長期留置導(dǎo)尿管患者更換時間的mea分析

長期留置導(dǎo)尿管患者更換時間的mea分析

保留尿是臨床上最常見的護理技術(shù)，屬于具有創(chuàng)造性操作的項目，容易導(dǎo)致尿膜損傷，顯著增加了醫(yī)院尿尿感染的可能性。導(dǎo)尿管作為臨床護理工作中運用較廣泛的醫(yī)療用具,25%~35%住院患者普遍使用導(dǎo)尿管。研究報道,因?qū)蚧蛄糁脤?dǎo)尿管引發(fā)的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染在中國醫(yī)院感染中的比例為20.8%~31.7%,僅次于呼吸道感染。國外研究顯示,由長期留置導(dǎo)尿管引起的醫(yī)院泌尿系感染率占醫(yī)院感染的第1位。為避免長期留置導(dǎo)尿管引起尿路感染等并發(fā)癥,臨床上須定時更換導(dǎo)尿管,以期達(dá)到預(yù)防感染的目的。目前,關(guān)于長期留置導(dǎo)尿管患者硅膠導(dǎo)尿管的更換頻率在教科書及眾多文獻(xiàn)中的報道各不相同,臨床各醫(yī)院之間甚至病區(qū)之間亦不統(tǒng)一。《基礎(chǔ)護理學(xué)》規(guī)定長期留置橡膠導(dǎo)尿管的患者可每周更換1次導(dǎo)尿管,硅膠導(dǎo)尿管組織相容性好,可酌情延長更換周期?？v觀國內(nèi)文獻(xiàn),學(xué)者們對留置導(dǎo)尿管患者硅膠導(dǎo)尿管的更換時間眾說紛紜,觀點不一。本研究采用Meta分析方法對近年來國內(nèi)公開發(fā)表的長期留置導(dǎo)尿管患者硅膠導(dǎo)尿管更換時間的有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析,以尋求硅膠導(dǎo)尿管更換時間的最佳證據(jù),現(xiàn)報道如下。1對象和方法1.1國內(nèi)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫現(xiàn)狀以“硅膠導(dǎo)尿管”、“更換時間、“留置時間”、更換頻率”和“泌尿系感染率”為檢索詞,首先進(jìn)行計算機檢索,數(shù)據(jù)庫來源為中國知網(wǎng)(CNKI)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫(包括中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫;中國優(yōu)秀碩士論文全文數(shù)據(jù)庫;中國博士論文全文數(shù)據(jù)庫;國際會議論文全文數(shù)據(jù)庫;中國年鑒網(wǎng)絡(luò)出版總庫)、數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(萬方)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等,發(fā)表年限為2000年1月~2014年1月。通過閱讀標(biāo)題和摘要對資料進(jìn)行初篩,且對符合要求的文獻(xiàn)查找全文。1.2nim風(fēng)速模型國內(nèi)公開發(fā)表的有關(guān)留置導(dǎo)尿管患者硅膠導(dǎo)尿管更換時間的臨床對照試驗(randomcontroltrial);原始文獻(xiàn)類型為設(shè)計良好且完整的隨機對照試驗;研究對象為留置導(dǎo)尿管患者,觀察指標(biāo)為留置導(dǎo)尿管患者硅膠導(dǎo)尿管不同更換時間(2周更換、3周更換及4周更換1次)的泌尿系感染率。1.3排除標(biāo)準(zhǔn)因泌尿系統(tǒng)感染性疾病而留置導(dǎo)尿者;第1次尿培養(yǎng)陽性者;體溫>38℃者。1.4文獻(xiàn)納入與排除參照文獻(xiàn)篩選要求對收集到的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價,由兩名評價員以互盲形式對文獻(xiàn)進(jìn)行納入和排除,若有爭議則協(xié)商解決分歧。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量評分表進(jìn)行評價,1~2分為低質(zhì)量研究,3~5分為高質(zhì)量研究。