平,提示自擬通下化瘀方的作用機(jī)制可能與其減少ET的生成,穩(wěn)定毛細(xì)血管壁通透性,減少液體向組織間隙轉(zhuǎn)移,提高胰腺毛細(xì)血管血流量,緩解微血管痙攣及胰腺血缺氧,從而發(fā)揮其對(duì)胰腺的保護(hù)效應(yīng)有關(guān)。2.3保護(hù)腸屏障，減少細(xì)菌組的運(yùn)動(dòng)3治療慢性胰腺的臨床治療措施中醫(yī)藥治療急性胰腺炎雖然取得了很大的成就,相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道也不少,但目前對(duì)其治療機(jī)制的研究尚不足,且沒有形成統(tǒng)一的治療規(guī)范,相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床觀察也難以遵循多中心、大樣本、雙盲法的原則。同時(shí),囿于一直以來用大柴胡湯、清胰湯等瀉下方劑治療急性胰腺炎的認(rèn)識(shí),目前對(duì)攻下通腑的治法研究較多,而對(duì)活血化瘀的研究甚少,一些研究也止于單味活血化瘀藥或活血化瘀成方的機(jī)制研究,臨床研究更是不足,這一系列的問題都有待于進(jìn)一步解決,為臨床治療急性胰腺炎提供證據(jù)支持,以期早期攻克這一難題。1986年Beger等首次提出腸道細(xì)菌移位是引起胰腺組織壞死性感染的主要原因后,預(yù)防性的使用益生菌治療急性胰腺炎逐漸引起了臨床醫(yī)師的重視,而且也得到了初步肯定的意見。而一些臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明活血化瘀法有保護(hù)腸屏障,減少菌群移位的作用。李鋼等探討活血化瘀中藥對(duì)重癥急性胰腺炎大鼠小腸防御素-5(Dn-5)基因表達(dá)的影響,結(jié)果表明,中藥生大黃和丹參注射液在SAP的病理?xiàng)l件下,對(duì)腸黏膜天然免疫屏障的損傷具有保護(hù)作用,提示大黃、丹參在SAP發(fā)病過程中阻止和減少細(xì)菌移位的機(jī)理與中藥保護(hù)腸黏膜天然免疫屏障相關(guān)。易治中等等通過臨床研究顯示,使用活血藥和理氣藥可殺滅或抑制腸道內(nèi)的細(xì)菌,減少腸道內(nèi)菌群和內(nèi)毒素的易位,抑制炎性介質(zhì)引起的過度炎性反應(yīng),從而減輕內(nèi)毒素血癥,有利于胰腺炎的控制和減輕全身中毒癥狀,防止多器官功能衰竭的發(fā)生,通過促進(jìn)凝血功能紊亂的恢復(fù),減