子宮苗勒管腺肉瘤5例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

子宮苗勒管腺肉瘤5例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

子宮內(nèi)腫瘤（子宮內(nèi)腫瘤）是一種低度惡性混合腫瘤，在1973年首次報(bào)告。我院在臨床病理工作中曾遇見(jiàn)5例,現(xiàn)行臨床病理總結(jié)并結(jié)合文獻(xiàn)討論。1材料和方法1.1病例對(duì)照檢查收集我院自1992-2006年在臨床病理工作中確診為子宮苗勒管腺肉瘤5例,均經(jīng)資深臨床病理醫(yī)師閱片核對(duì)。所有標(biāo)本均用10%中性福爾馬林固定,常規(guī)石蠟包埋,4μm厚切片,HE染色和免疫組織化學(xué)染色,光鏡觀察。1.2免疫組織化學(xué)選用CK(AE1/AE3)、EMA、Vimentin、Desmin、ER、PgR免疫組織化學(xué)試劑盒,均由福州邁新生物技術(shù)公司提供,為即用型抗體。1.3免疫組化處理選用腫瘤性石蠟包埋組織,運(yùn)用SP法進(jìn)行免疫組織化學(xué)標(biāo)記,切片常規(guī)脫蠟,3%H2O2處理10min,置于微波爐進(jìn)行抗原修復(fù)后,依次加入50μl過(guò)氧化酶阻斷溶液,非免疫性動(dòng)物血清、一抗、二抗、三抗,分別在室溫下孵育10～60min,其間均用PBS液沖洗。再加入100μl新鮮配制的DAB溶液顯色5min,蘇木素復(fù)染,封片觀察。1.4陽(yáng)性染色分級(jí)背景干凈,以細(xì)胞核和(或)細(xì)胞漿呈不均勻棕黃色細(xì)顆粒狀、網(wǎng)織狀或棕褐色團(tuán)塊狀為陽(yáng)性染色。按著色強(qiáng)度及陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)所占百分比(0,<25%,25%～75%,>75%)進(jìn)行半定量分級(jí),分別為-,+,++,+++。CK(AE1/AE3)、EMA、Vimentin、Desmin陽(yáng)性定位于胞質(zhì),ER、PgR陽(yáng)性定位于胞核。2結(jié)果2.1主要臨床癥狀患者年齡25～65歲,平均(51.4±15.6)歲,其中1例未婚,4例絕經(jīng)3～14年,主要臨床癥狀是陰道異常流血,有的病人伴腹痛和痛經(jīng),婦科檢查子宮增大,其中3例宮頸口外見(jiàn)息肉樣組織突出物,包括1例息肉樣腫物突入陰道,還有2例術(shù)前確診(其中1例在外院診斷為子宮內(nèi)膜息肉,后我院復(fù)查確診),3例曾隨訪1～2.6年,健在,無(wú)復(fù)發(fā)表現(xiàn)。2.2病理特征2.2.1陰血工瘤,發(fā)病表面為陰血藥,但規(guī)格大,生長(zhǎng)迅速腫瘤位于子宮內(nèi),呈息肉樣或乳頭狀突入宮腔,4例位于宮內(nèi)膜,其中3例為多發(fā),1例為單發(fā),還有1例多發(fā)且分別位于宮體與宮頸內(nèi)膜,腫瘤直徑1.6～8cm,息肉樣物,有寬蒂,腫瘤表面光滑,呈灰白、淺黃色,有的息肉樣腫塊頂部有出血壞死,質(zhì)軟,切面呈海綿狀,灰白及灰黃色,部分見(jiàn)多個(gè)大小不等囊腔,內(nèi)含水樣液、膠樣物。2.2.2間質(zhì)細(xì)胞密度由良性腺上皮與肉瘤樣間質(zhì)混合構(gòu)成子宮腫瘤,腺腔大小不等,呈圓形、橢圓形、分葉狀、裂隙狀或不規(guī)則形,腺上皮呈Müllerian上皮,以增生期宮內(nèi)膜上皮多見(jiàn),其次是宮頸黏液型上皮,輸卵管樣上皮,有的腺體伴鱗化。間質(zhì)為低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤,部分伴平滑肌肉瘤、纖維肉瘤,間質(zhì)細(xì)胞呈圓形、卵圓形、梭形,有輕度至中度異形性,核分裂相3～6個(gè)/10HPF,本組有4例腺體被大量肉瘤樣細(xì)胞性間質(zhì)包繞,靠近上皮處密度高,形成袖套現(xiàn)象,遠(yuǎn)離腺體部分間質(zhì)細(xì)胞較稀疏,其中1例間質(zhì)呈乳頭狀突入腺腔結(jié)構(gòu),另1例間質(zhì)細(xì)胞密度于腺體周圍與遠(yuǎn)離處無(wú)明顯差別,部分間質(zhì)繼發(fā)玻璃樣變。本組腫瘤多局限內(nèi)膜層,僅1例浸潤(rùn)肌層內(nèi)1/3。本組腫瘤中尚未見(jiàn)異源性成分。2.2.3種內(nèi)質(zhì)成分的增充物5.2++5+2+2+5+5本組5例腺上皮CK(AE1/AE3)和EMA均+～++,間質(zhì)成分Vimentin均+～+++,其中2例伴散在Desmin陽(yáng)性,另3例Desmin為陰性,ER、PgR均為陰性。3低度惡性混合性腫瘤苗勒管腺肉瘤是由Clement和Scully于1974年首次報(bào)告的一種低度惡性混合性腫瘤,本組5例發(fā)生于子宮,經(jīng)臨床病理檢查確診。