1.5各q值的異質(zhì)性I2統(tǒng)計量反映異質(zhì)性部分在效應(yīng)量總的變異中所占的比重,可用于評價納入試驗的異質(zhì)性,由公式計算得出:I2=100%×(Q-df)/Q,其中Q為Q統(tǒng)計量,df是自由度。當(dāng)I2=0(如果I2為負(fù)值,我們設(shè)它為0)時,表明沒有觀察到異質(zhì)性,I2統(tǒng)計量越大異質(zhì)性越大;若I2在0~40%表示異質(zhì)性可能不重要,30%~60%表示中度異質(zhì)性,50%~90%表示有顯著異質(zhì)性,75%~100%表示有很大異質(zhì)性。只要I2不超過50%,則說明異質(zhì)性可以接受。若異質(zhì)性不明顯,研究結(jié)果之間的合并分析使用固定效應(yīng)模型;若存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,則采用隨機效應(yīng)模型。1.6干預(yù)有效性分析對收集的資料采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan5.2軟件包進(jìn)行Meta分析。本次Meta分析所納入研究數(shù)據(jù)均為計數(shù)資料,干預(yù)有效性的效應(yīng)量采用相對危險度(relativerisk,RR),區(qū)間估計采用95%可信區(qū)間。以P<0.05或P<0.01表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)通過初步數(shù)據(jù)庫檢索,鑒定和檢索供篩選的可能相關(guān)文獻(xiàn)為165篇,對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評定,根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn),剔除重復(fù)報告、信息少或數(shù)據(jù)不完整而無法利用的文獻(xiàn),共有11篇符合條件的隨機對照試驗進(jìn)入研究。其中Jadad評分1~2分者7篇[9,10,11,12,13,14,15],3~5分者5篇。2.2固定效應(yīng)模型的建立納入研究中有10篇[9,10,11,12,13,15,16,17,18,19]文獻(xiàn)比較了每2周更換1次與每4周更換1次硅膠導(dǎo)尿管的泌尿系感染情況。各研究間綜合分析(P=0.12,I2=36%),即各研究組異質(zhì)性不大,故采用固定效應(yīng)模型。合并樣本數(shù)為982例,其中每2周更換1次合并樣本數(shù)551例,每4周更換1次合并樣本數(shù)為431例。合并RR值為0.51,95%CI為(0.40,0.66),P<0.001,每2周更換1次與每4周更換1次硅膠導(dǎo)尿管者泌尿系感染的Meta分析圖見圖1。由圖1可見,每2周更換1次硅膠導(dǎo)尿管者發(fā)生泌尿系感染的風(fēng)險是每4周更換1次者的0.51倍,即每2周更換1次硅膠導(dǎo)尿管更易發(fā)生泌尿系感染。2.3固定效應(yīng)模型納入研究中有4篇文獻(xiàn)報道了每3周更換1次硅膠導(dǎo)尿管與每4周更換1次硅膠導(dǎo)尿管的泌尿系感染情況。各研究間(P=0.29,I2=19%),即各研究組異質(zhì)性不大,故采用固定效應(yīng)模型。合并樣本數(shù)為192例,其中每3周更換1次合并樣本數(shù)為103例,每4周更換1次合并樣本數(shù)為89例。合并RR值為0.79,95%CI為(0.58,1.08),P=0.14,每3周更換1次與每4周更換1次硅膠導(dǎo)尿管者泌尿系感染的Meta分析圖見圖2。由圖2可見,每3周更換1次硅膠導(dǎo)尿管者與每4周更換1次者發(fā)生泌尿系感染的風(fēng)險差異比較,無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3討論3.1統(tǒng)計結(jié)果的計算是檢驗Meta分析作為一種文獻(xiàn)研究分析方法,是一種對多個同類研究結(jié)果進(jìn)行和合并匯總的分析方法,能從統(tǒng)計學(xué)角度達(dá)到增大樣本量、提高統(tǒng)計效率的作用,從而得出更為科學(xué)、合理和可信的結(jié)論。其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用為醫(yī)學(xué)實踐和科研提供了新的理論和方法,成為循證醫(yī)學(xué)科學(xué)獲取、評價和應(yīng)用最佳證據(jù)的重要手段。值得注意的是,Meta分析本質(zhì)上是一種觀察性研究而非實驗性研究,在分析的各個步驟中,不可避免會存在各種偏倚。因此,在科研過程中,我們要正確認(rèn)識和合理應(yīng)用Meta分析方法。3.2硅膠導(dǎo)尿管更換次數(shù)正常生理狀態(tài)下,尿道是一個無菌環(huán)境,完整的黏膜是防止細(xì)菌侵入泌尿系統(tǒng)的有力屏障,插管導(dǎo)尿為侵入性操作,常致尿道黏膜損傷,從而破壞其屏障作用,為細(xì)菌入侵及繁殖提供了便利條件,最終使導(dǎo)尿管上行感染的幾率大大增加。在硅膠、乳膠尿管未出現(xiàn)之前,臨床上多采用橡膠導(dǎo)尿管,因其管壁厚、管腔小、有異味、彈性差、不易固定等,因此規(guī)定每周更換尿管1次。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展,硅膠、乳膠尿管的出現(xiàn)克服了以上缺點,Turner等認(rèn)為,硅膠導(dǎo)管生物相容性好、致敏性低,可以減少對尿道黏膜的刺激,且使用全硅膠導(dǎo)尿管不容易形成生物膜,可減少導(dǎo)尿管相關(guān)感染。美國疾病控制中心推薦的原則是:應(yīng)盡量減少導(dǎo)尿管的更換次數(shù),以避免尿路感染,導(dǎo)尿管只在發(fā)生堵塞時才更換,頻繁更換導(dǎo)尿管不僅給病人帶來痛苦,浪費衛(wèi)生資源,而且還增加了護士的工作量。本次Meta分析結(jié)果提示,每2周更換1次硅膠導(dǎo)尿管者發(fā)生泌尿系感染的風(fēng)險是每4周更換1次硅膠導(dǎo)尿管者的0.51倍,分析原因可能在插管過程中嚴(yán)重?fù)p傷了尿道黏膜,從而減弱中性白細(xì)胞的抗菌功能,增加患者泌尿系感染率。每3周更換1次硅膠導(dǎo)尿管者與每4周更換1次者其泌尿系感染風(fēng)險比較,P>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示延長1周更換不會增加感染的機會。研究報道,硅膠導(dǎo)尿管在使用3~4周后會發(fā)生硬化現(xiàn)象,因此硅膠導(dǎo)尿管每4周更換1次為宜。因此,綜合Meta分析結(jié)果認(rèn)為,每4周更換1次硅膠導(dǎo)尿管為宜,既減少醫(yī)療資源的浪費及護理工作量,又可降低因頻繁操作或間隔時間較長而增加泌尿系感染的風(fēng)險。3.3隨機方法、盲法和未嚴(yán)格使用的偏倚問題關(guān)于國內(nèi)留置導(dǎo)尿患者硅膠導(dǎo)尿管更換時間間隔的Meta分析的研究還存在著諸多不足。首先檢索到的國內(nèi)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)數(shù)量不多,且未獲得陰性結(jié)果的論文,提示可能存在發(fā)表偏倚。其次納入的文獻(xiàn)Jadad評分較低,雖均提及隨機對照,但未詳細(xì)描述隨機方法,也未提及盲法的實施情況和失訪、退出等原因及應(yīng)對策略。如果在試驗中未嚴(yán)格采用隨機和盲法,則難以避免選擇性偏倚和測量性偏倚,從而影響實驗結(jié)果。值得注意的是,檢索到的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中僅檢索到2篇按照隨機原則設(shè)計的每5周更換1次硅膠導(dǎo)尿管的文獻(xiàn),因數(shù)量太少異質(zhì)性過于明顯無法解決而放棄做每4周與每5周更換1次硅膠導(dǎo)尿管的Meta分析。本次Meta分析未涉入國外硅膠導(dǎo)尿管的相關(guān)文獻(xiàn),原因主要為國內(nèi)外硅膠導(dǎo)尿管的材質(zhì)、性能可能存在較大差異,極少數(shù)的試驗比較了不同材質(zhì)導(dǎo)尿管更換時間的研究,但這一結(jié)果與國外關(guān)于硅膠導(dǎo)尿管留置時間的相關(guān)研究基本吻合。固然,為確保結(jié)果的科學(xué)性,我們還需要高質(zhì)量、大樣本、多中心合作的臨床隨機試驗予以驗證,才能保證結(jié)論的可靠性和客觀性。4尿管的更換次數(shù)綜上所述,對