3.1間質(zhì)肉的組織學(xué)特征腫瘤由良性腺體和肉瘤性間質(zhì)混合而成,這是基本形態(tài),腺上皮為Müllerian上皮系列,可為宮內(nèi)膜上皮、宮頸黏液上皮、輸卵管樣上皮、似中腎管的鞋釘樣上皮,間質(zhì)為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤,或上述成分混合存在。組織學(xué)特征包括:間質(zhì)細(xì)胞集中在腺體成分的周圍,形成腺周袖套現(xiàn)象,此為腺肉瘤最典型的特征之一,間質(zhì)息肉狀突入腺腔結(jié)構(gòu),細(xì)胞有異形性,核分裂活躍。文獻(xiàn)報(bào)道子宮腺肉瘤中80%具有腺周袖套結(jié)構(gòu),60%具有間質(zhì)息肉樣突入腺腔結(jié)構(gòu)。本組5例中4例具有腺周袖套現(xiàn)象,1例為腺周彌漫間質(zhì)肉瘤形態(tài)。大多數(shù)間質(zhì)是同源性的,文獻(xiàn)報(bào)道約有1/4病例可見(jiàn)異源性成分,包括橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤及軟骨、脂肪組織、性索樣成分等。腫瘤大多位于內(nèi)膜層或僅累及淺肌層,深肌層浸潤(rùn)少于5%。復(fù)發(fā)發(fā)生于35%～46%有深肌層浸潤(rùn)的病人,腫瘤平均分裂相在有復(fù)發(fā)者為11/10HPF,無(wú)復(fù)發(fā)者為9/10HPF。深肌層浸潤(rùn)、有異源性成分及核分裂相多于10/10HPF,3個(gè)因素合并的預(yù)后不良。3.2診斷和診斷3.2.1子宮內(nèi)膜的果肉最易與子宮腺肉瘤互相誤診,前者間質(zhì)常與周圍內(nèi)膜相似,伴有纖維化及厚壁血管,而后者間質(zhì)是肉瘤樣改變。3.2.2蓮子苗勒管腺瘤間質(zhì)腺體與纖維成分均為良性,腫瘤內(nèi)的上皮成分大多為良性增生期子宮內(nèi)膜型腺體,偶爾部分區(qū)可出現(xiàn)頸管的黏液型腺體或輸卵管型上皮,腺體分布均勻。腫瘤內(nèi)間質(zhì)成分為梭形纖維母細(xì)胞,分化成熟,核分裂相少見(jiàn),可有膠原形成。子宮苗勒管腺肉瘤與前者鑒別要點(diǎn)是:子宮腺肉瘤間質(zhì)為低度惡性肉瘤,核分裂相﹥2個(gè)/10HPF;間質(zhì)富于細(xì)胞性生長(zhǎng),常圍繞腺體呈袖套狀分布;間質(zhì)細(xì)胞有輕度至中度異形性。3.2.3apa的結(jié)構(gòu)多發(fā)生于年輕婦女,子宮下段呈息肉樣腫瘤,偶可突出于宮頸口,在編織狀排列平滑肌纖維的背景上,散在疏密不等不典型子宮內(nèi)膜腺體,其間常伴有鱗狀分化的桑椹小球,APA的間質(zhì)為良性富于細(xì)胞性平滑肌,核分裂相﹤2個(gè)/10HPF。腺肉瘤則為苗勒管型良性腺上皮,間質(zhì)細(xì)胞致密呈程度不等異型,核分裂相﹥2個(gè)/HPF,屬高分化子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤成分,?？砂楫愒捶只?如軟骨、橫紋肌等。3.2.4cd10在精子內(nèi)皮間質(zhì)腫瘤中的表達(dá)腫瘤細(xì)胞形態(tài)類似子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞,比較均勻一致,腫瘤間質(zhì)內(nèi)有似正常子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈的小血管,腫瘤性間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)常使平滑肌纖維互相分離,而腺肉瘤與周圍肌層邊界清楚。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤有侵犯血管和淋巴管傾向,無(wú)腺周袖套現(xiàn)象。文獻(xiàn)報(bào)道CD10在子宮內(nèi)膜間質(zhì)及間質(zhì)腫瘤中100%表達(dá),是診斷子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤較特異抗體。除用CD10確定細(xì)胞特異性外,結(jié)合SMA、Desmin標(biāo)記可增加其特異性。3.2.5正常存在于蓮子的同源性瘤是一種上皮和間質(zhì)成分均為惡性的混合性腫瘤,癌和肉瘤2種成分關(guān)系密切,有時(shí)可見(jiàn)癌與肉瘤移行處。通常將癌和肉瘤2種成分均來(lái)自正常存在于子宮的同源性組織的惡性中胚葉混合瘤稱為癌肉瘤,而將含有正常子宮不具備的異源性肉瘤成分(如橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤等)的惡性中胚葉混合瘤稱為惡性苗勒管混合瘤。而子宮腺肉瘤則由良性或不典型腺上皮和低度惡性肉瘤性間質(zhì)混合而成。惡性中胚葉混合瘤無(wú)腺周袖套改變和間質(zhì)乳頭狀突入腺腔結(jié)構(gòu),腫瘤的基本結(jié)構(gòu)為低分化肉瘤。3.3宮體活檢型病例的復(fù)發(fā)率該瘤患者多為中老年婦女,也可見(jiàn)青年與兒童。腫瘤發(fā)生在宮體內(nèi)膜占87%,宮頸內(nèi)膜占9%,肌層占4%。本組4例發(fā)生在宮內(nèi)膜,